呼吸機(jī)在兒科的臨床應(yīng)用

1、呼吸機(jī)在兒科的臨床應(yīng)用,武漢市兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 陳鋒,討 論 內(nèi) 容,與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問(wèn)題,重要概念—肺容量,潮氣量(TV)：靜息狀態(tài)每次吸入或呼出的氣量，成人約400-500ml，小兒約為5～8ml/kg。其中解剖死腔量約2ml/kg，肺泡死腔量小，兩者之和為生理死腔。 生理死腔與潮氣量之比可

2、反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病時(shí)可增大至60～70%。補(bǔ)吸氣量(IRV)：平靜吸氣后所能吸入的最大氣量，正常成人約2500-2600毫升；深吸氣量(IC)：平靜呼氣后能吸入的最大氣量，IC=TV+IRV；補(bǔ)呼氣量(ERV)：平靜呼氣后所能呼出的最大氣量；,重要概念—肺容量,肺殘氣量(RC)：最大呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量；功能殘氣量(FRC)：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量，F(xiàn)RC=RC+補(bǔ)呼氣量(ERV) 。肺活量(VC

3、)：最大吸氣后能呼出的最大氣量， 正常成人約4500毫升；肺總?cè)萘?TLC)： 肺內(nèi)所含的總氣量， TLC=VC+RC。,重要概念—功能殘氣量(FRC),臨床意義：FRC對(duì)穩(wěn)定肺泡氣體分壓有緩沖作用，可減少通氣間隙時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響；如果沒有FRC，呼氣末期肺泡將完全塌陷，產(chǎn)生 靜-動(dòng)脈血分流；FRC增加，提示肺泡擴(kuò)張；FRC減少，說(shuō)明肺泡縮小或塌陷；機(jī)械通氣：PEEP或CPAP提高

4、增加功能殘氣量(FRC),重要概念—?dú)獾雷枇?氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣道狹窄，氣道阻力顯著高于成人。氣管插管時(shí)，氣道阻力也將明顯增加。臨床上氣道阻力增加的常見因素COPD（慢性支氣管炎 ，支氣管哮喘，慢性阻塞性肺氣腫）；炎癥（喉氣管支氣管炎、會(huì)厭炎、支氣管炎）;機(jī)械性原因（異物、腫瘤、出血、氣管插管、呼吸管路扭曲或積水）.,重要概念—肺順應(yīng)性,肺順應(yīng)性：即肺的彈性阻力。正常肺的順應(yīng)性良好，疾病時(shí)肺彈性阻力的增

5、加，肺順應(yīng)性下降臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素：靜態(tài)順應(yīng)性（肥胖、痰液滯留 、肺不張、ARDS、張力性氣胸）動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（支氣管痙攣 、氣道阻塞、氣管插管扭曲）,,重要概念—通氣血流比值,V/Q：每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。 正常成人安靜狀態(tài)為0.84。 V/Q比值增大：無(wú)效腔氣增加；減?。荷斫馄史至髁吭黾訖C(jī)械通氣時(shí)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)也可引起或加重V/Q比值失調(diào)。,呼吸系統(tǒng)的生理作用,,呼吸的動(dòng)力機(jī)制,討 論

6、 內(nèi) 容,與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√ 呼吸機(jī)基本概念 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問(wèn)題,呼吸機(jī)基本概念,什么是呼吸機(jī)？,靠自身動(dòng)力和控制能力來(lái)實(shí)現(xiàn)呼吸功能的機(jī)器。,呼吸機(jī) —精密電子打氣筒！,呼吸機(jī)基本概念,發(fā)展過(guò)程,鐵肺,呼吸機(jī)基本概念,村民自制“山寨呼吸機(jī)” 維系15歲少女生命,呼吸機(jī)基本概念,呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖:,呼吸機(jī)基本概念,支持對(duì)象：通氣和/或氧

7、合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間 一種臟器功能支持手段,討 論 內(nèi) 容,與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√ 呼吸機(jī)基本概念√ 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié) 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問(wèn)題,呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù),氧濃度（FiO2）容量參數(shù)：潮氣量（Tidal Volume, VT）、每分通氣量（m

8、inute ventilation, MV）、流速（Flow）、壓力參數(shù)： 吸氣峰壓（PIP）、吸氣未正壓(PEEP)、 平均氣道壓（MAP）、同步觸發(fā)靈敏度 時(shí)間參數(shù) ：通氣頻率(Rate)、吸氣時(shí)間（TI）、呼氣時(shí)間（TE）、吸呼比（I:E)同步觸發(fā)靈敏度,呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù),FiO2 ：呼吸機(jī)氧濃度為0.21-1.0可調(diào)，提高氧濃度，可提高PaO2. FiO2 應(yīng)設(shè)置使PaO2 為60-90 mmHg

9、(新生兒)，PaO2 >98mmHg在早產(chǎn)兒會(huì)引起眼晶體后纖維增生.,長(zhǎng)期吸入高濃度氧對(duì)肺有毒性作用,因此通氣治療目的FiO2應(yīng)盡可能地低。,心肺復(fù)蘇?100% 30 min 80% ?12 h 55% ?長(zhǎng)期 無(wú)呼吸系統(tǒng)病變?〈40% 呼吸系統(tǒng)病變?40%-80%,呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù),潮氣量（Tidal Volume,VT）：是機(jī)械通氣首先要考慮的問(wèn)題，兒童:6-8 m1/kg，小嬰兒一

10、般不用帶囊的氣道插管,漏氣在所難免?？紤]機(jī)械死腔或漏氣，一般選擇8～10m1/kg。VT的1/3進(jìn)入肺內(nèi)不進(jìn)行氣體交換,為解剖死腔氣量,2/3在肺內(nèi)完成氣體交換。每分通氣量（MV）=VT?R，較單用VT全面，新生兒:150-250ml/分，幼兒:800-1200ml/分流速(L/分)＝60(秒)?VT(L)/Ti(秒)，氣體流速為：PIP波形呈方波，CPAP波動(dòng)不超過(guò)2cmH2O,呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù),吸氣峰壓（PIP）：吸氣時(shí)氣道

11、的最高壓力值，是決定潮氣量的主要參數(shù)。新生兒：15-18cmH2O(輕)，20-25 cmH2O (重)；兒童：輕度病變20-25cmH2O，中度病變25-30 cmH2O ，嚴(yán)重病變>30 cmH2O 呼氣末壓（PEEP)：不是指整個(gè)呼氣相壓力均維持在該水平，而是在呼吸末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平，可穩(wěn)定呼氣時(shí)的肺容量，改善肺內(nèi)氣體分布和通氣血流比值。吸氣時(shí)間（TI)、呼氣時(shí)間(TE)、吸呼比（I:E)：一般呼吸機(jī)常設(shè)定吸氣時(shí)間等于

12、或短于呼氣時(shí)間。吸呼比通常為1:2 ~1:1.5。呼吸頻率（RR）：新生兒30-40次/分，嬰兒及小兒 20-30次/分，年長(zhǎng)兒16-20次/分；是決定每分通氣量和CO2排除的另一主要因素。同步觸發(fā)靈敏度：是指病人的努力程度；達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣；觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)。壓力觸發(fā):1～2 cmH2O 流量觸發(fā): 0.5~2L/min,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)依據(jù)：血?dú)夥治鍪菂?shù)調(diào)節(jié)是否適宜的唯一指標(biāo)，每次參數(shù)調(diào)節(jié)后1

13、~2小時(shí)后監(jiān)測(cè)，或病情突變后監(jiān)測(cè)，參數(shù)無(wú)變化者，每天測(cè)1~2次。原則：采用盡量低的氧濃度和吸氣峰壓，維持PaO2在60~90 mmHg一般一次只調(diào)1~2個(gè)參數(shù) (調(diào)節(jié)范圍：RR:2~10次/分；PIP：2~3cmH2O；PEEP:1~2cmH2O；FiO2:0.05)提高PaO2：可調(diào)節(jié)FiO2、PIP、RR、PEEP、TI降低PaCO2：可調(diào)節(jié)PIP、RR、PEEP,討 論 內(nèi) 容,與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√ 呼吸機(jī)基本

14、概念√ 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√ 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn) 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問(wèn)題,機(jī)械通氣類型,無(wú)創(chuàng)型,有創(chuàng)型,呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,小兒氣管插管,導(dǎo)管選擇新生兒~6個(gè)月:3.0-3.5mm6個(gè)月~1歲: 3.5-4.0mm1~10歲:(年齡/4)+4（無(wú)套囊）1~10歲:(年齡/4)+3（有套囊）經(jīng)鼻插管置入深度（除新生兒外，cm）： 10.5+體

15、重(kg)/2經(jīng)口插管置入深度（ 2歲以上兒童，cm）： (年齡/2)+12導(dǎo)管位置導(dǎo)管末端在第2/第3胸椎，氣管隆凸上1-2cm,呼吸三要素: 壓力、容量、時(shí)間,壓力-時(shí)間曲線,壓力( P )：Pressure容量( V )：Volume流速( f )：Flow時(shí)間( t )：Time,吸呼比 ( I : E ): 其中： 吸氣相( I )= 吸氣時(shí)間+平臺(tái)時(shí)間 呼氣相( E )=

16、呼氣時(shí)間 正比通氣、反比通氣,流速-時(shí)間曲線,呼吸機(jī)的常用通氣模式,什么是通氣模式？,通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配 通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣—力的控制,呼吸機(jī)的常用通氣模式,術(shù) 語(yǔ)：,觸發(fā)：由什么來(lái)啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？ 患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？

17、一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力 （流量可變）來(lái)進(jìn)行。切換：通氣由什么來(lái)終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？ 一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。,機(jī)械通氣基本原理,呼吸機(jī)的常用通氣模式,按照通氣支持的程度分類 控制指令通氣模式 輔助/支持通氣模式自主呼吸模式按送氣的方式分類容量控制通氣（容量預(yù)知型） 壓力控制通氣（壓力預(yù)知型）,呼吸機(jī)的常用通氣模式,控制指令通氣(完全機(jī)控呼吸）：間歇正壓通氣 (intermitten

18、t positive pressure ventilation, IPPV) 也稱機(jī)械控制通氣(CMV) ，包括壓力控制和容量控制。輔助/支持通氣（半自主呼吸）： 間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation, IMV)、 同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)自主呼吸： 呼氣末正壓通

19、氣(PEEP) 持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP) 壓力支持通氣(PSV),呼吸機(jī)的常用通氣模式,控制指令通氣(完全機(jī)控呼吸）,臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸；呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量(定容）或壓力（定壓）流速（和流速波形），或吸氣時(shí)間；呼吸頻率；,間歇正壓指令通氣(IPPV),呼吸機(jī)的常用通氣模式,--定壓通氣和定容通氣的比較,呼吸機(jī)的常用通氣模式,輔助/支持通氣（半自主呼吸）,同步間隙指令通氣 (

20、SIMV),病人有一定頻率的自主呼吸；在兩次控制通氣之間，可以允許患者自己呼吸，控制通氣可以與患者自主呼吸觸發(fā)同步在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率控制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)(IMV)或病人觸發(fā)(SIMV)。不易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗,呼吸機(jī)的常用通氣模式,輔助/支持通氣（半自主呼吸）,間隙指令通氣 (IMV)病人有自主呼吸（但不能保證通氣量）機(jī)器在自主呼吸期間給予定量、定時(shí)或定壓的控制呼吸。IMV按自己的頻率供給，與病人的自主呼吸頻率無(wú)

21、關(guān)，它一般為時(shí)間切換，可發(fā)生在自主呼吸的任何時(shí)間。易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。,IMV,呼吸機(jī)的常用通氣模式,輔助/支持通氣（半自主呼吸）,IMV與SIMV 二者的共同特點(diǎn)是，在單位時(shí)間內(nèi)既有機(jī)械通氣，又有自主呼吸。IMV是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合，SIMV是輔助通氣與自主呼吸的結(jié)合。,呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸— PEEP(呼氣末端正壓通氣),PEEP (positive end-expiratory pressure)指通氣機(jī)在

22、吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。,呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸— PEEP(呼氣末端正壓通氣),增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原；擴(kuò)張已打開的肺泡；使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間；可用于所有呼吸模式。,呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸— CPAP(持續(xù)氣道正壓),生理情況下以大氣壓為基線進(jìn)行呼吸的

23、將這一基線提高到正壓并在新的基線上進(jìn)行自主呼吸，就是持續(xù)正壓氣道通氣CPAP ,病人通過(guò)按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。 呼吸機(jī)本身并不對(duì)患者提供呼吸的動(dòng)力，要完全靠患者自己的努力來(lái)產(chǎn)生通氣的動(dòng)力 作用: 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧和，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應(yīng)性，擴(kuò)張上氣道等,呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸— CPAP/PEEP,優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張；改善氧合；可與其

24、它通氣方式合并應(yīng)用；潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低；氣壓傷；增加顱內(nèi)壓。,呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸—壓力支持通氣(PSV),由患者自主呼吸觸發(fā)，并維持通氣，呼吸機(jī)給予預(yù)先設(shè)定的通氣壓力支持 潮氣量大小由患者自主呼吸用力和支持壓力大小，以及患者呼氣系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性共同決定呼吸機(jī)不控制患者的呼吸形式 用于自主呼吸穩(wěn)定但呼吸肌力不足的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人機(jī)關(guān)系比較好 可以

25、用于撤機(jī),呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸—壓力支持(PSV),壓力-時(shí)間曲線,流量-時(shí)間曲線,吸氣流速: 遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速吸氣時(shí)間和潮氣量,,2. 吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定,,3. 呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào))：流速為峰值流速的25%時(shí),由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣,,1. 由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā),呼吸機(jī)的常用通氣模式,自主呼吸—壓力支持(PSV),優(yōu)點(diǎn)病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過(guò)程；克服

26、吸氣流速通過(guò)氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力；病人感到舒適；可減少人機(jī)對(duì)抗；缺點(diǎn)如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足；病人順應(yīng)性、阻力的變化；病人疲勞,自主呼吸的減弱。,呼吸機(jī)的常用通氣模式,,,討 論 內(nèi) 容,與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√ 呼吸機(jī)基本概念√ 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√ 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)√ 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證 撤機(jī)問(wèn)題,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,呼吸停止或呼

27、吸暫停大于20秒，反復(fù)保守治療無(wú)效。二氧化碳儲(chǔ)留 ：PaCO2>70mmHg，或PaCO2>60mmHg，但每小時(shí)上升超過(guò)10mmHg。低氧血癥：吸氧濃度>50%，氧分壓0.6吸100%氧時(shí)，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>300mmHg肺內(nèi)分流（Qs/QT）：15%-20%肺活量<15ml/kg,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,神經(jīng)肌肉疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病呼吸系統(tǒng)疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、上呼

28、吸道梗阻、肺水腫休克：尤其是感染性休克心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停新生兒疾?。汉粑鼤和?、新生兒肺透明膜病、新生兒持續(xù)性胎兒循環(huán)、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝外傷及手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后呼吸支持,機(jī)械通氣的禁忌證,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭嚴(yán)重肺大皰和肺囊腫未經(jīng)引流的氣胸氣胸或縱膈氣腫氣管食管瘺低血容量性休克,沒有絕對(duì)、只有相對(duì)禁忌癥！,討 論 內(nèi) 容,與機(jī)械通氣相關(guān)的基本呼吸生理√ 呼吸機(jī)基本概

29、念√ 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)及調(diào)節(jié)√ 幾種常用的機(jī)械通氣模式及特點(diǎn)√ 機(jī)械通氣適應(yīng)證及禁忌證√ 撤機(jī)問(wèn)題,呼吸機(jī)的撤離,患兒一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，感染控制 ，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。呼吸功能明顯改善： （1）自主呼吸增強(qiáng)，常與呼吸機(jī)對(duì)抗。 （2）咳嗽有力，能自主排痰。 （3）吸痰等暫時(shí)斷開呼吸機(jī)時(shí)患兒無(wú)明顯的呼吸困難，無(wú)缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。

30、 （4）降低機(jī)械通氣量，患兒能自主代償。血?dú)夥治鲈谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持80g/L以上.酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。12h內(nèi)未使用肌松劑,撤離呼吸機(jī)的臨床判斷,呼吸機(jī)的撤離,撤離呼吸機(jī)的生理指標(biāo),應(yīng)盡早撤機(jī)，以防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,FiO290%，或PaO2/FiO2≥150mmHgPEEP≤5-8cmH2O呼吸頻率5ml/kg淺快呼吸指數(shù)（RR/VT）25ml/cmH2O。,呼吸機(jī)的撤離,呼吸機(jī)的

31、撤離方法,直接撤機(jī) （1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓其自主呼吸。測(cè)量潮氣量 >5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時(shí)經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。 （2）適應(yīng)范圍：全麻后病人、短時(shí)間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。SIMV過(guò)渡撤機(jī)CPAP過(guò)渡撤機(jī)壓力支持(PSV)過(guò)渡撤機(jī),呼吸機(jī)的撤離,氣管插管拔除的指征,撤離呼吸機(jī)成功，在Fi