外科病人術(shù)前準(zhǔn)備

1、外科病人術(shù)前準(zhǔn)備,普外科 胡濱2015.04.29,魔獸爭(zhēng)霸 RPG游戲Dota中英雄半人馬酋長(zhǎng)的第二個(gè)技能，同時(shí)也是該英雄的核心技能之一------雙刃劍 。 半人馬酋長(zhǎng)聚集起內(nèi)在的力量進(jìn)行一次威力巨大的攻擊，同時(shí)對(duì)自己和目標(biāo)及其周?chē)鷨挝辉斐蓚Α?手術(shù)就是一把“雙刃劍”！,概 述,概 念 圍手術(shù)期（perioperative period）：是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，

2、到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前5－7天至術(shù)后7－12天。 Patient enter ward, cure, go home.,概 述,圍手術(shù)期處理的目的術(shù)前準(zhǔn)備: 全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和良好的機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)．術(shù)后處理:　　　采

3、取綜合措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使病人早日康復(fù)．,概 述,手術(shù)分類(lèi)根據(jù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù),根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù),手術(shù)性質(zhì)分類(lèi),急癥手術(shù)：由于病情急迫，需要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速施行手術(shù)。限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間可以選擇，但有一定限度，不宜過(guò)久的推遲，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備。

4、擇期手術(shù):施行手術(shù)的早晚，不影響手術(shù)的效果，可以進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備。,概 述對(duì)病人手術(shù)耐受力的判斷,病人分類(lèi)第一類(lèi)：耐受力良好 第一級(jí)：良好 第二級(jí)：較好,第二類(lèi)：耐受力不良 第三級(jí)：較差 第四級(jí)：很差,圍手術(shù)期處理,術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后處理術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備 ⑴適應(yīng)手術(shù)后變

5、化的鍛煉 ⑵輸血和補(bǔ)液 ⑶預(yù)防感染 ⑷熱量、蛋白質(zhì)和維生素 ⑸胃腸道準(zhǔn)備 ⑹其他,心理準(zhǔn)備,了解一個(gè)人得了什么病并不重要，了解得病的人是個(gè)什么樣的人更重要。 -------------希波克拉底,醫(yī)療模式的發(fā)展,古代醫(yī)療模式：神明模式和自然哲學(xué)模式舊醫(yī)療模式：純生物學(xué)角度研究宿主、環(huán)境和病因三大因素的動(dòng)態(tài)平衡 現(xiàn)代醫(yī)

6、療模式：生物—心理—社會(huì),心理準(zhǔn)備：術(shù)前談話(huà),1. 嚴(yán)謹(jǐn)：符合醫(yī)療原則和診療常規(guī)2. 準(zhǔn)確：用語(yǔ)規(guī)范，不留歧義3. 全面：包括各種情況、結(jié)果、措施4. 負(fù)責(zé)：體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任心5. 信心：鼓勵(lì)患者和家屬積極面對(duì)手術(shù)6. 理解：認(rèn)識(shí)疾病和手術(shù)應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)7. 一致：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員之間、口頭和書(shū)面之間8. 分寸：對(duì)醫(yī)療工作和疾病發(fā)展規(guī)律的把握可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）

7、 不了解－恐懼－了解－配合治療,預(yù)防感染,嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)則預(yù)防性應(yīng)用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)；④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。,胃腸道準(zhǔn)備,成人從術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前 4小時(shí)開(kāi)始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中

8、的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)，可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前l(fā)～2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，對(duì)于幽門(mén)梗阻的病人，尚需用3％鹽水進(jìn)行洗胃。通常，對(duì)一般性手術(shù)，術(shù)前一日應(yīng)作肥皂水灌腸。,結(jié)直腸手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備,飲食：有梗阻的應(yīng)禁食，胃腸減壓；沒(méi)有梗阻的應(yīng)在術(shù)前1~2天進(jìn)流質(zhì)少渣高熱量飲食。腸道清理：術(shù)前每日普通灌腸，手術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗。瀉劑的應(yīng)用：石蠟油、甘露醇、聚乙二醇電解質(zhì)等。腸道抑菌藥物的應(yīng)用

9、：于術(shù)前2～3天開(kāi)始口服，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。維生素K的補(bǔ)充。,術(shù)前準(zhǔn)備 特殊準(zhǔn)備,營(yíng)養(yǎng)不良腦血管病心血管病肺功能障礙腎疾病糖尿病凝血障礙下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,術(shù)前檢查,血、尿、糞常規(guī)檢查，凝血機(jī)制，心、肺、肝、腎功能及血糖等檢查、專(zhuān)科方面檢查(彩B、子宮、胃鏡等)。,營(yíng)養(yǎng)不良,體重皮下脂肪的厚度血漿白蛋白 白蛋白低于30g/L，或轉(zhuǎn)鐵蛋白低于0.15g/L，需要營(yíng)養(yǎng)支持。問(wèn)題：前白

10、蛋白的正常范圍與監(jiān)測(cè)意義？,腦血管病,80%的腦血管病發(fā)生在手術(shù)以后原因：低血壓，房顫的心源性血栓。危險(xiǎn)因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙,心血管系統(tǒng),血壓在160/100mmHg以下，不需特殊準(zhǔn)備血壓過(guò)高者，手術(shù)前應(yīng)用合適的降壓藥物內(nèi)科醫(yī)師治療外科醫(yī)師，內(nèi)科醫(yī)師，麻醉師共同對(duì)心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和處理注意事項(xiàng)： (1)長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑和低鹽飲食，已有水電失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正(2)貧血：攜氧能力差，心肌供氧差

11、，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血 (3)心律失常 (4)急性心梗：六個(gè)月內(nèi)不宜實(shí)行擇期手術(shù)，6個(gè)與以后切無(wú)心絞痛者可在監(jiān)護(hù)下手術(shù)，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手術(shù),,評(píng)分為0-5分，上述危險(xiǎn)性<1%；6-12分，危險(xiǎn)性為7%；13-25分，危險(xiǎn)性為13%（死亡率2%）；<26分時(shí)，危險(xiǎn)性為78%（死亡率56%）。,,心血管系統(tǒng),EKG（心電圖）運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)Holter監(jiān)測(cè)（ 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）心臟彩超冠脈造影胸片

12、心肌酶譜,肺功能障礙,手術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)，居第二位手術(shù)前對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估危險(xiǎn)因素：慢性阻塞性肺疾病，吸煙，高齡，肥胖，呼吸道感染肺功能評(píng)定術(shù)前戒煙2周，呼吸訓(xùn)練，急性呼吸道感染者擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周，如為急癥手術(shù)應(yīng)加用抗生素內(nèi)科治療,呼吸系統(tǒng)檢查方法,屏氣試驗(yàn)呼吸功能測(cè)定血?dú)夥治鲂仄?、胸透或頸椎正側(cè)位片纖支鏡檢查痰細(xì)菌學(xué)檢查及痰培養(yǎng),腎疾病,麻醉和手術(shù)都將加重腎的負(fù)擔(dān)急性腎衰

13、的危險(xiǎn)因素：術(shù)前Bun,Cr升高，充血性心力衰竭，高齡，低血壓，膿毒癥，應(yīng)用腎毒性藥物腎功能評(píng)價(jià)：血生化內(nèi)科治療,,,腎臟檢查方法,Urine analysis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常規(guī)）Blood K + Na + CL- Ca² + Mg2+ P3+（血電解質(zhì) 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷）Blood BUN Cr (尿素氮 肌酐)

14、尿比重尿培養(yǎng)+藥敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超,糖尿病,手術(shù)耐受力較差，術(shù)前應(yīng)控制BS水平，糾正水電失調(diào)，酸中毒，改善營(yíng)養(yǎng)狀況反有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素BS應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)(5.6—11.2mmol/L)，尿糖+-++。將長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥改為胰島素皮下注射，4—6小時(shí)一次，使血糖及尿糖控制在上述水平盡可能的縮短術(shù)前禁食的時(shí)間，以免發(fā)生酮癥酸中毒術(shù)前胰島素用量為平時(shí)的1/3—2/3皮下注射術(shù)中應(yīng)用

15、加入胰島素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰島素1u)術(shù)后4—6小時(shí)測(cè)定尿糖結(jié)果，以確定胰島素用量，尿糖++++用胰島素12u,+++用8u，++用4u，+不用，如果尿酮體陽(yáng)性加用胰島素4u,凝血障礙,常規(guī)凝血試驗(yàn)陽(yáng)性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。 凝血實(shí)驗(yàn) ： 凝血酶原時(shí)間 凝血活酶時(shí)間

16、 血小板計(jì)數(shù),,術(shù)前7d停用阿司匹林，術(shù)前2—3d停用非甾醇類(lèi)抗炎藥，術(shù)前10d停用抗血小板藥（如噻氯匹啶和氯吡格雷）,血液系統(tǒng)檢查方法,Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常規(guī)） 或 Blood analysis（血液分析 ）外周血細(xì)胞形態(tài)凝血功能（PT PTA KPTT BT CT）骨髓穿刺或骨髓活檢肝、脾B超,下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,圍手術(shù)

17、期發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素： 1.年齡>40歲，肥胖 2.有血栓形成病史，靜脈曲張 3.吸煙 4.大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)） 5.長(zhǎng)時(shí)間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高,血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。,大隱靜脈和股靜脈靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿(mǎn)弱回聲,靜脈造影,,有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令（近期曾接受神經(jīng)