呼吸機(jī)的臨床應(yīng) 用

1、呼 吸 機(jī) 的 臨 床 應(yīng) 用,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病研究所 李振華,,提 要,機(jī)械通氣的歷史 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)工作原理及治療作用 機(jī)械通氣對(duì)臨床監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸和循環(huán)生理功能影響 機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治呼吸機(jī)類型和通氣模式

2、 呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣適應(yīng)癥與禁忌癥 呼吸機(jī)治療中的護(hù)理呼吸機(jī)選擇和連接 呼吸機(jī)消毒與保養(yǎng),,,,,,,,,,,,,機(jī)械通氣的歷史,時(shí)間 作者 方式,16世紀(jì) Vesalins

3、 風(fēng)箱1864年 Joncs(美) 鐵肺1949年 Bennett(美) 正壓通氣1950年 丹麥 定容、時(shí)間周期1960年 美國(guó)

4、 定壓、定容、時(shí)間近20年 新的發(fā)展 多功能,,,,呼吸機(jī)的工作原理,正常呼吸 跨肺壓產(chǎn)生(Ptp=Pm-Ppc) 當(dāng)正壓通氣時(shí), 氣體 口腔 肺泡 當(dāng)負(fù)壓通氣時(shí), 氣體 口腔 肺泡機(jī)械

5、呼吸 依據(jù)上述原理 呼吸道開口加壓,,,,,,,機(jī)械通氣治療作用,改善通氣功能 插管、切開 通暢氣道 正壓通氣、潮氣量增加 改善換氣功能 PEEP、CPAP、糾正V/Q失調(diào)

6、 維持有效氣體交換 減少呼吸肌作功 減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)、降低氧耗量 節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力、減輕心臟負(fù)荷 保持氣道濕化 良好濕化裝置、痰液濕化、易排出,,,,,機(jī)械通氣對(duì)心肺功能影響,呼吸：有利 (1)潮氣量上升，糾正缺氧和二氧化碳潴留

7、 （2）PEEP功能殘氣增加，氣體交換充分 （3）氣體分布均勻，改善V／Q比例失調(diào) 不利：潮氣量上升，肺血流量下降，V／Q失調(diào)循環(huán)：有利：糾正缺O(jiān)2和CO2上升－PA下降 使右心負(fù)荷下降，心功能好轉(zhuǎn) 不利：胸內(nèi)壓上升，回心血下降，心搏出量下降，

8、 BP下降,,,呼吸機(jī)類型,定壓： 壓力一定 VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力 美國(guó)Bird7－8型定容： 容量一定 VT≠胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力 8400，8000型,Siemens300型.定時(shí)： 送氣時(shí)間一定 VT＝胸肺順應(yīng)性／氣道內(nèi)阻力 Siemens900C多功能：

9、定壓、定容、定時(shí)和高頻組合7200，840型,300型高頻： 60－3000次／分 KR－Ⅱ（江西）AS－Ⅰ（鞍山）,,,機(jī)械通氣模式,間歇正壓通氣（IPPV） 又稱控制通氣（CMV）同步間歇正壓通氣（SIPPV） 又稱輔助控制通氣（SCMV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

10、壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）間歇指令和同頻間歇指令（IMV，SIMV）,,,,,,,,,間歇正壓通氣（IPPV）,特點(diǎn)：控制性強(qiáng)制通氣，保證潮氣量 氣道壓與肺順應(yīng)性和通氣有關(guān)。 漏氣易出現(xiàn)，通氣不全，有自主呼吸易發(fā) 生人機(jī)對(duì)抗。參數(shù)：潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣平臺(tái)、 嘆息、切換時(shí)間。,,,壓力

11、,PEEP,o,o,o,流速,流速,IPPV的氣道壓力和流速圖,IPPV周期,時(shí)間,時(shí)間,,,,,,,,壓力,PEEP,o,IPPV周期,TI,TE,時(shí)間,同步間歇正壓通氣（SIPPV）,,病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)供給IPPV呼吸停止或吸氣微弱不能觸發(fā)機(jī)械通氣自主呼吸強(qiáng)而快，SIPPV頻率增加，過度通氣預(yù)設(shè)IPPV頻率和監(jiān)測(cè)MV及呼吸頻率由SIMV和MM通氣方式所取替,,,,,,,,,,,,SIPPV的氣道壓力和流速圖,流速,時(shí)間

12、,壓力觸發(fā)水平,,,,,,,,壓力,PEEP,峰壓,o,時(shí)間,預(yù)置IPPV周期,間歇指令通氣（IMV）,分類： 單純IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特點(diǎn)： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸＋控制＝IMV 自主呼吸＋輔助＝SIMV 有利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段,無人機(jī)

13、 對(duì)抗，用于呼衰早期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IMV和SIMV的氣道壓力和流速圖,流速,流速,壓力,壓力,o,o,o,o,峰壓,PEEP,峰壓,,觸發(fā)窗,時(shí)間,時(shí)間,時(shí)間,時(shí)間,,,,,,,,呼氣末正壓通氣（PEEP）,特點(diǎn)：呼氣末氣道壓和肺泡壓力高于大氣壓，呼氣 末小氣道開放－利于CO2排出功能殘通氣量 （FRC）上升－利于氧合用于：肺水腫，ARDS，肺不張，COP

14、D防止通氣道 陷閉及利于CO2排出, 減少肺泡內(nèi)滲出影響: 平均氣道壓上升，右前負(fù)荷上升，回心血量 下降，PEEP使胸內(nèi)壓 上升，門脈回流障礙,,,,,,,,,,,,,,PEEP的氣道壓力和流速圖,流速,壓力,o,o,峰壓,TE,TI,時(shí)間,時(shí)間,PEEP,持續(xù)通氣道正壓通氣（CPAP）,特點(diǎn)：吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，持 續(xù)正壓氣流進(jìn)行自

15、主或機(jī)械通氣作用： 吸氣正壓氣流＞吸氣氣流 VT 吸氣省力 呼氣氣道正壓防止／逆轉(zhuǎn)小氣道閉合／肺萎 陷 TRC ，降低分流－PaO2上升注意：增加胸內(nèi)壓，通氣不足者效果差，壓力從2～ 5㎝H2O開始，增到10～15 ㎝H2O ，面罩2～ 10㎝H2O，無效應(yīng)改插管,,,,,CPAP的氣道壓力和流速圖,流速,C

16、PAP,觸發(fā)水平,壓力支持通氣（PSV）,概念：PSV是在患者觸發(fā)水平下的一種輔助通氣模式。 需設(shè)壓力水平及觸發(fā)靈敏度特點(diǎn)：VT受吸氣壓力、吸氣時(shí)間及自主呼吸能力影響 呼吸頻率，吸／呼比均由病人自主呼吸決定， 有效克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功。應(yīng)用： 呼吸肌功能障礙，撤機(jī)的一種手段, 與CPAP， SIMV,

17、MMV合用保證通氣和氧合。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PSV的氣道壓力和流速圖,流速,壓力,o,o,PS水平,PEEP,高頻通氣（HFV）,概念； 成人60次／分 最高3000次／分特點(diǎn)： 頻率快，VT小，非密閉式分類: （1）高頻噴射（HFJV） （2）高頻正壓（HFPPV） f＝60－150次／分

18、 TI＜30％ （3）高頻震蕩f＝900－3000次／分,,,高頻通氣機(jī)理,機(jī)理不清，Gallgher三種假說,（1）同軸氣流學(xué)說,（2）強(qiáng)化彌散理論,（3）肺不均勻充氣理論,,,,,,,,,,,,,,,,高頻通氣優(yōu)點(diǎn),VT小，TI短 肺損傷小 循環(huán)影響小氣道壓力低

19、 肺血流上升HFV開放 有自主呼吸－輔助 無自主呼吸－控制體積小，操作簡(jiǎn)單 ，多種方式與病人連接,,,,,,高頻通氣適應(yīng)癥,急性呼衰 肺水腫 ARDS慢性呼衰 Ⅰ型（肯定）肺泡炎，哮喘支氣管－胸膜漏效果好纖維支氣管鏡檢查,,,,,,,機(jī)械通氣適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 急慢性呼吸衰竭，

20、f＞40次／分或＜5次／分 最大吸氣壓力＜25㎝H2O 嚴(yán)重通氣不足 PaO2＜60㎜Hg（急性）或 ＜40 ㎜Hg（慢性）PaCO2＞60 ㎜Hg（急性） 或＞80 ㎜Hg（慢性）VC＜15ml／㎏， VT＜5ml／㎏

21、 嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PA－aO2 50mmHg 哮喘持續(xù)狀態(tài)，心胸外科手術(shù),,,,,,,禁忌癥,正壓通氣時(shí)使病情加重，肺大泡，氣胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活動(dòng)性肺結(jié)核,,,,,,,呼吸機(jī)的選擇與連接,前提： 了解病情及病生特點(diǎn)，熟悉呼吸機(jī) 性能正確掌握其操作技術(shù)

22、COPD： 數(shù)周－數(shù)月，能調(diào)FiO2吸／呼比， PEEP氣道阻力上升，PaCO2上升， 定容保證VT神經(jīng)肌肉： 數(shù)月－數(shù)年，濕化，同步能調(diào)FiO2， 肺功能正常，定壓，定容均可ARDS（急）：數(shù)日－數(shù)周，定容PEEP，能調(diào) FiO2,,,,

23、,,,接口：神清合作，短期使用 接口器處配合鼻夾防止漏氣面罩：神清合作，間歇使用 口鼻同時(shí)－Venture面罩插管：神志不清，昏迷，緊急搶救 經(jīng)口，經(jīng)鼻，戴氣囊導(dǎo)管72小時(shí)切開：插管后較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī) 安全可靠，有損傷，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃腸脹氣， 利于吸痰,,,,,,,,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)

24、與設(shè)置,原則：兼顧呼吸和循環(huán) 呼吸 循環(huán) VT較大 較小 TI較長(zhǎng) 較短 f較慢 較快參數(shù)：潮氣量，呼吸頻率，吸氣時(shí)間，吸／呼比， 氣

25、道壓力，氧流量及濃度。,,,頻率和潮氣量,肺無病變：神經(jīng)肌肉導(dǎo)致呼衰 f＝16－18次／分 VT10－15ml/kg（體表）COPD 氣體分布不均，生理死腔增加 f慢，吸／呼比時(shí)間長(zhǎng)，流速下降 VT8－10 ml/kg，1:2～2.5，改善V／Q限制性 間質(zhì)性病變 容積小

26、 VT 小7～8 ml/kg，f快，18～24次／分,,,吸／呼比調(diào)節(jié),吸氣－VT，氣體分布，循環(huán)功能呼氣－CO2排出COPD 氣道阻力增加，吸呼比1:2.5～3.0f 較慢，呼氣時(shí)間增加，周期長(zhǎng)限制性 容積小，吸／呼1:1～1.5縮短吸氣時(shí)間，減輕心臟負(fù)擔(dān)。,,,,,,氣道壓力設(shè)置與調(diào)節(jié),原則： 最低壓力－最充分通氣效果 VT一定，壓力＝胸肺順應(yīng)性／呼吸道

27、阻力PEEP ARDS，肺泡陷閉，肺不張，功能殘氣量 上升，循環(huán)負(fù)擔(dān)加重5～15cmH2OCPAP 正壓氣流＞吸氣氣流－VT上升。吸氣有力， 作用同PEEP 10～15cmH2OPSV 用于呼吸肌疲勞，減少呼吸功，壓力在 20～～30cmH2O之間。,,,,,,,呼吸機(jī)與自主呼吸對(duì)抗的調(diào)節(jié),影響：增加呼吸功能，加重循環(huán)負(fù)擔(dān)

28、 不能保證潮氣量，引起氣道壓力報(bào)警原因：早期，神志清，自主呼吸強(qiáng)，調(diào)節(jié)不當(dāng)， 無同步，氣道堵塞，管道漏氣，PaO2下 降, PaCO2上升?？人裕弁?，煩燥，抽 搐，氣道痙攣處理：取得患者配合，麻醉氣囊過度，VT上升， 排除原因，藥物抑制，呼吸抑制劑，肌 肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。,,,,,,機(jī)械通

29、氣期間臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo),一般生命體征 呼吸：頻率，深度，對(duì)稱性，呼吸音，羅音 循環(huán)：開始心率增快，BP下降，頸V充盈，胸內(nèi)壓上升 皮膚：潮氣，多汗，表淺V充盈， PaCO2 上升，通氣不足， 濕冷，BP下降，休克，V充盈，胸內(nèi)壓上升，縮短TI 尿比重及滲透壓：腎血灌注，血容量變化。 精神神經(jīng)：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O(jiān)2，CO2上

30、升， 通氣不足，肌肉痙攣抽搐，CO2下降， 通氣過度，呼堿。,,,肺功能指標(biāo) 潮氣量，每分鐘通氣量，CO2呼出量 呼吸動(dòng)力學(xué)，吸氣壓力，氧濃度 動(dòng)脈血?dú)猓?.5～1小時(shí)一次,調(diào)整參數(shù)依據(jù).血液循環(huán)功能(漂浮導(dǎo)管) 右心房,右心室壓力

31、 肺動(dòng)脈壓,平均肺動(dòng)脈壓 , 肺毛楔壓.,,,,,,,,機(jī)械通氣并發(fā)癥及防治,①導(dǎo)管堵塞 分泌物-活瓣形成 氣囊滑脫-危險(xiǎn)并發(fā)癥 牙墊移動(dòng)、咬扁、阻塞②粘膜潰瘍出血 氣囊充氣 過多，壓力過大，時(shí)間過長(zhǎng)，

32、 形成缺血壞死，致命大出血 物理摩擦，固定不牢，上下移動(dòng) 吸引操作不當(dāng)，負(fù)壓過大，抽動(dòng)過多， 濕化不足③皮下氣腫： 切開初期，竇道未

33、形成，套管滑出④呼吸道感染： 防衛(wèi)機(jī)制破壞，消毒隔離不嚴(yán)，交叉 感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）,插 管 和 套 管,,,,機(jī)械通氣本身引起并發(fā)癥,①通氣不足：壓力下降，管道漏氣，自主呼吸 自主呼吸與機(jī)械通氣不同步②通氣過度：潮氣量增加，頻率快，調(diào)節(jié)不當(dāng) M

34、MV ，PACO2 ，呼堿③低血壓，休克，心搏出量減少，胸內(nèi)壓上升④自發(fā)性氣胸，肺氣腫，肺大泡破裂，氣道壓 力上升，氣壓傷。⑤呼吸機(jī)肺和氧中毒 長(zhǎng)期使用，VT，F(xiàn) 固定， 肺順應(yīng)性下降。肺重量上升，充血， 水腫，早期滲出，晚期肺纖維化（硬化）⑥消化道出血，胃腸充氣膨脹。,,呼吸機(jī)

35、的撤離,撤機(jī)前提,病情穩(wěn)定，感染控制，酸堿，水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥糾正。氣道通暢呼吸功能改善，自主呼吸增強(qiáng)，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰換管時(shí)無明顯呼吸困難。降低通氣量，病人能自主代償，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)肌力恢復(fù)到上機(jī)前水平,,,,,撤機(jī)生理指標(biāo),最大吸氣壓＞－20cmH2O，VC＞10～15ml/kgVT> 5ml/kg，深吸氣量＞ 10ml/kgFEV1.0> 10ml/kg, 靜息MV>0.1 L/kgFiO2

36、=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O,,,,,,,,,撤機(jī)步驟與方法,準(zhǔn)備工作 打消顧慮，克服依賴性，增強(qiáng)信心和自理性調(diào)整呼吸機(jī) 減少VT和MMV，刺激呼吸中樞，逐漸適應(yīng)間斷停機(jī)，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，維持24小時(shí)SIMV和PSV過度撤機(jī)，3－4小時(shí)減少頻率2次／分面罩過度，較長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣,,,,,,,機(jī)械通氣治療的護(hù)理,飲食 長(zhǎng)期臥床－易消化食物 不能進(jìn)食－鼻飼營(yíng)養(yǎng)液保持呼

37、吸道通暢，翻身拍背以利于排痰預(yù)防褥瘡，氣圈墊眼睛保護(hù)：防止眼球干燥，污染或角膜潰瘍保持口腔清潔：防止口腔炎，霉菌感染,一般護(hù)理,,,,,,,氣管插管和氣管切開,①插管 隨時(shí)檢查導(dǎo)管深度，避免滑出或一側(cè)支氣管 頭部稍后仰，減輕對(duì)咽后壁壓迫及損傷 定期氣囊放氣，防止粘膜潰瘍，壞死 拔管前后處理，神志清楚注意自己拔管②切開 紗布條

38、固定松緊適度與呼吸機(jī)聯(lián)接Y型管聯(lián)接 內(nèi)外套管清潔，消毒 氣囊放氣同前，拔管前后處理,,,,呼吸道濕化和分泌物清除,,,,,蒸氣發(fā)生氣器，蒸餾水霧化器和氣管內(nèi)直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管與方法機(jī)械治療中護(hù)理設(shè)立填寫，治療記錄單熟悉呼吸機(jī)特點(diǎn)及性能心理護(hù)理和教育，卡片與病人交流,,,,,,,,,,呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒,避免交叉感染，防止VAP發(fā)生延長(zhǎng)呼吸機(jī)壽命，

39、有效病人搶救成功氣路管道藥物浸泡消毒為宜傳感器，主機(jī)內(nèi)部電子原件，紫外，氣體熏蒸專人保管，定期維修，易損部件及時(shí)更換,,,,,,,,使用呼吸機(jī)的基本步驟,呼吸功能不全,有機(jī)械通氣指征,呼吸停止 有自主呼吸，但MV不足,控制呼吸,IPP CMV PRVC,肌松劑,機(jī)械輔助呼吸,R>30/min R20-30/mi

40、n R10-20/min R<10/minVT<100ml VT<200ml VT<300ml VT<300ml,鎮(zhèn)靜劑 SIMV SIMV MMV 呼吸抑制劑 PSV PSV SIPPV,SIMV

41、 MMV SIMV+PSV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,確定分鐘通氣量（MV） 機(jī)械通氣MV=病人所需MV-實(shí)際自主MV機(jī)械通氣MV的調(diào)節(jié)（f，TV和IT）確定FiO2（PaO2，僅0.3開始到0.5）確定PEEP(FiO2>0.6, PaO2<60mmHg, 從4-15cmH2O)確定報(bào)警限和氣道壓安全閥(5-10cmH2O)調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度(-2~-4cmH2O）