新生兒科呼吸機(jī)的使用

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼吸機(jī)的使用,,適應(yīng)癥,嚴(yán)重通氣不足嚴(yán)重?fù)Q氣障礙神經(jīng)肌肉麻痹胸部及心臟手術(shù)后反復(fù)呼吸暫停心肺復(fù)蘇,應(yīng)用指征,主要以病人臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果為依據(jù)；治療性通氣指征：1.RDS；2.反復(fù)呼吸暫停；3.PaCO2＞70mmHg，伴PH＜7.25；4.除青紫型心臟病外，低氧血癥，經(jīng)吸氧FiO2＞0.6，PaO2＜50mmHg或TcSO2＜85%，CPAP治療無(wú)效；,應(yīng)

2、用指征,支持性通氣指征1.動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果正常，但循環(huán)不穩(wěn)定，短時(shí)間不能改善2.機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時(shí)間不能糾正3.存在腦細(xì)胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加4.嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征使機(jī)體外周循環(huán)灌注不足，并處于多器官功能障礙早期,下列疾病，由于基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)，可不考慮機(jī)械通氣： ①無(wú)腦兒 ②13-15或16-18三體綜合征； ③Werdnig-Hoffmann麻痹癥； ④Potter氏綜合征；

3、 ⑤顱內(nèi)出血有腦室擴(kuò)大； ⑥缺氧缺血性腦病，反射消失或大腦血流 停止,禁忌癥,沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥 使用機(jī)械通氣后可能導(dǎo)致病情加重的疾患：肺大泡、氣胸、皮下氣腫大量胸腔積液在穿刺引流前,呼吸機(jī)的分型,按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式分類： 定壓型 定量型 定流型 定時(shí)型 定時(shí)限壓型按驅(qū)動(dòng)方式分類： 氣動(dòng)型 電動(dòng)型按通氣頻率的高低分類： 常頻 高頻,新生兒常用的通氣形式為限壓

4、通氣,其優(yōu)點(diǎn)是：吸氣時(shí)壓力很快達(dá)到預(yù)調(diào)水平，氣體在肺泡內(nèi)均勻分布，氣道阻力較小，在相同潮氣量時(shí)，其峰壓較定量通氣為低，肺損傷較小，改善氧合作用好。其缺點(diǎn)是：潮氣量不恒定，隨預(yù)調(diào)的壓力水平、吸氣時(shí)間及肺順應(yīng)性而變。,常用通氣方式,間歇正壓通氣（IPPV）（同步）間歇指令通氣（IMV/SIMV）輔助/控制通氣（A/C）CPAP高頻,間歇正壓通氣（IPPV）,為呼吸機(jī)最基本通氣方式。吸氣相呼吸機(jī)將氣體壓入體內(nèi)，氣道內(nèi)正壓，呼氣相管道

5、與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，容易操作，使用方便。主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過(guò)度通氣，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。,(同步)間歇指令通氣（IMV/SIMV）,一種輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道里有持續(xù)氣流，允許患兒在呼吸機(jī)通氣間歇自主通氣。在患兒若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分通氣量。IMV的呼吸頻率成人＜10次／分

6、，兒童＜20次／分，若呼吸機(jī)增加觸發(fā)敏感裝置，使IMV通氣發(fā)生在吸氣相，稱為SIMV。優(yōu)點(diǎn)：①用于呼衰早期，病人易于接受，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。②撤機(jī)前使用，能夠鍛煉病人呼吸肌功能。缺點(diǎn)：①病情惡化，自主呼吸突然停止時(shí)，可發(fā)生通氣不足和缺氧。②由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸做功。,輔助/控制通氣（A/C）,按控制通氣設(shè)置呼吸參數(shù)，實(shí)際的呼吸頻率及分鐘通氣量取決于病人的自主呼吸頻率。自主呼吸頻率大于設(shè)置呼吸頻率時(shí)，自主呼吸頻率即為實(shí)際

7、呼吸頻率，反之設(shè)置呼吸頻率為實(shí)際呼吸頻率。優(yōu)點(diǎn)是減少做功，缺點(diǎn)是容易過(guò)度通氣,CPAP,在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機(jī)使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力。在有自主呼吸、通氣功能良好的前提下應(yīng)用。CPAP不能改善通氣障礙。用于呼吸暫停、拔管撤機(jī)前,相關(guān)呼吸機(jī)指標(biāo)意義,Vt（潮氣量）：自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，每次吸入或呼出肺的氣體量，早產(chǎn)兒8-10ml/kg，足月兒6-8ml/kg。RR（呼吸頻率）：每分鐘自主呼吸或機(jī)械通氣的次數(shù)。

8、MV（每分通氣量）：潮氣量和呼吸頻率的乘積，指每分鐘吸入和呼出肺部的氣量。PIP（吸氣峰壓）：一個(gè)呼吸周期內(nèi)，氣道內(nèi)壓力達(dá)到的最大值。,相關(guān)呼吸機(jī)指標(biāo)意義,PEEP（呼氣末正壓）：呼氣末那一時(shí)點(diǎn)的壓力水平。MAP（平均氣道壓）：一個(gè)呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力，是影響氧合的主要因素。范圍5-15cmH2O。與PEEP、PIP、I/E、流量及RR相關(guān)。C（肺順應(yīng)性）：?jiǎn)挝粔毫ψ饔孟路稳萘康母淖?，C越小需要的PIP越高，范圍4.8

9、-6.2.R（氣道阻力）：?jiǎn)挝涣魉偎韬粑鼉啥藟毫Σ?，與氣道直徑、呼吸管道長(zhǎng)度、氣體的粘滯度相關(guān)。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),模式選擇初調(diào)根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),模式選擇,注意呼吸衰竭的原因，如低氧血癥、呼吸肌疲勞、呼吸肌麻痹、中樞性呼吸衰竭等，以及自主呼吸能力和各重要臟器功能等，然后根據(jù)相應(yīng)的通氣模式依據(jù)患兒日齡和體重選擇相應(yīng)的呼吸機(jī)和通氣模式針對(duì)不同的個(gè)體條件，選擇療效最佳、對(duì)患兒產(chǎn)生不良影響最少的通氣模式衡量通氣模式是否合

10、適的重要指標(biāo)包括自主呼吸與機(jī)械通氣是否協(xié)調(diào)，是否達(dá)到預(yù)期的組織氧合水平，以及各項(xiàng)參數(shù)是否存在安全范圍。,初調(diào),氧濃度頻率壓力（PIP、PEEP）呼吸機(jī)氣流率吸/呼時(shí)間比值（I/E）,氧濃度（FiO2）,氧濃度與氧分壓（PaO2）直接有關(guān)，一般初調(diào)值有呼吸道病變者在50-60％之間，無(wú)呼吸道病變者在40％左右即可。新生兒FiO2＞90％不能超過(guò)12小時(shí)。一般不用純氧以免氧中毒，出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。,頻率（RR）

11、,新生兒常用頻率為25-40次/分，有人認(rèn)為在嬰兒用60次或更高的頻率時(shí)可減低通氣壓力，使氣壓傷減少，但是PaCO2下降過(guò)快引起呼吸性堿中毒。頻率過(guò)慢時(shí)勿使吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，頻率快時(shí)要注意有適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間，以防氣體儲(chǔ)留。,呼吸機(jī)氣流率（Flow）,最低呼吸機(jī)流量≥新生兒體重的1.5倍，一般用6-8L/min。當(dāng)需要較高吸氣峰壓及頻率時(shí)相應(yīng)提高氣流量。,壓力（PIP）,順應(yīng)性正常的肺，初調(diào)為12-15cmH2O，PEEP為2-3cmH2O；

12、順應(yīng)性減低的肺部疾病可根據(jù)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)適當(dāng)增加PIP，20-25cmH2O，PEEP3-5cmH2O。,吸/呼時(shí)間比值（I/E）,一般用1:1.5--1:2。某些限制性通氣障礙性疾病可延長(zhǎng)吸氣時(shí)間至1:1，甚至3:1。吸氣時(shí)間偏長(zhǎng)，對(duì)肺泡擴(kuò)張有利，可使萎陷肺泡擴(kuò)張，氣體分布均勻，通氣改善。,新生兒不同疾病的初調(diào)參數(shù),疾病 PIP PEEP RR FiO2

13、 Ti Flow呼吸暫停 10~122~4 15～20 0.5 0.5~0.75 6～8RDS 20~304~8 20~60 0.6 0.5~1.0 6~8MAS 20~250~2 20~40 0.6 0.5

14、~0.75 10肺炎 15~252~4 20~40 0.5 0.5~0.75 6~10PPHN 20~302~3 60~120 1.0 ＜0.5 20-30膈疝 ＜200~2 25~100 0.6 0.5

15、8-10肺出血 25~304～6 40 0.6 0.6 8~10,呼吸及參數(shù)的調(diào)節(jié),動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)上機(jī)30min后應(yīng)作血?dú)夥治觯源俗鳛槭欠裥柽M(jìn)一步調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)理想血?dú)猓涸绠a(chǎn)兒PH 7.03-7.45，PaO2 50-70mmHg，PaCO2 40-50mmHg；足月兒PH 7.03-7.45，PaO2 60-80mmHg，PaCO2 40-50mmHg

16、4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血?dú)鉃橐?根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),提高PaO2可增加FiO2，或延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；肺水腫或肺萎陷時(shí)需同時(shí)提高PEEP。降低PaCO2時(shí)采用提高PIP，增加呼吸頻率及降低PEEP。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸逐漸恢復(fù)，血?dú)夥€(wěn)定在50-70mmHg可逐漸降低呼吸參數(shù)。當(dāng)FiO2≥0.6或PIP≥30cmH2O時(shí)，應(yīng)考慮遞減上述二種數(shù)據(jù)，在持續(xù)SpO2及定期監(jiān)測(cè)血?dú)庀旅看谓礔iO2 0.05，或降低PIP

17、1-2mmHg，每次僅降一項(xiàng)，下降后至少觀察30min，如SpO2保持穩(wěn)定，可繼續(xù)下降。當(dāng)FiO2達(dá)0.4或PIP降到15cmH2O時(shí)下調(diào)呼吸頻率及PEEP。,撤離的指征,應(yīng)用呼吸機(jī)治療的患兒，在原發(fā)病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定的情況下，均應(yīng)考慮撤機(jī)自主呼吸穩(wěn)定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血壓及心率均穩(wěn)定FiO2＜0.4，PIP 15-15cmH2O，PEEP ＜5cmH2O，RR＜10bpm，血?dú)庹線提示肺部原發(fā)病變明顯

18、吸收好轉(zhuǎn)肺功能測(cè)定,撤機(jī)的方法,拔管前使用地塞米松0.5mg/kg·d，2-3天，防止喉頭水腫拔管時(shí)先洗凈口咽、鼻腔分泌物，然后洗凈氣管內(nèi)分泌物，在負(fù)壓吸引下拔出氣管插管，氣管內(nèi)導(dǎo)管送細(xì)菌培養(yǎng)拔管后改CPAP或頭罩吸氧拔管后每隔2小時(shí)霧化1次，地塞米松0.25mg復(fù)查胸片,輔助通氣的并發(fā)癥,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎支氣管肺發(fā)育不良神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥氣漏ROP,高頻震蕩通氣,以高頻活塞泵或震蕩隔膜片前后移動(dòng)產(chǎn)生震蕩氣流，將

19、小量氣體送入和抽出氣道的通氣。吸氣和呼氣均為主動(dòng)過(guò)程，氣體潴留現(xiàn)象少見。,HFOV適應(yīng)證,1.常頻通氣治療中效果欠佳或無(wú)效的病人，高濃度氧氣、高通氣方式治療仍不能維持氧分壓的病人，如嚴(yán)重呼衰并發(fā)PPHN2.常頻通氣中產(chǎn)生氣壓傷或易產(chǎn)生氣壓傷的病人，如肺氣腫、氣漏3.一些肺順應(yīng)性嚴(yán)重降低的患者，如RDS4.重癥呼衰達(dá)到ECOM應(yīng)用指征者，應(yīng)用ECOM之前使用HFOV能使50%避免ECOM治療，RDS占80%。,參數(shù)預(yù)調(diào)和調(diào)節(jié),首先脫

20、離常規(guī)呼吸機(jī)F范圍在10-15HZ，用于RDS早產(chǎn)兒，如有氣道阻力增高或較大的嬰兒用5-10HZPaw較原有常規(guī)通氣的MAP高2-5cmH2O，但在調(diào)節(jié)時(shí)不要立刻調(diào)節(jié)到預(yù)定的值，因?yàn)榭焖俚恼{(diào)節(jié)Paw可影響循環(huán)系統(tǒng)功能，造成心輸出量減低。振幅以驅(qū)動(dòng)力調(diào)節(jié)，調(diào)至可見胸廓震動(dòng)維持氧合，如PaO2降低，可增加Paw保持通氣，PaCO2高伴氧合差，Paw可能過(guò)高或過(guò)低，引起肺過(guò)度擴(kuò)張或肺萎陷，可X線鑒別，做出相應(yīng)處理，若PaCO2過(guò)高氧