呼吸內(nèi)科2016.04護(hù)理查房

1、呼吸內(nèi)科2016.04護(hù)理查房,病例資料：2016年4月19日查房時間：2016年4月21日,,主要內(nèi)容,病情介紹體格檢查護(hù)理問題、目標(biāo)、措施護(hù)理難點(diǎn)討論,一、病情介紹,呼吸內(nèi)科 2016-04-21,病例基本情況,患者：廖文波男性，70歲，已婚漢族，務(wù)農(nóng)，文盲 ，宗教信仰無 病史陳述人：患者兒子、女兒入院日期：2017年3月18日,,入院診斷,1.肺部感染 2.慢性阻塞性

2、肺病急性加重 3.禽流感,既往史,既往史 否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病，否認(rèn)膽結(jié)石、膽囊炎，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)輸血史、藥物過敏史、食物過敏史婚育史 已婚已育，愛人及一子一女身體健康家族史 否認(rèn)與患者類似病史。家族三代直系親屬否認(rèn)家族遺傳性病史,,現(xiàn)病史,因發(fā)熱1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，效果不佳，最高體溫達(dá)39.6℃，發(fā)熱無規(guī)律，感胸悶、氣促，入院查

3、體：T 39.5℃，P 103次/分，R 20次/分，BP 117/55mmHg。神清，皮膚、鞏膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸稍粗，兩肺聞及干濕性啰音，左側(cè)明顯，心臟、腹部查體未見明顯異常，雙下肢不腫。 。,,現(xiàn)病史,入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側(cè)為重，呈現(xiàn)斑片狀滲出影，肺氣腫。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 5.67 *10^9/L ，血紅蛋白 133 g/L ，紅細(xì)胞壓積 0.38 ↓，血

4、小板數(shù)目 70 *10^9/L ↓，中性粒細(xì)胞比率 83.40 % ↑，淋巴細(xì)胞比率 11.80 % ↓；腎功能：尿素氮 8.82 mmol/l ，肌酐 95.90 umol/L ；入院當(dāng)天采樣咽拭子送檢CDC，并予磷酸奧司他韋抗病毒治療，同時給予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升級為莫西沙星）聯(lián)合抗感染以覆蓋陽性菌、陰性菌及不典型菌。囑患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，行補(bǔ)液、止咳、退熱等對癥及支持治療。,病情簡介,3.20日接市疾控中心報告：

5、患者H7N9初篩陽性。胸部CT提示左肺滲出影明顯加重并累及右肺，考慮患者病情進(jìn)行性加重，收入我科ICU入科時患者呼吸急促，在面罩吸氧條件下氧飽和度為88-93%，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，給予小潮氣量、高PEEP保護(hù)性通氣治療，選用A/C模式，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量360ml，f 20次/分，PEEP 7cmH2O，F(xiàn)iO2 45%，氧飽和度維持在95%以上繼續(xù)給予達(dá)菲抗病毒，省內(nèi)調(diào)用帕拉米韋加強(qiáng)抗病毒治療，同時給予護(hù)胃、化痰、補(bǔ)液、

6、營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；加用丙種球蛋白，并使用中藥制劑調(diào)理。,,治療,3.20日晚上23點(diǎn)血壓下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)變化，給予去甲腎上腺素（0.16ug/kg/min）維持血壓在110-120/50-60mmHg；3月23日起每天行俯臥位通氣。3.25日痰培養(yǎng)提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環(huán)素。3.25日痰培養(yǎng)提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗

7、生素改為舒普深+米諾環(huán)素。,治療,3月31日間歇脫呼吸機(jī)，4月1日完全脫呼吸機(jī)，4月2日拔除氣管插管，4月4日轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療。,,評估,患者自理能力10分跌倒墜床3分壓瘡難免評分10分導(dǎo)管風(fēng)險評估7分,,三、護(hù)理問題、目標(biāo)、措施,護(hù)理評估,護(hù)理評估,,患者存在的主要護(hù)理問題,氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減少有關(guān)清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲缺乏、機(jī)體消耗增加有關(guān)有皮膚完整性

8、受損的危險：與患者長期臥床，長時間俯臥位通氣有關(guān)?；顒訜o耐力：與長期臥床有關(guān),氣體交換受損,目標(biāo)：十天后患者可拔除氣管插管,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵咳嗽、深呼吸促進(jìn)肺復(fù)張。維持SPO2 在90%以上，如有下降及時查找原因,表現(xiàn)：人機(jī)協(xié)調(diào)及胸片顯示白肺,遵醫(yī)囑予解痙平喘、抗感染藥物，并觀察用藥反應(yīng)。,病情觀察：觀察患者痰液的顏色，量，性狀,進(jìn)行俯臥位通氣，每日至少持續(xù)4小時,,,,,,確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價,,效果：患者于4月2日

9、拔除氣管插管,,參考文獻(xiàn)：,低于機(jī)體需要量,目標(biāo)：患者體重?zé)o明顯變化，白蛋白正常,監(jiān)測并記錄患者的出入液量監(jiān)測患者生化、白蛋白、血紅蛋白等情況,表現(xiàn)：體型消瘦,予腸內(nèi)營養(yǎng)及勻漿膳鼻飼,遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)治療。并使用白蛋白支持治療,,,,,確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價,,結(jié)局：患者體重?zé)o明顯變化，患者白蛋白上升至32.50g/L，,,參考文獻(xiàn)：,有皮膚完整性受損的危險,目標(biāo)：患者在住院期間未發(fā)生壓瘡,及時更換患者衣被，保證患者床單位的整

10、潔與干燥,加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體質(zhì)量。輸注白蛋白,使用氣墊床，每2小時予翻身，俯臥位時利用翻身枕，保護(hù)長期受壓的皮膚。,每日予溫水擦浴，保證皮膚的干潔,,,,確認(rèn)目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價,,效果評價：患者在住院期間未發(fā)生壓瘡,,,活動無耐力,目標(biāo)：活動耐力逐漸加強(qiáng),指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸,表現(xiàn)：主訴易疲乏、無力,鼓勵早期從床上坐起,早期絕對臥床休息，減少熱量與蛋白質(zhì)的消耗，水腫有所緩解后鼓勵適當(dāng)床上活動與翻身,增強(qiáng)患者的營養(yǎng)，給予

11、高蛋白、高維生素易消化半流質(zhì)食物,,,,,,確認(rèn)目標(biāo)、結(jié)局、和護(hù)理措施,,效果評價：病人能在護(hù)士指引下翻身，稍活動四肢,,參考文獻(xiàn)：,四、護(hù)理查房重難點(diǎn)問題討論,相關(guān)知識學(xué)習(xí),人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭,,禽流感，是由甲型流感病毒的一種亞型引起的急性傳染性疾病。它通常只感染鳥類，少見情況會感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動

12、物。目前尚無確切證據(jù)顯示此次的H7N9病毒可以通過人與人之間傳播。,,潛伏期一般為7天以內(nèi)。既往人感染高致病性禽流感的病死率十分高，約為60%。這次H7N9禽流感病毒，也有很高的病死率。,,人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等。,（1）注意個

13、人衛(wèi)生，保持勤洗手、室內(nèi)勤通風(fēng)換氣、注意營養(yǎng)，保證充足的睡眠和休息，加強(qiáng)體育鍛煉。尤其在接觸禽畜后及時徹底洗手。（2）盡可能減少與禽畜不必要的接觸，特別注意盡量避免接觸病死禽畜。食用禽肉蛋時要充分煮熟。（3）生熟食物要分開處理，當(dāng)手部有破損處理肉類時，建議戴手套；（4）出現(xiàn)打噴嚏、咳嗽等呼吸道感染癥狀時，要用紙巾、手帕掩蓋口鼻，預(yù)防感染他人；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、全身不適等癥狀時，應(yīng)戴上口罩。,,（5）如果病情加重應(yīng)佩戴口罩及時到