排糞造影的臨床應(yīng)

1、排糞造影的臨床應(yīng)用,宜昌市中醫(yī)院 楊定才,引言,排糞造影——是當(dāng)病人“排糞（鋇）”時，對其肛管直腸部做動、靜態(tài)相結(jié)合偏重功能檢查的方法。它能顯示該部的器質(zhì)性病變和功能性異常。 在國內(nèi)首先是由上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院盧任華教授1985年9月起開始應(yīng)用于臨床。實踐證明，它是一種比傳統(tǒng)的鋇灌腸、臨床指診、內(nèi)鏡檢查更敏感可靠的方法,二、排糞造影的優(yōu)點,1、操作簡單，易于掌握2、能在透視下觀察肛管直腸部的收縮、排空及運動情況

2、3、對肛管直腸部的觀察比灌腸更清楚、更準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)病變的幾率更高。,三、排糞造影裝置,1、坐桶 它是用玻璃鋼加鈣和鐵皮制成上口適應(yīng)臀形的異型便桶，其后部中線壁內(nèi)垂直矢狀嵌裝有暗比例尺。這既解決了桶壁密度與臀部軟組織密度相近問題，又使坐感舒適攝片標(biāo)志清楚片質(zhì)優(yōu)良，又能根據(jù)暗比例尺制作同樣放大和縮小率的專用測量尺，使測量方便準(zhǔn)確，勿需換算。,2﹑測量尺,用特制含角度儀﹑米尺﹑放大﹑縮小尺的四合一測量尺。該測量尺是坐桶后部中線垂

3、直矢狀方向嵌放的暗比例尺，是根據(jù)在靶片距為100cm時所攝照片的放大（大點片）﹑縮小（100mm縮影片）率而制成的25cm×10cm的薄透明膠片。其放大、縮小率應(yīng)與盆腔中線器官在照片上的放大、縮小率一致。用該尺的角度儀量肛直角，用放大、縮小尺分別測量大點片和縮影片上所示的各長度距離，如肛上距、乙（?。u距、肛管長度、骶直間距、直腸前突的深度長度、直腸內(nèi)套疊的深度、厚度和套疊肛門距以及其他需測量的指標(biāo)。該尺是經(jīng)緯線互相垂直的坐標(biāo)

4、式的，測量時只需定點，勿需劃線和換算既可得出實際數(shù)值，既快又準(zhǔn)、用途廣，使排糞造影診斷達(dá)到計量化標(biāo)準(zhǔn)，使臨床治療和療效觀察判定有計量依據(jù)。,3 、機器設(shè)備,對排糞造影用機器的要求：x線管焦點0.6～1.2mm，電壓90～115kV ，膠片25cm×30cm或20cm×25cm，在透視下選擇性點片，有必要的可加攝縮影片，錄像更佳；用國產(chǎn)200mA機亦可。,四、適應(yīng)癥,主要為便秘患者,五、排糞造影檢查方法,1 、檢查前準(zhǔn)

5、備⑴前日午后2、4 、8時用9～15g番瀉葉沸水沖泡飲服，每次500ml以清除積糞。國外有的不做清腸準(zhǔn)備。但清除積糞對顯示腸粘膜有利，因為有許多病變都是通過顯示粘膜而診斷的。⑵檢查前2～3h服鋇劑以顯示小腸。國外有人不予服鋇，不能顯示有否小腸疝和內(nèi)臟下垂等。,2、造影劑,造影劑選用75％～100 ％（W/V）含有CMC0.25 ％的硫酸鋇懸液。 之所以用含有粘附劑CMC的鋇懸液行排糞造影，是因為它能很好的涂布腸粘

6、膜，有助于診斷內(nèi)疊和粘膜脫垂等半固態(tài)造影劑難以顯示的疾病，對肛瘺等的檢查更具有優(yōu)越性，也能很好的觀察排糞功能。,3、操作步驟,先行鋇灌腸，一般灌至降結(jié)腸，需鋇300～400ml。如需同時檢查大腸，則先查大腸后做排糞造影。拔肛管時留少許鋇劑以顯示肛管。 病員坐在排糞桶上，調(diào)整高度使左右股骨重合，顯示恥骨聯(lián)合。即在軀干與下肢（大腿）成鈍角的情況下，分別攝取靜坐（rest）、提肛（lifting,lift；肛門緊閉上提）

7、、力排（defecation，Def；用力排糞，肛門開大）時的直腸側(cè)位相。力排包括開始用力時（初排）充盈相和最大用力粘膜相。國外行強忍（straing,strain；向下做排糞動作，但肛門緊閉），因動作較難做，且診斷價值不大，現(xiàn)我們已棄用。注意照片要包括恥骨聯(lián)合、骶尾骨和肛門。另外，還需要攝正位以顯示直腸情況及其與小腸、乙狀結(jié)腸的關(guān)系。查前一定要解釋清楚，以取得病員的充分理解和配合；查中要仔細(xì)，以攝取優(yōu)質(zhì)照片。否則，會得假陰性結(jié)果。另外

8、，還需要尊重病員的排糞習(xí)慣姿勢。,六、測量項目,⑴肛直角（anorectal angle,ARA): 國外ARA是肛管軸線與直腸軸線或近似直腸軸線（按Mahieu提出的平行與直腸壺腹部遠(yuǎn)端后緣、末端在恥骨直腸肌壓機跡處的平行線為直腸軸線）的夾角。前者為前角，后者為后角。后角易劃且準(zhǔn)，一般用后角。肛直角反映盆底肌群主要是恥骨直腸肌的活動情況，靜坐和提肛時因恥骨直腸肌處于收縮狀態(tài)，故ARA小；提肛時最??；力排時該肌放松

9、而ARA增大。肛直角對診斷盆底痙攣綜合癥（SPFS）、恥骨直腸肌肥厚癥（PRMH）和肛周瘢痕等有用，對肛直角成形（直腸癌根治術(shù)加臀大肌或股薄肌成形或括約肌間成形）術(shù)后的功能判定有價值。對其他則價值不大。,⑵恥尾線肛上距[the distance between the anorectal junction(the upper part of anal)and the pubococcygeal line,DUAC),恥尾線（ puboc

10、occygeal line,PCL) 為恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，它基本相當(dāng)于盆底的解剖位置。肛管上部即肛管直腸接合部，正常平靜時剛巧位于恥尾線下緣1cm左右。肛上距為肛管上部中點至恥尾線的垂直距離。該點在恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。⑶乙恥距(the distance between the sigmoid colon and pubococcygeal line,DSPC)和小恥距： 乙恥距和小恥距即恥尾線乙狀結(jié)

11、腸具和恥尾線小腸距，分別為充鋇的乙狀結(jié)腸或小腸最下曲的下緣與恥尾線的垂直距離。同肛上距一樣也是上為負(fù)下為正。,⑷肛管長度（the length of the anal canal,ACL) 肛管長度為肛管上部中點至肛門的距離。⑸骶直間距(the distance betwwen the sacrum and the rectum,DSR): 它為充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測量骶2、3、4、骶尾

12、關(guān)節(jié)和尾骨尖五個位置。⑹骶骨及骶尾骨曲率： 分別作第一骶椎至第五骶椎間和第一骶椎至尾骨尖間的連線，然后分別在骶骨曲度距各線最高處作一垂線，其各自的長度即為曲率。⑺對各種異常分別作相應(yīng)的測量。,,七、正常標(biāo)準(zhǔn),對照組120例，男71，女49。年齡：18～71（平均39.3）歲。其中28例（23.3﹪）有異常。將其中92例無異常者的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，求得各正常參考值如下：⑴肛直角（ARA）：

13、 靜坐：101.9±16.4（63～155）°；力排：120.2±16.7（70～173）°。力排與靜坐差：18.3±16.5（-19～66） °。全組男女間和各年齡組均無差異。但正常人肛直角力排較靜坐增大，提肛時最小。,⑵肛上距（DUAC）： 男：靜坐：11.7±9.1mm，力排：23±13.6mm。女：靜坐：15.0±10.0

14、2 mm，力排：32.8±13.3mm。正常人肛上距力排比靜坐明顯增大，女性明顯大于男性。而且年齡愈大，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)次愈多肛上距愈大。結(jié)合國外的一些報道和本組的統(tǒng)計，中國人肛上距的正常參考值為≦30mm；經(jīng)產(chǎn)婦放寬至≦35mm。超過即為會陰下降（perineum descending,PD)。,,⑶乙恥距和小恥距： 正常力排時應(yīng)為負(fù)值。否則即為內(nèi)臟下垂(splanchnoptosis,SP)。⑷肛管長度：

15、 力排正常人男＞女，我們的92例為37.03±6mm。男：37.67±5.47mm；女：34.33±4.19mm。⑸骶直間距： 本組80％＜10mm，14.29％為11～20mm，5.71％ ＞20mm。因此，正常為＜10mm。 ＞20mm應(yīng)考慮為異常，但應(yīng)全面結(jié)合確定其臨床意義。如為均勻增寬，則可能無甚重要性。,⑹骶骨及骶尾曲率： 骶骨曲率為18mm左右，骶尾曲率

16、為34mm。 總之，排糞造影正常所見，排出順暢，往往10s左右即大部排出。所攝照片觀力排與靜坐比較：肛直角增大，應(yīng)＞90°；肛上距增大，但不應(yīng)＞30mm，（經(jīng)產(chǎn)婦不＞35mm）；肛管開大；直腸大部或近于全排空，顯示粗細(xì)均勻1～2mm的粘膜皺襞；恥骨直腸肌壓跡消失；乙（小）恥距增大，但仍為負(fù)值。,,靜坐,強忍,,提肛,力排充盈相,力排粘膜相,正位相,八、排糞造影的臨床應(yīng)用,㈠診斷功能性出口梗阻

17、 排糞造影能對直腸肛門部的功能性和器質(zhì)性病變特別是對功能性出口梗阻所致的長期頑固性便秘患者作出明確的診斷。由于功能性出口梗阻往往是多種異常并存，有的患者可同時有8種異常。實踐證明治療時必需兼顧，否則，療效不佳。因此，作出全面、完整的診斷并分清主次特別重要。現(xiàn)將幾種常見功能性出口梗阻的排糞造影表現(xiàn)分述如下：,⒈會陰下降,會陰下降(perineum descending, PD)為力排時肛上距≥31mm，經(jīng)產(chǎn)婦≥36mm者。我們所見肛上距

18、為31～80mm，多數(shù)伴有其他異常，故有會陰下降綜合癥（ descending perineum syndrome,DPS)之稱。有的為單獨出現(xiàn)會陰下降。,會陰下降,⒉直腸前壁粘膜脫垂,直腸前壁粘膜脫垂(anterior mucosal prolapse,AMP)是增粗而松弛的直腸粘膜脫垂于肛管上部前方，造影時該部呈凹陷狀，而直腸肛管結(jié)合部的后緣光滑連續(xù)。,直腸前壁粘膜脫垂、會陰下降,⒊直腸內(nèi)套疊,直腸內(nèi)套疊(internal rect

19、al intussusception,IRI)又稱直腸隱性脫垂(concealed procidentia)。它有兩種情況，即直腸內(nèi)粘膜套疊和直腸內(nèi)全層套疊。前者為增粗而松弛的直腸粘膜脫垂，在直腸內(nèi)形成厚約3mm的環(huán)形套疊。如環(huán)形套疊環(huán)的厚度＞5mm者則應(yīng)考慮為全層套疊。兩者的鑒別有時很困難，用盆腔（有機碘水）造影同時行排糞造影較有幫助，因可同時觀察到直腸全層套疊的內(nèi)外環(huán)行陷凹影像。依IRI的發(fā)生部位，可分直腸近段、遠(yuǎn)段套疊和直腸套入肛

20、管3種情況。有的IRI與AMP并存，或由AMP發(fā)展為IRI。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院1193例中的98％為直腸遠(yuǎn)段套疊和直腸套入肛管，12 ％為多發(fā)套疊，有的為多重套疊。,⑴直腸內(nèi)套疊的測量：對IRI的深度、厚度、數(shù)目及其至肛門的距離應(yīng)做詳細(xì)的測量紀(jì)錄，以供診治參考其測量方法是：套疊深度為套疊入口至其頂端的距離，厚度為套疊環(huán)內(nèi)外層間寬度，肛門距為套疊頂端至肛門的距離。將所測數(shù)據(jù)綜合并標(biāo)明IRI涉及直腸的部位和范圍。例如IRI的深度為25

21、mm，距肛門為30mm，其涉及范圍應(yīng)為25×2+30=80mm。遇有多發(fā)或多重套疊，也作相應(yīng)的測量和紀(jì)錄。多發(fā)套疊為直腸內(nèi)有兩處以上彼此不連續(xù)的套疊；多套疊為幾個套疊連續(xù)重疊在一起，多為粘膜套疊，測量時應(yīng)分別逐個測量和紀(jì)錄。,,、,⑵直腸內(nèi)套疊的分度：Shorvon等將直腸粘膜脫垂和套疊分7級：直腸近段粘膜皺襞厚度≦3mm，僅涉及一側(cè)壁為Ⅰ級；涉及環(huán)壁（一圈）者為Ⅱ級；>3mm者涉及一側(cè)壁者為Ⅲ級;涉及環(huán)壁者為Ⅳ級;環(huán)狀

22、皺襞套入肛管內(nèi)口為Ⅴ級;皺襞大部套入肛管者為Ⅵ級;脫垂至肛門外者為Ⅶ級.這種分度法不能完全反映套疊的罹患程度,也不能提示涉及直腸的確切范圍.我們依套疊的深度和厚度將IRI分為四度: Ⅰ度,皺襞深3～15mm; Ⅱ度,16 ～30mm;Ⅲ度,>31mm或多發(fā)、多重或厚度>5mm者; Ⅳ度,直腸脫垂.結(jié)合測量套疊肛門距,既可反映其罹患程度,又可提示被涉及直腸的長度,為臨床治療提供可靠依據(jù).,直腸內(nèi)套疊,直腸內(nèi)套疊,直腸內(nèi)套疊,直

23、腸內(nèi)套疊,4、直腸外脫垂,直腸外脫垂(exeternal rectal prolapse,ERP)也稱直腸脫垂、完全性直腸脫垂,即脫垂于肛門外,形成大小不等、長度和形態(tài)不一的肛門外脫垂塊物.本組38例,有15例為力排時即出現(xiàn)ERP,23例為力排時先出現(xiàn)直腸近段IRI,再發(fā)展成ERP.脫垂塊物內(nèi)均未見乙狀結(jié)腸或小腸參與.我們同意Brodé關(guān)于直腸內(nèi)套疊是直腸脫垂的預(yù)兆的結(jié)論.,5、直腸膨出,直腸膨出(rectoele,RC)或稱

24、直腸前突,它為直腸壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方(陰道)深度>6mm者。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院曾經(jīng)報告過239例分析結(jié)果，其深度為7～50mm，有時其內(nèi)可見液平面，但絕大多數(shù)提肛時前突消失，是女性、特別是經(jīng)產(chǎn)婦的常見病，但也可見于個別直腸前壁結(jié)構(gòu)有異常（前列腺切除術(shù)后等）的男性。檢查中RC的長度先后可變，深度不變。,⑴直腸前突的測量：RC的測量包括深度和長度。用角度儀90°處對準(zhǔn)前突突出的頂點，再后退至突出的起始部（相當(dāng)于

25、肛管直腸交界處前上方）順著角度儀的弧線劃一虛線，用以模擬正常直腸遠(yuǎn)端的前緣，該弧線即為RC的長度，即RC所涉及的直腸壁的縱向距離；然后由突出的頂點向長度弧線的最突出點做一連線，該連線即為RC的深度。由于RC常合并IRI、PD等，對其并發(fā)異常也應(yīng)同時做相應(yīng)的測量。,,⑵直腸前突的分度：依前突的深度將RC分為三度，Ⅰ輕度：6 ～15mm； Ⅱ中度：16 ～30mm； Ⅲ重度：≧31mm和伴有其他異常者。在239例中，中、重度分別占50 ％和

26、5 ％。這樣以深度為準(zhǔn)的分度法，經(jīng)臨床實踐是可行的。一般輕度者不宜手術(shù)，因效果差；單純的中、重度者經(jīng)修補，效果良好且愈重愈好。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院早期一組70例手術(shù)修補后兩年的隨訪，有效率為76.5 ％。其療效差的原因主要有：修補不完全（主要沒注意長度）和對并發(fā)異常未兼治等。,,直腸膨出,直腸膨出,直腸膨出,直腸膨出,直腸膨出,直腸膨出,直腸膨出,直腸膨出,6、盆底痙攣綜合征,盆底痙攣綜合征(spastic pelvic floor

27、 syndrome,SPFS)為用力排糞時盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。力排時肛直角不增大，仍保持在90°左右或更小，且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡（PRMI），即可診斷SPFS。PRMI的深度和長度的測量方法：劃一直腸壺腹遠(yuǎn)段后緣向前上凹入起點至肛管上部壓跡處的連線，PRMI頂部至該線的垂直距離即為深度。 本癥常合并其他異常。如合并RC時，則100 ％出現(xiàn)“鵝征”(goose sign) ，即將力排片豎擺顯示：

28、前突為額頭，肛管為鵝嘴，痙攣變細(xì)的直腸遠(yuǎn)段似鵝頸，直腸近段和乙狀結(jié)腸為鵝身尾，宛如一正在游泳中的鵝。鵝征對SPFS+RC有確診價值。,盆底痙攣綜合征的分度：我們依肛直角的變化程度及PRMI的有無等將SPFS分為四度，對評價其罹患程度有一定參考價值。 Ⅰ度：肛直角靜坐正常，力排<90 °； Ⅱ度：肛直角靜坐、力排均<90 °； Ⅲ度：肛直角大部<90 °，力排<90 °伴P

29、RMI及PD； Ⅳ度：靜坐、力排肛直角均<90 °，并伴有PRMI及PD。,,盆底痙攣綜合征合并前突（鵝征）,盆底痙攣綜合征,7、恥骨直腸肌肥厚癥,恥骨直腸肌肥厚癥(puborectalis muscle hypertrophy,PRMH)是“恥骨直腸肌肥厚征”(puborectalis syndrome,PRS)的主要原因，也是便秘的主要原因之一。 PRMI占長海醫(yī)院同期便秘者排糞造影所見的9.6

30、2%。PRMH的原因尚不十分清楚，可能與先天異常、炎癥和濫用瀉劑有關(guān)。據(jù)病例分析，還可能與盆底痙攣（主要是恥骨直腸肌痙攣——臨床較多見，其病因也不清楚）有關(guān)，即PRMH可能是盆底痙攣的發(fā)展。 其排糞造影表現(xiàn)為：肛直角變小、肛管變長、造影劑不排或少排和恥骨直腸肌擱架征。后者表現(xiàn)為靜坐、提肛和力排時恥直肌部均平直不變呈擱板狀，稱之為擱架征。,擱架征,恥骨直腸肌肥厚,恥骨直腸肌肥厚,恥骨直腸肌肥厚,恥骨直腸肌肥厚,鵝征,

31、8　、內(nèi)臟下垂,盆腔臟器如小腸、乙狀結(jié)腸和子宮等的下緣下垂在恥尾線以下者即為內(nèi)臟下垂(splanchnoptosis,SP)。見于力排時。這時乙恥距、小恥距均為正值。,9、盆底疝,盆底疝（pelvic floor hernia,PFH)的名稱很多，如道格拉斯陷窩疝、陰道疝、腸疝、乙狀結(jié)腸疝、直腸生殖陷凹內(nèi)疝、直腸前陷凹滑動內(nèi)疝等。我們認(rèn)為：由于該疝發(fā)生于盆底，不管所見疝的內(nèi)容如何均可稱為盆底疝。疝的內(nèi)容多為乙狀結(jié)腸和小腸，可有附件及大網(wǎng)

32、膜。疝囊的深淺不一，有的可達(dá)會陰皮下，引起排糞障礙和會陰下墜感。臨床上診斷困難，排糞造影可顯示疝的內(nèi)容、疝囊的深達(dá)部位，是目前最簡便可靠、最好的診斷方法。 目前排糞造影多依疝的內(nèi)容而分為小腸疝（EC）和乙狀結(jié)腸疝（SC）。力排時小腸或（和）乙狀結(jié)腸疝入直腸子宮窩內(nèi)或直腸膀胱窩內(nèi)，即成為EC或（和）SC。有的乙狀結(jié)腸或（和）小腸疝至?xí)幤は滦纬蓵庰蓿≒H）。,對盆底疝的分度：jorge以疝囊內(nèi)乙狀結(jié)腸袢的最低點為準(zhǔn)

33、，把SC分為三度：Ⅰ度位于恥尾線以上；Ⅱ度位于恥尾線與坐尾線之間；Ⅲ度位于坐尾線以下。長海醫(yī)院以往對EC或（和）SC的診斷只是依小腸或（和）乙狀結(jié)腸的最低點位于恥尾線以下者，即相當(dāng)于jorge的Ⅱ度或Ⅲ度。筆者同意jorge的分度，但對其“Ⅰ度：乙狀結(jié)腸對直腸有壓迫，其下緣位于恥尾線以上”還另加一條件，即力排時乙狀結(jié)腸或（和）小腸的最低點距肛門<7cm者。對Ⅱ度、Ⅲ度者如治療得當(dāng)，如抬高盆底、直腸懸吊、切除冗長的部分乙狀結(jié)腸等，能

34、取得滿意的療效。,,10、骶直分離,骶直分離（S-RS）力排時第三骶椎水平處骶直間距>20mm，且直腸近段先前下移位，并摺屈成角，部分小腸位于骶直間，直腸亦可有左右摺屈而影響排糞。S-RS常合并其他異常，以RC、IRI、PD、SP、PFH較常見。上述表現(xiàn)主要是多數(shù)患者直腸有系膜和盆底結(jié)構(gòu)松弛所致。治療得當(dāng)，療效良好。,11、孤立性直腸潰瘍綜合征,孤立性直腸潰瘍綜合征（SRUS）為一種慢性、非特異性良性疾病，活檢有典型的組織學(xué)改變。

35、本病可能與直腸內(nèi)套疊和恥骨直腸肌異常收縮有關(guān)。Mahieu報告有43例，79％有套疊（44％為外脫垂，35％為內(nèi)套疊）；9％有恥骨直腸肌反常收縮。潰瘍多為單發(fā)；多位于直腸前壁、套疊和脫垂的頂端；大小數(shù)毫米至數(shù)厘米；形態(tài)不一，可為圓形、星形線形或不規(guī)則，單個潰瘍多較表淺。 “功能性出口梗阻”的原因很復(fù)雜，大致可分為盆底痙攣綜合征和盆底松弛綜合征兩大類，上述的SPFS和PRMH屬前者，AMP、IRI、ERP、RC、PD