惡性心律失

1、惡性心律失常的急診處理,,心律失?，F(xiàn)狀,心源性猝死原因80-90% 快速型心律失常，（心室率快）只有10-20% 歸于急性心肌梗死和心率過慢尤其是心律失常性猝死更是嚴(yán)重威脅人類健康的第一號殺手。,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成,竇房結(jié) SA node結(jié)間束 internodal atrial pathways房室結(jié) AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle branche

2、s左束支 left bundle branchesPurkinje 纖維網(wǎng) Purkinje system,,,,,,,,,,,,,,惡性心律失常定義: 危及生命;導(dǎo)致心源性猝死,廣義惡性心律失常實(shí)質(zhì)：① 室上性快速性心律失常② 室性快速性心律失常③ 嚴(yán)重性緩慢性心律失常 上述幾種心律失常合并嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙或器質(zhì)性病變需要緊急干預(yù)的。,快速室上性心動過速的處理,*心房顫動*,三、室性心動過速的急診處理

3、陣發(fā)性室速可使冠脈及腦血流減少60%左右，且常為心室顫動的前奏，因此必須緊急處理。,,室性心動過速的急診處理,有器質(zhì)性心臟病的室速。無器質(zhì)性心臟病的室速。特發(fā)性室速。,有器質(zhì)性心臟病的室速,1、非持續(xù)性室速評價(jià)預(yù)后、尋找誘因心內(nèi)電生理檢查EP（電生理）不能誘發(fā) 病因治療+β阻滯劑 癥狀明顯按持續(xù)室速治療EP（電生理）能誘發(fā) 按持續(xù)室速處理 室速+左心功能不全→ICD,有器質(zhì)性心臟病室速,2、

4、持續(xù)性室速易引起心臟猝死治療誘發(fā)因素+室速常見誘因 心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒,治 療,持續(xù)性VT急性發(fā)作治療 血液動力學(xué)不穩(wěn)定—電復(fù)律　　　　　　　　　　　　　　　　　　有效：靜滴維持　S-VT 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　血液動力學(xué)穩(wěn)定—利多卡因　 無效：胺碘酮　心

5、律平,,,四、特發(fā)性室速的藥物治療,（1）發(fā)作時(shí)的治療：右室流出道特發(fā)室速： 維拉帕米、普羅帕酮。　左室特發(fā)室速： 首選維拉帕米。,五、心梗后室性心律失常治療,不宜把心律失常的抑制作為最終目標(biāo)。整體治療基礎(chǔ)上適當(dāng)用抗心律失常藥。Ⅲ類藥中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用弱。Ⅱ類藥物降低死亡率其有利作用并不主要與心律失常有關(guān)。,急性心梗伴室性快速心律失常治療建議,（1）室顫、多形室速--非同步電復(fù)律。（2）持

6、續(xù)性單形室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓—同步電復(fù)律。（3）持續(xù)性單形室速：首選胺碘酮、利多卡因、索他洛爾。,六、室性心律失常心源性猝死處理,處理快速室性心律失常--電復(fù)律心肺復(fù)蘇+抗心律失常藥 首選胺碘酮300mg 靜推處理誘因,七、室撲、室顫的急診處理,為致死性心律失常，一旦發(fā)生，立即行心肺復(fù)蘇+電除顫。,*心室撲動*,心室顫動 ventricular fibrillation,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心

7、臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。,返回,,八、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TDP),扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(Torsades de Pointes TDP) 是多形性室性心動過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型，多見于緩慢心律失常、低鉀血癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。,扭轉(zhuǎn)型室速(TDP)處理,(1)有意識喪失，發(fā)生阿斯立即心臟按壓直至自行終止。(2)在心電圖監(jiān)測下，靜滴異丙腎上腺素，可用1mg+5%G·S

8、200ml。(3)鉀鹽及鎂鹽的治療:對低鉀血癥補(bǔ)鉀直至血鉀正常，同時(shí)用小劑量硫酸鎂(0.5-1.0g/24h)(4)上述藥物無效時(shí)可試用利多卡因或苯妥英鈉等。(5)經(jīng)搶救治療仍反復(fù)發(fā)作時(shí)，如有起搏設(shè)備者宜立即進(jìn)行暫時(shí)性心臟起搏術(shù)。,九、嚴(yán)重性緩慢性心律失常,病態(tài)竇房結(jié)綜合征 高度或三度房室阻滯　心臟驟停,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,,房室傳導(dǎo)阻滯 （atrioventricular block, AVB）,EC

9、G特點(diǎn)： P-R間期固定，可正常或延長 有間歇性的QRS波脫落，常呈2∶1或3∶2 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常,Ⅱ度Ⅱ型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀,三度房室阻滯,,房室傳導(dǎo)阻滯,ECG特點(diǎn)： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔<R-R間隔）QRS波群形態(tài),Ⅲ度：癥狀:阿-斯綜合癥心律慢而規(guī)則，HR20～