新綜合醫(yī)院快速診斷抑郁焦慮方法

1、綜合醫(yī)院快速診斷抑郁，焦慮的方法北大一院 俞敏萱,1 所有精神障礙的人都表現(xiàn)有人際關(guān)系障礙，人際關(guān)系困難和煩惱越多，越嚴(yán)重精神障礙也就越嚴(yán)重。,2 心理治療的實(shí)踐已經(jīng)反復(fù)證實(shí)，治療者與病人之間的親密關(guān)系可以對病人起巨大的幫助和促進(jìn)作用。醫(yī)患之間的溝通不僅為診斷所必需也是治療不可缺少的一個方面。 溝通能力也是醫(yī)生的一項(xiàng)根本能力。,3 抑郁與其他精神障礙共患是一種規(guī)律，而非例外。 軀體疾病患者極常有抑郁和焦

2、慮，需加大診斷的力度,簡明篩查方法：,在綜合醫(yī)院要問所有的患者總應(yīng)詢問以下問題1）上周喜歡看電視嗎？2）睡眠好不好？3）上周您是否感到悲傷，不快或心情低落？4）如果是這樣，每天平均一半以上時間都如此 嗎,察顏觀色,測血壓，脈搏器質(zhì)性疾病不能遺漏，器質(zhì)性疾病診斷在前面，情感障礙性疾病在后面。癥狀相似的疾病，（如真性與假性癡呆的治療）先考慮能治療的疾病，再考慮不能治愈的疾病。,情感障礙—在綜合醫(yī)院病房的表現(xiàn),1）神經(jīng)內(nèi)科的表

3、現(xiàn)：卒中后抑郁,腦血管意外（1）,腦血管意外后的抑郁癥，又稱卒中后抑郁癥，是神經(jīng)科最重要的合并疾病之一。（i）卒中病人抑郁癥的患病率卒中后抑郁癥的患病率在22-60%之間。卒中后抑郁癥的自然病程通常為6-12個月，高危期可長達(dá)2年，如不加治療，患病率和嚴(yán)重程度在卒中后6月-2年內(nèi)達(dá)高峰。（ii）卒中后抑郁癥的危害卒中后抑郁癥可增加醫(yī)療開支、住院天數(shù)和死亡率，拖延工作能力的恢復(fù)。對91例卒中病人隨訪10年，10年后死亡率

4、為53%。其中當(dāng)初診斷為抑郁癥的是無抑郁癥者的3.4倍。因此，抑郁癥可增加卒中的繼發(fā)死亡率。,腦血管意外（2）,（iii）容易發(fā)生抑郁癥的卒中病人與其病灶所處位置的關(guān)系半數(shù)以上的卒中后抑郁癥與左側(cè)額葉病灶顯著相關(guān)，而且病灶前緣越靠近額極，抑郁就越嚴(yán)重。梗塞范圍較廣泛者、頸動脈灌流區(qū)梗塞者、優(yōu)勢半球梗塞者以及皮質(zhì)水平梗塞者中，抑郁癥發(fā)病較多。卒中后即刻CT攝片發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀評分與病變范圍的大小成正比。病變部位對抑郁癥有影響，皮質(zhì)下、小

5、腦和腦干卒中后的抑郁狀態(tài)持續(xù)時間較短，而皮質(zhì)抑郁持續(xù)較長。另外，病前性格、人格特征、言語困難、卒中前有精神障礙既往史、經(jīng)常有軀體疾病、社會支持差者，也容易發(fā)生卒中后抑郁癥。,帕金森氏病伴發(fā)抑郁，癲癇，多發(fā)性硬化伴發(fā)抑郁（40-70％）,老年性癡呆及血管性癡呆伴發(fā)抑郁AD的抑郁發(fā)病率17-30％AD引起抑郁？抑郁是AD的危險因素之一？,內(nèi)分泌病房—甲亢，糖尿病伴發(fā)抑郁心內(nèi)科病房—心臟神經(jīng)癥，(抑郁焦慮)腎內(nèi)，免疫科—伴發(fā)抑郁狀態(tài)

6、,精神障礙—在綜合醫(yī)院門診的表現(xiàn),在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)1）頭痛,頭痛（1）,頭痛是內(nèi)科和神經(jīng)科常見疾病，種類繁多，對其的處理是臨床上的常見問題。抑郁是頭痛病人的常見癥狀，可影響頭痛病人的療效和預(yù)后。（i）頭痛病人抑郁癥的發(fā)病率高伴發(fā)抑郁癥的頭痛病人相當(dāng)多，在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%；頭痛住院病人中占60%，停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中占90%。這組數(shù)據(jù)顯示，抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加。由此可

7、見，頭痛越嚴(yán)重，也越容易伴發(fā)抑郁癥。,頭痛（2）,（ii）持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生抑郁癥頭痛的類型很多，大部分頭痛病人不止一種，最常見的是偏頭痛。從臨床實(shí)用角度，可將頭痛分為發(fā)作性（主要是偏頭痛）和持續(xù)性兩類（主要是慢性每日頭痛）。不同類型的頭痛中，抑郁癥的百分比也有所不同。一般來說，持續(xù)性頭痛病人伴發(fā)抑郁癥的較多。此外，女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥，年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥。這種特點(diǎn)與抑郁癥在普通人群中的易患因素是一致的,頭痛（

8、3）,（iii）5-羥色胺水平下降是頭痛和抑郁癥的共同之處從病理生理機(jī)制來看，頭痛和抑郁癥可能都是因?yàn)槟X中5-羥色胺或其它神經(jīng)遞質(zhì)水平下降所致。目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實(shí)，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗(yàn)證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退

9、行性病變和基底動脈血流異常等。,頭痛（4）,（iv）頭痛和抑郁癥在臨床上可呈現(xiàn)為因果關(guān)系抑郁癥可能是頭痛的病因，隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀；抑郁癥還可能是頭痛的影響因素，抑郁癥可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因，抑郁癥可能是病人長期頭痛的后遺癥；頭痛還可能是抑郁癥的誘發(fā)因素之一。最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁

10、癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。,精神障礙—在綜合醫(yī)院的表現(xiàn),在神經(jīng)內(nèi)科的表現(xiàn)2）頭暈,背景,以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%，其中體檢未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，既往無腦卒中史，但由于患者強(qiáng)調(diào)自感持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)物理學(xué)醫(yī)檢見有腦部少量小梗死灶，或并存有頸，椎基底動脈異常，臨床上可診斷為無癥狀性腦梗死[1]（ACI），發(fā)生率為10%-20% [2] 。,背景,以頭

11、暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（VBI）予以治療，然而有相當(dāng)多患者療效不佳，致使反復(fù)就醫(yī)，既延長工了患者的病痛，又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。,頭暈癥狀的特點(diǎn),1.頭暈癥狀為“頭腦不清” 、 “昏昏沉沉” 、“難以思考”，情緒越煩惱時就越暈，但無“天旋地轉(zhuǎn)” 的感覺; 2.頭暈持續(xù)時間差異很大，有時僅數(shù)秒，數(shù)分鐘，有時可持續(xù)數(shù)天，每月頭暈次數(shù)不定，頭暈時忐忑不安，“心里”很難受。,頭暈癥狀基本消失，僅在情

12、緒緊張時偶然發(fā)生，但經(jīng)控制情緒后即可得到緩解。,治療前,治療后,,結(jié)果,與頭暈相伴發(fā)的其中它軀體癥狀治療前后變化,治療前后的其他軀體癥狀 例(%),治療后，癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥，肢 體無 力 ，慢性疼痛，氣短 ，心悸 ；有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。,表 1,結(jié)果,頸部疼痛，胸疼，背疼，全身疼痛各方面檢查均未查出器質(zhì)性病變或器質(zhì)性病變不能解釋的情況下，可按焦慮抑郁治療。,失眠，多夢，記憶

13、力下降，伴心慌，心悸多年，即往史：有神衰史。目前可考慮抑郁狀態(tài)。,有一類病人，是從心內(nèi)科檢查排除器質(zhì)性病，但時常出現(xiàn)心律不齊，血壓忽高忽低，或時常伴心悸，瀕死感及多次到急診室看內(nèi)科，要考慮有焦慮狀態(tài)。如每月發(fā)作超過三次可診斷驚恐發(fā)作。,如何提高依從性?,一、     問題的提出,依從性（compliance）：在治療和預(yù)防各類疾病或障礙過程中，患者的行為與醫(yī)務(wù)人員的要求（處方和醫(yī)囑）相符合的程度

14、。依從性往往對療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性作用。神經(jīng)衰弱和抑郁性神經(jīng)癥患者約有1/3以上不按醫(yī)囑服用鎮(zhèn)靜藥物和抗抑郁藥物。致使難以達(dá)到預(yù)期療效。,導(dǎo)致依從性不佳的原因大致有以下5個：,起效時間大多需2周，起效之前，不良反應(yīng)卻可能發(fā)生了?；颊咝栝L期服藥有效率約70%。經(jīng)費(fèi)較貴部分患者對“知情權(quán)”和“選擇權(quán)”的誤解。,二、依從性的影響因素,1.  醫(yī)生方面專業(yè)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，以及在此基礎(chǔ)上建立起來的自信心；與患者的溝通、交流

15、能力；醫(yī)囑和醫(yī)療方案的復(fù)雜性和執(zhí)行難度；,二、依從性的影響因素,2.藥物方面療效及不良反應(yīng)；服法及要求；禁忌癥；藥物間的相互作用；價格,二、依從性的影響因素,3.患者方面 n       自知力完好程度；n       對醫(yī)生、醫(yī)療方法和醫(yī)囑的信任度；n    

16、   疾病的種類及其嚴(yán)重程度，轉(zhuǎn)歸特征； n       對藥物不良反應(yīng)的主觀感受及態(tài)度；n       就醫(yī)行為和心理狀況；n       生存環(huán)境及支持狀況。,三.神經(jīng)癥患者就醫(yī)行為及就診時的心理特點(diǎn),1.有就醫(yī)的愿望；但又擔(dān)心治

17、不好。2.強(qiáng)調(diào)并夸大軀體癥狀，不愿談及心理-社會因素和心理（精神）癥狀。3.情緒低落、自助能力差，抱有消極的態(tài)度。4.有的患者有明顯的“傾訴要求”，但更多的是問而不答、少答，或答非所問。5.擔(dān)心自己的病痛（苦）不被醫(yī)生認(rèn)同。6.內(nèi)心埋怨；擔(dān)心被人誤解，怕被戴上精神病的帽子。7.把自身的健康恢復(fù)的責(zé)任完全歸結(jié)到環(huán)境上、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員身上，少數(shù)患者喪失對生活和生存的信心。8.愿意接受“神經(jīng)衰弱”的診斷而不愿接受抑郁癥的診斷。,

18、四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性,1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的學(xué)習(xí)，自覺從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，努力提高診斷水平。2.按法行醫(yī)，自覺實(shí)踐“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨，做好“告知”義務(wù)。3.學(xué)習(xí)一些新的藥物、治療方法的知識。4.對患者開展健康教育，使其了解提高診斷的認(rèn)同性。,四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性,5.尊重患者的就醫(yī)選擇權(quán)醫(yī)生決不可強(qiáng)迫患者非得接受你的醫(yī)治，“病不許治者，病必不治，治必?zé)o功

19、矣?！敝挥凶鹬鼗颊叩囊庀蚝瓦x擇權(quán)，才能取得患者的密切配合，提高治療的依從性。,四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性,6.教會患者正確閱讀藥品說明書，正確對待“不良反應(yīng)”。常言道，“是藥三分毒”。不良反應(yīng)，概率極低，因人而異。作為患者，應(yīng)先看適應(yīng)癥，再看注意事項(xiàng)，最后看不良反應(yīng)。只要符合適應(yīng)癥，患者就應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。,不良反應(yīng)處理程序：,（1） 告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)，使患者有心理準(zhǔn)備；（2） 服藥過程中監(jiān)測不良反應(yīng)；（3

20、） 不良反應(yīng)較嚴(yán)重時： A.  若危險不大，則可靜觀其變； B.  改變藥量、服藥間隔和服藥時間； C.  換藥。（4） 繼續(xù)監(jiān)測不良反應(yīng)，尤其注意； A.  是否危及身體， B.  是否影響患者的依從性， C.  患者對治療的滿意度。服藥不能跟廣告走，也不能“看書吃藥”，更不能按道聽途說，江湖游醫(yī)吃“特效藥”。,四.醫(yī)患共同努力，提高治療依從性,7

21、.詳細(xì)說明抑郁癥的病程、轉(zhuǎn)歸及其危害性，以及藥物特性和服藥后的療效，使患者認(rèn)識到堅持服藥的必要性，科學(xué)性。（1） 抗抑郁藥起效時間常1-3周，一般為2周，達(dá)到最佳效果需要2個月或更多時間。（2） 在癥狀改善過程中，情緒時有不穩(wěn)。（3） 服藥數(shù)日后的副作用（不良反應(yīng)）一般會消失。（4） 任意停用抗抑郁藥都可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)。（5） 抑郁癥是一種不能單憑個人“堅強(qiáng)意志”就能克服的病，是可治療的。70-80%有較好療效。激發(fā)患者求治愿望，

22、堅定戰(zhàn)勝疾病信念。（6） 輕型抑郁癥患者不及時治療，則可使病情加重，個別人甚至可產(chǎn)生自殺動機(jī)和行動，鼓勵患者盡早治療。,請告訴神經(jīng)科醫(yī)生：診斷就是這么簡單！,,,,從診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀四句問診的來源,核心癥狀(至少1項(xiàng))： 抑郁情緒 失去興趣或愉快感,核心癥狀(至少1項(xiàng))： 抑郁情緒 失去興趣或愉快感 精力缺乏或過度疲勞,其他癥狀（至少4項(xiàng)）：1、體重改變 2、睡眠障礙3、激越或遲滯 4、疲倦,其

23、他癥狀（至少2項(xiàng)）：1、注意力下降 2、自我評價降低 3、自罪 4、悲觀,5、無用、自責(zé)6、思維注意力下降7、自殺觀念等,5、自殺6、睡眠障礙7、食欲下降等,,抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,從抑郁癥狀發(fā)生率解讀四句問診的來源,在歐洲六國(比利時、法國、德國、荷蘭、西班牙和英國)進(jìn)行的大規(guī)?；颊哒{(diào)查(n=1884),抑郁情緒沮喪心境低落,精力缺乏懶

24、散,睡眠障礙,焦慮緊張害怕,記憶力減退集中注意力困難,易怒,食欲減退,生命無價值感悲觀思想,Tylee A, et al. Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448.,抑郁與睡眠障礙,,失眠與抑郁癥患病率增加正相關(guān),Wilson S. Drugs, 2005; 65(7): 927-947.Johnson EO, et al. J Psychiatr Re

25、s, 2006; 40(8): 700-708.,抑郁風(fēng)險增加,,據(jù)報道，90%以上的抑郁患者都存在失眠癥狀,(n=1014),抑郁與疲勞癥狀,疲勞乏力癥狀的患者抑郁程度明顯,CES-D評分值(%),(n=177),(n=542),CES-D評分：,,Chwastiak LA, et al. Journal of Psychosomatic Research. 2005; 59: 291-298.,CES-D：流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量

26、表,,,睡眠障礙和精力減退屬于抑郁焦慮共病癥狀,Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71.Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13.,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如頭暈、震顫) 大汗口干坐立不安呼吸急促,焦慮癥狀,抑郁癥狀,抑郁心境無價值感/罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管

27、系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,,,抑郁焦慮的共病癥狀,抑郁核心癥狀+抑郁焦慮共病癥狀=抑郁焦慮狀態(tài),,,,,MDDPDSADPMDD,MDDOCDPDMDD/OCD(分別為兒童≥8y和7y)BulimiaNervosa,,MDDOCDPDSADPTSDPMDDOCD兒童≥6y,FDA批準(zhǔn)左洛復(fù)®廣泛用于多種抑郁焦慮障礙,,,,

28、,米氮平,西酞普蘭,艾司西酞普蘭,帕羅西汀控釋片,氟西汀,左洛復(fù)®,帕羅西汀片劑/口服液,文拉法辛緩釋劑,Depression,MDDGAD,MDDPDOCDSADPTSDGAD,MDD,主要抗抑郁藥被美國FDA批準(zhǔn)的治療適應(yīng)癥一覽,各產(chǎn)品說明書.,MDD：抑郁癥OCD：強(qiáng)迫癥PD：驚恐障礙SAD：社交焦慮癥PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PMDD：經(jīng)前期緊張綜合征GAD：廣泛性

29、焦慮Bulimia Nervosa：神經(jīng)性貪食癥,MDDPDSADGAD,【通用名】鹽酸舍曲林片【規(guī)格】50mg片劑【適應(yīng)癥】適用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀(包括伴隨焦慮)和強(qiáng)迫癥，并用可有效防止復(fù)發(fā)和再發(fā)【禁忌癥】 禁用于對舍曲林過敏者，禁止與單胺氧化酶抑制劑(MAOI)合用，禁止與匹莫齊特合用【用法用量】 每日一次口服給藥，早晚均可，可與食物同服，也可單獨(dú)服用 初始治療：每日服用一片(50mg) 劑量調(diào)整

30、：50-200mg/d，劑量調(diào)整時間間隔不應(yīng)短于1周 起效時間及療程：服藥七日內(nèi)可見療效。完全起效則需要更長的時間，強(qiáng)迫癥的治療尤其如此 維持治療：長期用藥應(yīng)根據(jù)療效調(diào)整劑量，并維持最低有效治療劑量 特殊人群：老年患者——劑量用藥范圍與年輕患者相同 兒童患者——建議降低劑量，尤其是6-12歲體重較輕的兒童 孕婦及哺乳期婦女——只