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文檔簡介
1、氣管切開患者持續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理查房 老年病三科,護(hù)理查房,內(nèi)容概要,病史匯報(bào),實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,治療要點(diǎn),護(hù)理診斷及措施,氣管切開及機(jī)械通氣的護(hù)理,健康指導(dǎo),基本資料姓名:張素華 床號:1008-15性別:女 年齡:76歲 職業(yè):退休
2、 主訴:氣管切開術(shù)后3月,痰多,發(fā)熱,呼吸困難6小時(shí)于2016-08-12-9:54入院現(xiàn)病史:2016-5月因大量腦出血在省人民醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱手術(shù)治療后繼發(fā)肺部感染,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù), 給予氣管切開,有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。既往史:否認(rèn)肝炎,結(jié)合病史。否認(rèn)高血壓,糖尿病史。1995年曾行食管癌手術(shù),輸血史不詳。在省人民 醫(yī)院住
3、院期間發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺。對磺胺類抗生素過敏。,入院體查: 體溫38℃,脈搏88次/分,呼吸30次/分,血壓120/60mmhg,血氧飽和度80%。神志淺昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反射遲鈍,口唇紫紺,雙肺可聞及大量痰鳴音,心電監(jiān)測,示律不齊,可見室性早搏,未聞及心包摩擦音,服軟,肝,脾肋下未觸及包塊,軀體低垂部位浮腫,實(shí)驗(yàn)室檢查:
4、 血常規(guī)提示W(wǎng)BC19.17×109/L,Neut87.51%,HGB76
5、.2g/L。血?dú)夥治鍪緋h7.48,PCO2 38.6mmhg,PO2 89mmhg(有創(chuàng)呼吸機(jī)下)。尿素氮4.73mmol/L,血肌酐25.36umol/L,鉀4.0mmol/L,鈉130.8mmol/L。尿常規(guī):尿白細(xì)胞3+ 500cells/ul.痰涂片示真菌孢子陽性(+),真菌菌絲陽性(+),革蘭氏陰性桿菌可見細(xì)胞內(nèi)吞噬,革蘭氏陽性球菌成堆。痰培養(yǎng)回報(bào)為銅綠假單胞菌+++,只對多粘菌素B和阿米卡星敏感。,入院診斷,雙肺肺
6、炎一型呼吸衰竭氣管切開術(shù)后重度營養(yǎng)不良血癥腦出血后遺癥氣管-食管瘺慢性尿路感染,治療要點(diǎn),靜脈給藥:哌拉西林他唑巴坦抗感染,靜脈注射氨溴索稀釋痰液,10%葡萄糖 營養(yǎng)支持治療,胸腺五肽提高免疫力治療,其他治療:持續(xù)胃腸減壓,減少誤吸風(fēng)險(xiǎn),通過鼻空腸管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混血液1000ml 日一次,加強(qiáng)吸痰,目前的護(hù)理體查:,現(xiàn)病危,
7、持續(xù)有有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,心電監(jiān)測,測Bp,P,R,神志,瞳孔Q1h,留置胃管,鼻空腸管,PICC管,尿管?,F(xiàn)體溫37.8℃,脈搏89次/分,呼吸30次/分,血壓134/78mmhg.神志淺昏迷,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反射遲鈍,氣管套管通暢,呼吸機(jī)管路通暢,頭部傷口愈合良好,全身皮膚彈性差,軀體低垂部位浮腫,背部有少許皮疹,雙側(cè)巴氏征(+)。,目前主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施,1.有嗆咳,窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道
8、分泌物阻塞有關(guān)2.清理呼吸道無效 與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān)3.體溫升高 與肺部感染有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào), 低于機(jī)體需要量 與病人消化功能有關(guān)5.皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良長期臥床有關(guān)6.潛在并發(fā)癥 腦疝,腦出血,1.有
9、嗆咳,窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌物阻塞有關(guān)護(hù)理措施:1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識瞳孔的變化,做好記錄,出現(xiàn)異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好 記錄 2.床旁備好吸引器,及時(shí)吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢 3.取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位,抬高床頭15-30度 4
10、.進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液時(shí),抬高床頭30-45度,防止返流,鼻飼注水后30分鐘暫緩吸痰, 翻身,拍背。,2.清理呼吸道無效 與不能自行排痰和長期臥床有關(guān)護(hù)理措施:1.保持室內(nèi)空氣新鮮,每日開窗通風(fēng)3次,消毒病室1次,每次30分鐘 2.定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背排痰,加強(qiáng)氣道濕化,及時(shí)給予吸痰,吸痰是嚴(yán)格執(zhí)行
11、 無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生,氣管內(nèi)滴藥及濕化,預(yù)防痰液干燥,口腔護(hù)理日三次 3.觀察患者有無缺氧癥狀,血氧飽和度下降及時(shí)給予純氧吸入,結(jié)痂。另外,在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí),防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。 3.5及時(shí)吸痰:氣管切開的病人,咳嗽排痰困難,應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液,吸痰時(shí)要嚴(yán) 格遵守操作規(guī)程,注意無菌,3.體溫升高 與肺部感染有關(guān)護(hù)理措施:1.
12、向患者家屬講解體溫升高的原因 2.體溫>38℃以上,即采取降溫措施:體溫≦38.5℃時(shí),予以溫水擦浴,體溫 >39℃時(shí),置冰袋于大血管處,降溫30分鐘后復(fù)測體溫并記錄 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效選用合適的抗生素 4.于鼻空腸管內(nèi)注水,以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分,同時(shí)靜脈補(bǔ)充液體,加強(qiáng)
13、 口腔護(hù)理,及時(shí)翻身,擦干汗液,及時(shí)更換內(nèi)衣及床單,補(bǔ)充清潔干燥,觀察 血象,嚴(yán)密觀察體溫變化, 每四小時(shí)測量一次體溫并記錄,4.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人消化功能有關(guān)護(hù)理措施:1.遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)液經(jīng)鼻空腸管鼻飼泵入,嚴(yán)格控制速度 2.患者有氣管-食管瘺,留置的胃管持續(xù)胃腸減壓中,密切觀察引流液的顏色,量
14、 及形狀,并及時(shí)記錄 3.密切觀察患者腹脹,腹瀉,胃腸道癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)通知醫(yī)生并做相應(yīng)處理。 4.嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 5.保證輸液管路通暢及鼻空腸管的通暢,5.皮膚完整性受損 與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)護(hù)理措施:1.評估別人營養(yǎng)狀況,皮膚情況
15、 2.定時(shí)改變體位,并按摩骨隆突處,改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處, 保持床旁清潔干燥,平整,無渣屑,睡氣墊床 3.及時(shí)更換汗?jié)瘢驖?,滲濕的衣服,并及時(shí)抹洗局部 4.為病人擦洗時(shí),使用中性肥皂,水溫在50℃左右,避免用力擦,搓,受壓 部位撲爽身
16、粉,勤剪指甲。 5.改善營養(yǎng)狀況,6.潛在并發(fā)癥:腦疝,顱內(nèi)出血護(hù)理措施:1.避免顱內(nèi)壓增高的各種原因,如:避免劇烈運(yùn)動(dòng),保持呼吸到通暢,避免劇烈 咳嗽,保持大便通暢,去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣處腦組織的膨隆狀態(tài),估 計(jì)顱壓的高低,觀察有無切口疝 2
17、.嚴(yán)密觀察病情變化,沒1h觀察神志瞳孔及生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀 3.保持病室安靜,避免不良因素和刺激 4.準(zhǔn)備搶救藥品和藥物,共同學(xué)習(xí),,1.氣道護(hù)理及氣道保濕的效果及評價(jià)2.呼吸機(jī)常見的報(bào)警及處理,氣道護(hù)理吸痰時(shí)機(jī)的掌握: 提倡適時(shí)吸痰即在聽到患者有痰時(shí)及時(shí)吸痰,不主張定時(shí)吸痰,以減少吸痰并發(fā)癥及患者的痛苦吸痰前
18、后給予高濃氧:為了提高患者的血樣飽和度使之達(dá)到最高值避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥注意無菌操作 :吸痰過程中對吸痰管和氣道的污染,會給患者帶來肺部感染,因此必須做到無菌操作,吸痰順序:先氣管插管或氣管套管→口腔→鼻腔 吸痰時(shí)根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)節(jié)氣管滴藥量:根據(jù)痰液的粘稠度分為三度①1度(稀痰)②2度(中度粘痰)③(重度粘痰)吸痰時(shí)動(dòng)作要輕快:吸引負(fù)壓成人不超過40.6-53.3kpa,兒童不超過26.6kpa,每次稀痰時(shí)間不超
19、過15秒,反復(fù)吸痰不得超過2-3次吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利,遇有阻力時(shí)分析原因,不得粗暴操作,共同學(xué)習(xí),氣道濕化效果1.濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無痰栓,聽診氣管內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。2濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者咳嗽,煩躁3濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出,共同學(xué)習(xí),呼吸機(jī)常見的報(bào)警及處理一氣道壓力高報(bào)警常見原因:1:氣道阻力增
20、加處理:吸痰和排水或調(diào)節(jié)插管長度2:肺部順應(yīng)性降低處理:處理原發(fā)病或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式3:患者咳嗽或企圖說話,或欲吐出插管處理:有痰的吸痰,想說話的叫他別說話,安慰患者4.患者與呼吸機(jī)對抗處理:如果是因?yàn)樽灾骱粑謴?fù),應(yīng)盡早調(diào)整呼吸機(jī)模式,躁動(dòng)的則需給予鎮(zhèn)定劑,共同學(xué)習(xí),,呼吸機(jī)常見的報(bào)警及處理二:氣道壓力低報(bào)警:常見原因:患者與呼吸機(jī)的;連接管路脫落或漏氣處理:找到脫落或漏氣處及時(shí)排除三:窒息報(bào)警:常見原因:
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