外科病人的體液失調(diào)

1、,早 上 好,外科病人的體液失調(diào),概 述,一、體液對于人體的重要性,正常的體液容量、滲透壓和電解質(zhì)含量是組織、細(xì)胞正常代謝的必要條件。而外科手術(shù)、創(chuàng)傷和許多外科疾病可以導(dǎo)致失調(diào)。,二 體液的主要成分及所占比例 和分布,水和電解質(zhì)是體液的主要成分。 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液與性別，年齡，胖瘦相關(guān)，肌肉的含水量較多，脂肪較少。男60%，女性50%新生兒80%，(由于脂肪較少故占體重

2、的比例較高，隨著生長逐漸達(dá)到成人水平)。,,細(xì)胞內(nèi)液 骨骼肌內(nèi)男40%、 女35%體液 細(xì)胞外液 血漿5%

3、 組織間液15%,,,,二、體液中主要離子的含量 主要陽離子 主要陰離子細(xì)胞外液 Na+（占全身量90%以上） Cl- 、 HCO3 - 、 蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液 K+ （98%以上） Mg2+ P3- 蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞外液的滲透壓相等，約為290~310moSm,,,,,三、細(xì)胞外液成分含量的正常參考值（m

4、mol/L 成 分 血 漿 功能性組織間液Na+ 145 143K + 4 4Ca + + 2.5 1.5Mg + + 113 117HCO3- 27

5、 6,,,,四、正常成人的液體出入量(ml/d),入 量 出 量飲水 1000~1500 尿 1000~1500 成型食物含水 700 糞含水 150體內(nèi)物質(zhì)氧化生水 300 皮膚蒸發(fā)、出汗 500

6、 呼氣汗水 350共計 2000~2500 共計 2000~2500,,,,定義：絕大部分組織間液能迅速的與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液體進(jìn)行交換并取得平衡，這在維持機體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要的作用。,功能性細(xì)胞外液組織間液 無功能性細(xì)胞外液,,離子

7、分布,細(xì)胞外液的主要電解質(zhì)： 陽離子為Na＋　 陰離子為Cl－、HCO ３ － 和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液：陽離子：Ｋ＋ 、Ｍg2 ＋ 陰離子為ＨＰＯ42 － 和蛋白質(zhì),四、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)： 滲透壓：下丘腦—垂體—抗利尿激素 血容量：腎素—醛固酮 機制當(dāng)血容量減少和滲透壓降低時的調(diào)節(jié),,五、酸堿平衡的維持,正常生理功能有賴于各種酶促反應(yīng)，而

8、各種酶的作用只有在適當(dāng)?shù)腜H值條件下才能發(fā)揮作用。正常的機體每天都要攝入排除酸性和堿性物質(zhì)，并且機體還要代謝產(chǎn)生各種酸性和堿性物質(zhì)，為了使機體能夠維持正常的PH值，機體就要進(jìn)行調(diào)節(jié)。,調(diào)節(jié)的方法：,1、體液的緩沖：HCO3 - /H2CO3 -系統(tǒng)2、肺的呼吸：揮發(fā)酸的排泄 CO2 / HCO3 重吸收3、 腎的排泄： NH3與H + 結(jié)合NH4 +

9、 Na + ― H + 交換 尿液的酸化,,水電平衡對于外科的重要意義,內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的的基本保證。手術(shù)前必須檢查是不是正常，予以調(diào)節(jié)。手術(shù)后注意監(jiān)測，及時調(diào)節(jié)。,體液平衡的失調(diào),表現(xiàn)形式： 容量 濃度 成分失調(diào),一、水、鈉的代謝紊亂,,（一）等滲性缺水（急性失水）,1、定

10、義 水鈉同時成比例丟失，血清鈉處于正常范 圍，細(xì)胞外液滲透壓維持正常。 （２９０－３１０mmol／Ｌ）    2、病因 （1）消化液的急性喪失； 腸外瘺。 （2）體液喪失在感染區(qū)和軟組織內(nèi)， 腹膜后感染、腸梗阻、燒傷。,3、臨床表現(xiàn)：,癥狀： 惡心、厭食、乏力、少尿，但是無口渴。體征：唇舌干燥

11、、眼窩凹陷、皮膚彈性減弱、干燥。若短期內(nèi)喪失達(dá)５％，病人出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓下降等。大于６％時，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。微循環(huán)障礙：導(dǎo)致代謝性酸中毒；若喪失的是胃液，出現(xiàn)代謝性堿中毒。,4、    診斷,病史、臨床表現(xiàn)。實驗室檢查： 血常規(guī)：血液濃縮（紅細(xì)胞記數(shù)、血紅 蛋白量增高）， 電解質(zhì)檢查：尿常規(guī)（比重增高），

12、 血氣分析（酸堿中毒）。,5、    治療,（１）原發(fā)病的治療。（２）補液：平衡鹽水或等滲鹽水。 根據(jù)臨床表現(xiàn)例如：病人出現(xiàn)血壓下降和脈搏細(xì)速，喪失體液量在５％左右，需補充液量為３０００ml（體重６０kg），恢復(fù)血容量。（應(yīng)該是等滲含鈉溶）。同時補充日需要量２０００ ml，氯化鈉４.５g。同時監(jiān)測心功能，心率，中心靜脈壓。尿量達(dá)４０ml/時，應(yīng)開始補鉀，稱見尿補

13、鉀。,補液方案：,０.９％氯化鈉 ５００ml×７　　ivgtt５％葡萄糖　　５００ ml×2　　 ivgtt10％葡萄糖　 ５００ ml×1　?。保埃ヂ然洝。保?ml　 ivgtt,（二）低滲性缺水,１、定義：水鈉同時丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液成低滲狀態(tài)。２、病因：（１）胃腸消化液的持續(xù)丟失，反復(fù)嘔 吐、長期胃腸減壓或慢性

14、腸梗阻。（２）大創(chuàng)面的慢性滲液；（３）應(yīng)用排鈉利尿劑，如利尿酸；（４）等滲性缺水治療不當(dāng)。,３、臨床表現(xiàn)：常見癥狀： 惡心、嘔吐、頭暈，視力模糊，軟弱無 力、站立性暈厥。嚴(yán)重時，代謝產(chǎn)物積 聚，出現(xiàn)神志淡漠，肌緊張性疼痛、腱 反射減弱和昏迷。分度：將低滲性缺水分為三度：,４、診斷（１）病史、臨床表現(xiàn)（２）輔助檢查　　尿常規(guī)：比重低于１.０１０尿鈉、氯 明

15、顯減少；　　電解質(zhì)：血鈉低于１３５mmol／Ｌ　　血常規(guī)：紅細(xì)胞記數(shù)、血紅蛋白量、　　　　　　 血細(xì)胞比容、血尿素氮增高。,５、治療（１）原發(fā)病的治療（２）補液治療：含鈉溶液或高滲鹽水　　　　　原則：速度先快后慢，分次完成。　　　　　　　　　 監(jiān)測血氣，隨時調(diào)整。補液公式：需補鈉量＝［血鈉正常值－血鈉測得值］×體重

16、 ×０.６（０.５）,舉例：,女性病人，體重６０Ｋg，血鈉濃度１３０mmol／Ｌ。補鈉量＝（１４２－１３０） ×６０ ×０.５　　　?。剑常叮?mmol１７ mmolＮa + 相當(dāng)于１克氯化鈉，需要補２１克，當(dāng)天補一半，１０.５克，每天正常需要量４.５克，共計１５克。補充５％葡萄糖鹽水１５００ml基本完成。日需要量２０００ ml。其余的鈉第二天補充。,補液方案：,５％葡

17、萄糖鹽水　５００ ml ×３ ivgtt 5%葡萄糖　　　　 ５００ ml ×４ivgtt單純依靠公式補液是不可取的。,重度缺鈉者，應(yīng)該先補足血容量，改善微循環(huán)和組織灌注。晶體液和膠體液。然后補充高滲鹽水，５％氯化鈉200ml－300ml，速度不超過100－150 ml/h。血氣監(jiān)測是不是酸中毒的存在。５％碳酸氫鈉100－200 ml或平衡鹽水200 ml靜點。見尿補鉀。,高滲性缺水(原發(fā)性缺水),1、定義：

18、水和鈉同時丟失，但是缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓升高。2、病因（1）攝入水分不足，食管癌、危重病 。 （2）水分喪失過多，高熱出汗、糖尿病。3、臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺鈉程度，癥狀也不同。,4、診斷：,（1）病史，臨床表現(xiàn)（2）實驗室檢查： 尿常規(guī)：比重增高 血常規(guī)：濃縮 電解質(zhì)：血鈉濃度> 150mmol/L,5、治療,（1）原發(fā)病的治療，解除

19、病因。（2）補液方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)，按每喪失1%補充400-500ml計算。液量分兩天補給。還需要日需要量2000ml。監(jiān)測血鈉濃度。（3）適當(dāng)補鈉，防止低鈉。（4）見尿補鉀。,水中毒：稀釋性低血鈉,1、定義：機體攝入水總量超過了排除水量，致使水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓降低和循環(huán)血量增多。2、病因：（1）抗利尿激素分泌過多；（2）腎功能不全，排尿能力下降；（3）機體攝入水分過多或靜脈輸液過多。,3、臨床表現(xiàn),（1）急性水中毒

20、：腦水腫造成顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致精神、神經(jīng)癥狀，頭痛、嗜睡、躁動，精神紊亂，定向力失常，譫妄，甚至昏迷。（2）慢性水中毒：癥狀不明顯。病人有惡心、嘔吐。體重升高，皮膚蒼白。腺體分泌增加：流淚，流涎。,4、診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞記數(shù)、血 紅蛋白量、紅細(xì)胞比容降低。滲透 壓降低。,5、治療：（1）停止水分?jǐn)z入；（2）程度較重的，應(yīng)用利尿劑。(滲透性利尿劑，20