綜合醫(yī)院抑郁jing

1、抑郁影響每個(gè)人,2003年世界精神衛(wèi)生日（10月10日）的主題是：精神健康從了解開始——抑郁影響每個(gè)人美國(guó)最近完成的全美流行病學(xué)調(diào)查：人群抑郁癥的終生患病率為16.2%，年患病率為6.6%（JAMA 2003，289：3095）抑郁障礙造成的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)已居各類精神障礙的首位抑郁障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣抑郁障礙是可防可治的疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抑 郁,消極意念,情緒低落,自罪感/能力減退感,睡眠改變,注意力

2、不集中,體重變化,乏力,坐立不定或行動(dòng)遲緩,興趣缺失,,DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.,抑郁主要癥狀,冰山現(xiàn)象 ?,,,初級(jí)保健醫(yī)生診治的抑郁病人,精神科醫(yī)生診治的抑郁病人,(Watts, 1996),,,Spectrum of Mental State Normal vs. Abnormal,,,Normal,Abnormal,Subclinical,Borderline,Mild ab

3、normal,,,,,,,,病人:患精神疾病的強(qiáng)烈病恥感（不愿就醫(yī)）公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)（影響就醫(yī)途徑等）病人的類型（性別、年齡、文化、個(gè)性等影響其情緒表達(dá)）疾病表現(xiàn)（隱匿性抑郁癥） (Ormel et al. 1990),隱匿性抑郁癥,綜合性醫(yī)院里有心理障礙的病人占總數(shù)24%，而抑郁癥占10%，醫(yī)生對(duì)其識(shí)別率僅為51.2%，中國(guó)資料（上海）只有15.9%，而這種抑郁癥常常就是“隱匿性抑郁癥”概念 這是一種不

4、典型的抑郁癥，它以軀體癥狀和植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀為主要臨床表現(xiàn)，從而掩蓋了抑郁癥狀，由于軀體和功能癥狀突出，抑郁癥狀不明顯，所以早期病人常尋求非精神科醫(yī)生，成了綜合醫(yī)院里常見(jiàn)而難以識(shí)別的抑郁癥,歷史回顧1924,Stekel：指出有些軀體癥狀可能嚴(yán)重到掩蓋了抑郁癥狀的地步1972.瑞士國(guó)際會(huì)議，命名“隱匿性抑郁癥” (Masked.Depression)2001.CCMD-3歸類為“抑郁伴有軀體癥狀”.【說(shuō)明】中指出，在

5、抑郁發(fā)作中，有顯著的軀體癥狀與自主神經(jīng)癥狀，而無(wú)相應(yīng)的軀體疾病，可以解釋，有時(shí)甚至掩蓋了抑郁癥狀。有人稱之為“隱匿性抑郁癥”。,隱匿性抑郁癥現(xiàn)況,首診綜合醫(yī)院，非精神科醫(yī)生接診較多非精神科醫(yī)生對(duì)這種不典型的抑郁癥認(rèn)識(shí)不足誤診病種：軀體疾病，神經(jīng)衰弱等后果：耗費(fèi)了大量的衛(wèi)生資源，增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦近年來(lái)非精神科醫(yī)生與精神科醫(yī)生合作，共同診治，提高診治水平，目前已有共識(shí),隱匿性抑郁癥的臨床特點(diǎn),好發(fā)年齡：30歲后（40-80

6、%）性別：女：男=2：1病前因素：不良心理社會(huì)因素（40-80%） 軀體疾?。?0-30%） 不明原因（10-20%）起病形式：多為隱襲發(fā)病病程規(guī)律：反復(fù)發(fā)作，癥狀相似，間歇期正常,主要臨床相：以軀體癥狀為突出主訴，但查無(wú)實(shí)據(jù)，病人對(duì)癥狀表達(dá)模糊不清常見(jiàn)的軀體癥狀：慢性疼痛、頑固失眠、性欲低下等伴發(fā)癥狀：主要為植物神經(jīng)功能

7、紊亂表現(xiàn)常為坐立不安，煩躁、出汗、發(fā)熱、心跳、胸悶、呼吸困難、便泌、尿頻、頭暈等,,仔細(xì)精神檢查，可發(fā)現(xiàn)病人有輕至中度抑郁，但常被病人否認(rèn)或作繼發(fā)于軀體疾病的解釋。詳細(xì)的體檢及相關(guān)的輔助檢查，未見(jiàn)現(xiàn)有可以解釋這些癥狀的軀體疾病。對(duì)癥處理無(wú)效，抗抑郁治療常得到癥狀緩解。,綜合醫(yī)院的抑郁障礙,37.1%的抑郁障礙病人首診于綜合醫(yī)院的內(nèi)科或其它科。最多的軀體不適訴說(shuō)依次為：胸悶(58.1%)、心慌(54.8%)、肢體乏力(45.4%)、

8、頭昏(38.7%)、尿頻(38.7%)、頭痛(35.5%)、胸痛(32.3%)。,易引起抑郁障礙的常見(jiàn)軀體疾病,吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001,神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁障礙問(wèn)題,腦血管意外(CVA)15%-60% 右半球、額葉癲癇15%-40% 額葉、自殺危險(xiǎn)是普通熱群的4-5倍腦腫瘤52%-78% 尤以額葉顳葉部位多見(jiàn)腦外傷18%-66%帕金森病20%-60%多發(fā)性

9、硬化6%-63% 自殺危險(xiǎn)是普通人群的14倍,吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001,抑郁與軀體癥狀之間的關(guān)系,抑郁誘發(fā)或促進(jìn)軀體疾病，如偏頭痛抑郁加重軀體疾病，如急診病人疼痛加重軀體疾病導(dǎo)致抑郁，如癌癥后出現(xiàn)抑郁軀體形式障礙，臨床表現(xiàn)軀體化癥狀，但無(wú)器質(zhì)性病變以抑郁癥狀表現(xiàn)的軀體疾病，少見(jiàn)；以抑郁癥狀伴發(fā)的軀體疾病，常見(jiàn),抑郁病人伴發(fā)軀體癥狀的出現(xiàn)頻率,軀體癥狀

10、 出現(xiàn)頻率睡眠障礙 98%疲乏83%喉頭及胸部縮窄感75%便秘67%體重減輕63%頭痛42%頸/背部疼痛42%胃腸癥狀36%心血管癥狀25%,,,吳文源，季建林，綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生，2001,,,抑郁癥與焦慮癥的共存,1. Management of anxiety disorders

11、: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,抑郁癥,過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系

12、統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮癥,抑郁心境無(wú)價(jià)值感/罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,一、觀察二、提問(wèn),觀察：抑郁病人“愁眉苦臉，甚至哭泣”提問(wèn)：您最近有什么不高興的事？您是否感到很痛苦？什么事都不能使您感到高興，甚至感到生不如死？,觀察：焦慮病人 “著急得像熱鍋上的螞蟻”提問(wèn)：您最近有什么非常著急的事？使您感到坐臥不安,容易發(fā)脾

13、氣？,漢密頓抑郁評(píng)定量表（HAMD）由 Hamilton 于 1960 年編制的他評(píng)量表，版本有 17 項(xiàng)、21 項(xiàng)和 24 項(xiàng)三種。大部分項(xiàng)目采用 0-4 分 5 級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目評(píng)定則為 0-2 分 3 級(jí)。HAMD 總分能較好地反映病情的嚴(yán)重程度，即病情越輕，總分越低：病情越重，總分越高，標(biāo)準(zhǔn)明確?？捎糜谝钟舭Y、躁郁癥、焦慮癥等多種疾病的抑郁癥狀的評(píng)定。,臨床治愈的臨床藥理學(xué)常用標(biāo)準(zhǔn) 抑郁癥狀（包括“軀體癥狀”）

14、減少到最低限度或者無(wú)癥狀（要求達(dá)到不再滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)）或者HAM-D17≤7臨床治愈的精神科專業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 癥狀消失，自知力恢復(fù)，社會(huì)功能恢復(fù)到病前水平，至少8周,抑郁癥的治療目標(biāo),明確診斷，早診斷，早治療確定是否需要住院或轉(zhuǎn)院治療：確定是否需要繼續(xù)工作：建立良好的醫(yī)患關(guān)系：選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，且藥量要足，療程要充分隨時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果，調(diào)整治療方案注意預(yù)防自殺的發(fā)生,抑郁治療的原則,,,,,,,,,,,治療地點(diǎn)：中心醫(yī)院、

15、基層醫(yī)院、家庭治療分期：急性期、鞏固期、維持期,進(jìn)步,顯進(jìn),惡化,痊愈,復(fù)發(fā),維持,鞏固,急性,治療相：前驅(qū)期,癥狀,基本痊愈,,,,,,,,期歇間,,,,,,惡化,綜合醫(yī)院的抑郁癥病人，何時(shí)需要會(huì)診或轉(zhuǎn)診有自殺企圖或病史有過(guò)自殺行為者，或家族中有自殺史按抗抑郁治療4-8周，癥狀未獲改善者。多次反復(fù)發(fā)作性抑郁伴有精神病性癥狀的抑郁伴著燥狂/輕燥狂的抑郁癥—雙相障礙難治性抑郁癥,臨床醫(yī)生該如何選擇抗抑郁藥？,“STEPs”

16、＋E S： Safety， 安全性 T： Tolerance，耐受性 E： Efficacy， 療效 P： Price， 價(jià)格 S： Simplicity， 簡(jiǎn)便 E: Experience,經(jīng)驗(yàn),藥物治療注意事項(xiàng),必須足療程足劑量治療，治療過(guò)程中不宜頻繁換藥藥物的選擇必須兼顧病人的其他疾病選擇藥物時(shí)應(yīng)考慮病人的個(gè)體差異,對(duì)治療效

17、果不明顯病人的處理調(diào)整治療方法(劑量、合并用藥、換藥等)有選擇地將病人推薦到精神科專家處進(jìn)一步診斷與治療,抗抑郁藥的發(fā)展趨勢(shì),共病的概念一段時(shí)間內(nèi)同一病人患有兩種或兩種以上的疾病，但在臨床研究中許多學(xué)者把癥狀的重疊或綜合征的重疊也當(dāng)作共病。,抑郁癥與焦慮譜系的共病情況*,*2001年，德國(guó)，全民普查 **1999年，美國(guó)，Harvard/Broun焦慮研究計(jì)劃,50%-60%的成人重性抑郁癥患者一生中一種或多種焦

18、慮障礙，其中47.2%的重性抑郁患者終生滿足焦慮障礙的診斷,*.孫海霞，楊蘊(yùn)萍，抑郁癥和焦慮障礙共病的研究現(xiàn)狀，國(guó)外醫(yī)學(xué)，精神病學(xué)分冊(cè)，2003;3期,對(duì)抑郁與焦慮共病的認(rèn)識(shí)1.若抑郁和焦慮綜合征均存在，根據(jù)疾病診斷 的等級(jí)嚴(yán)重性原則，應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁的相關(guān) 診斷，例如激越性抑郁。2.若嚴(yán)重的焦慮伴以程度較輕的抑郁，則應(yīng)診 斷應(yīng)激相關(guān)障礙、癔癥、神經(jīng)癥或生理因素 所致精神障礙等，及其相應(yīng)的亞型，而不應(yīng) 診斷抑郁

19、與焦慮共病。,對(duì)抑郁與焦慮共病的認(rèn)識(shí)3.對(duì)于混合性焦慮-抑郁障礙，ICD-10指出：盡管 應(yīng)盡力確定究竟什么是占優(yōu)勢(shì)的綜合征，但有時(shí) 依然對(duì)某些混合性的抑郁和焦慮很難作出決定， 故ICD-10為這些混合性情況提供了一個(gè)類別,即混 合性焦慮和抑郁障礙［F41.2］。但I(xiàn)CD-10進(jìn)一步 指出：如果同時(shí)存在焦慮和抑郁癥狀，只是兩組 癥狀均不足以符合焦慮癥或抑郁癥的相應(yīng)診斷時(shí), 才采用這一混合性類別

20、。,對(duì)抑郁與焦慮共病的認(rèn)識(shí)4.假如像ICD-10指出：盡管應(yīng)盡力確定究竟什么是占優(yōu)勢(shì)的綜合征，但有時(shí)依然對(duì)某些混合性的抑郁和焦慮很難作出決定，如果同時(shí)存在焦慮和抑郁癥狀，足以符合焦慮癥某一亞型和抑郁癥的診斷，例如強(qiáng)迫癥與抑郁癥共病，驚恐發(fā)作與抑郁癥共病等，可以考慮抑郁與焦慮共病。 以上意見(jiàn)只是個(gè)人的見(jiàn)解，僅供參考。,抑郁癥和焦慮障礙共病臨床特征,共病組較單純患病組年齡大，起病晚以急性起病為主臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，診斷困難臨床

21、癥狀更為嚴(yán)重軀體化癥狀群以焦慮組表現(xiàn)為主而患者往往存在對(duì)抗焦慮藥物的耐受和依賴治療效果差預(yù)后結(jié)局差,抑郁癥和焦慮障礙共病的危害性,癥狀更嚴(yán)重病程更遷延功能損害更嚴(yán)重合并物質(zhì)濫用，并發(fā)軀體疾病(如多種心身疾病、高血壓、冠心病、糖尿病等)的危險(xiǎn)性更高自殺率更高藥物治療效果不盡理想,,生活質(zhì)量分?jǐn)?shù),,,,,,,,,,,,,,,,,,P=0.01 *,,,,P=0.71,,,,P=0.45,,,82.9,75.0,31.9,29

22、.8,61.8,58.3,,,,,,,,,,,P=0.04 *,,,,P=0.00 *,,,,P=0.13,,,,P=0.00 *,35.6,30.0,54.4,41.8,27.8,19.3,45.1,32.6,,,,,,,27.9,25.2,*生理功能(75.0 VS 82.9, P=0.01)*活力 (30.0 VS. 35.6, P=0.04)*社會(huì)功能(41.8 VS 54.4, P=0.00) *精神健康

23、 (32.6 VS. 45.1 P=0.00),生理功能,生理職能,身體疼痛,活力,社會(huì)功能,情感職能,精神健康,總體健康,27.8,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,抑郁癥門診病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量研究(上海樣本),P=0.40,明顯拓展的心身醫(yī)學(xué)概念2005APA年會(huì)，可以深切感到心身醫(yī)學(xué)的精神病學(xué)家和相關(guān)學(xué)科的專家形成符合醫(yī)學(xué)的生物、心理、社會(huì)模式的研究團(tuán)隊(duì)，展現(xiàn)了精神病學(xué)的研究從群體、臨床、

24、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的多層次深入研究方法及其豐碩成果。研究工作既重視人的生物屬性，也重視人的心理和社會(huì)屬性，著眼于人是“一個(gè)生物、心理、社會(huì)屬性有機(jī)整合的完整個(gè)人”,精神病學(xué)研究不但包括分子、細(xì)胞、遺傳、生化、生理、神經(jīng)科學(xué)、行為科學(xué)、臨床研究、流行病學(xué)研究等，而且廣泛地與其他臨床學(xué)科，如心臟病、腫瘤、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科、外科（器官移植等）、兒科等各種臨床學(xué)科密切合作，開展更廣泛、更深入的研究。,Kandel教授認(rèn)為：上世紀(jì)屬于基因生物學(xué)，下世紀(jì)屬