外科體液失調(diào)患者的護(hù)理

1、第二章：外科體液代謝失衡病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)要點(diǎn),正常體液平衡高滲性脫水、低滲性脫水、等滲性脫水、水中毒的護(hù)理要點(diǎn)低鉀血癥、高鉀血癥的病因、癥狀體征和護(hù)理，補(bǔ)鉀的原則酸堿平衡失調(diào)的診療要點(diǎn)和護(hù)理要點(diǎn),,,第一節(jié) 概述,70-80% 55% 60%,體液組成及分布,主要成分： 水、電解質(zhì),含 量：男性>女性 兒童>成年>老年總 量：男：60%；女：50-55%；新生兒：70-80

2、%,一、人體的體液分布,,細(xì)胞外液（20%）,細(xì)胞內(nèi)液(男：40%，女：35%),,組織間液(15%),血漿(5%),體液,細(xì)胞外液,功能性細(xì)胞外液:迅速與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換細(xì)胞外液,,無功能性細(xì)胞外液:緩慢與細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換.如胸腔液、心包液、腦脊液等,細(xì)胞外液：主要陽離子 陰離子細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子 主要陰離子 HPO4_ 、 蛋白質(zhì)

3、滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等,電解質(zhì),Na＋,Cl- HCO3- 蛋白質(zhì),K+ Mg++,290--310mmol/L,正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量的平衡,二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),特殊情況下人體對水的需要量,發(fā)熱：體溫超過38℃-增加10%/℃高溫：氣溫超過32℃-增加10%/℃呼吸加快或氣管切開： 增加２-３倍腹腔暴露: 增加 0.5L/2-3h,血清電解質(zhì)的濃度（mmol/L）,,,陽離子Na+ 135-150K

4、+ 3.5-5.5Ca++ 2.25-2.75Mg++ 0.75-1.25,陰離子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷 0.96-1.62蛋白 6-8g/dl,,鈉(Na)的平衡在細(xì)胞外液，占90%以上由食鹽獲得，6-10g/日維持細(xì)胞外液的滲透壓。正常135-150mmol/L。特點(diǎn)：,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿鈉）,

5、鉀(K+)的平衡,來源：食物（蔬菜等）需要量： 3-4 g/天吸收：消化道代謝：主要存在于細(xì)胞排出：腎臟（主要）、 糞便特點(diǎn)：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿鉀）,三、體液平衡及調(diào)節(jié)：,水平衡的調(diào)節(jié)：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行①口渴：體液喪失 細(xì)胞外液滲透壓增高,刺激下丘腦-垂體-抗利尿激素 口渴中樞 飲水②抗利尿激素的調(diào)節(jié)作用：促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管和集合管上皮細(xì)胞對水的

6、重吸收，減少水的排出，尿量減少③腎上腺皮質(zhì)激素—醛固酮的調(diào)節(jié)作用：水不足→腎小球增加腎素的分泌→醛固酮→ 遠(yuǎn)曲腎小管→鈉的再吸收和排鉀→尿量減少,,,,水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)入量調(diào)節(jié)出量,小結(jié),一、外科護(hù)理學(xué)發(fā)展簡史 二、學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的指導(dǎo)思想 三、外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì) 四、體液的正常代謝1、水平衡2、電解質(zhì)平衡,第二章：外科體液代謝失衡病人的護(hù)理,,第二節(jié)　　水與電解質(zhì)代謝失調(diào),第二節(jié)　水和鈉的代謝

7、失衡的護(hù)理,水平衡紊亂,高滲性缺水 水不足—— 缺水 等滲性缺水水平衡紊亂 低滲性缺水 水過多—— 水中毒,,,分類,高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水水中毒,高滲性缺水又稱原發(fā)性失水。水和鈉同時丟失，但失水多于失鈉，血清鈉＞150mmol/L，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。,高滲性缺水,掌握哦

8、,,高滲性脫水,病 因,攝入水量不足水喪失過多,病 因,高滲性缺水,（1）高滲性缺水的原因,水?dāng)z入不足：厭食、吞咽困難、神志昏迷、精神病患者等不能自行飲水的患者。水排出過多：高熱、大量出汗、神經(jīng)性多尿、腎小管重吸收功能障礙、尿崩癥、使用利尿劑等,,臨床表現(xiàn)： 細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的） 輕: 失水占2%-4%, 口渴為首發(fā)癥狀 中: 4%-6%，口渴↑ 尿少、尿比重↑，脫水征 重: >6% ，外

9、加腦功能障礙癥狀,高滲性缺水,（3）臨床表現(xiàn),輕度缺水：失水量為體重的2%~4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度缺水：失水量為體重的4%~6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、嗜睡、煩躁不安。重度缺水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、躁狂、幻覺、譫妄及昏迷，紅細(xì)胞壓積升高。,重點(diǎn)哦,,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重↑、尿鈉↑血鈉＞150mmol/L血濃縮（RBC↑HB↑HCT↑

10、）,診斷,高滲性缺水,治本：根除病因治標(biāo)：補(bǔ)液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水)根據(jù)臨床表現(xiàn),按占體重的百分比計(jì)算 （每喪失體重的1%，需補(bǔ)液400-500ml)根據(jù)血鈉的濃度 補(bǔ)水量=(測得血鈉值-正常血鈉值)×體重(kg)×4 再加生理需要量2000ml,高滲性缺水,治 療,注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉,（5）處

11、理原則,治療原發(fā)病，鼓勵飲水，不能飲水者經(jīng)靜脈補(bǔ)充。補(bǔ)失水量計(jì)算（ml）=（測得血鈉值—正常血鈉）值×體重×4液體種類：5%Gs、0.45%低滲鹽水補(bǔ)液速度：第一日補(bǔ)給計(jì)算量的一半+需要量，3~5d補(bǔ)足,注意：補(bǔ)水為主，酌情補(bǔ)鈉,護(hù)理措施,維持皮膚粘膜的完整性 保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。防止意外損傷 監(jiān)測情緒

12、狀態(tài)，以確定意識狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。,低滲性缺水又稱慢性或繼發(fā)性失水。水和鈉同時丟失，但失鈉多于失水，血清鈉濃度＜135 mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。,低滲性缺水,掌握哦,,消化液的持續(xù)丟失 如：反復(fù)嘔吐，長期胃腸減壓大面積慢性滲液腎排鈉過多 如：用利尿劑未注意補(bǔ)鈉。等滲缺水補(bǔ)水過多。,低滲性缺水,病因,病因,消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸

13、梗阻大面積創(chuàng)面的慢性滲出從尿中排出大量水：尿崩、利尿治療等滲性缺水時過多補(bǔ)水而未補(bǔ)鈉其他：大量出汗、反復(fù)放胸水、腹水,周圍循環(huán)衰竭為特點(diǎn)。低鈉的癥狀和體征輕:血清鈉130mmol/L,缺鈉0.5g/kg，自感軟弱、乏力、頭暈、手足麻木，但口渴不明顯，尿中Na+減少 。中:血清鈉120mmol/L,缺鈉0.5～0.75g/kg，惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀,尿少重:血清鈉<110mmol/L,缺鈉0.75～1.2

14、5g/kg,肌腱反射↓,意識障礙，休克等。,臨床表現(xiàn),低滲性缺水,掌握哦,,病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查尿比重＜1.010,尿鈉、氯↓血鈉＜135mmol/L血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,診斷,低滲性缺水,積極治療原發(fā)疾病糾正低滲,補(bǔ)充血容量輕中度缺鈉: 補(bǔ)5%葡萄糖鹽溶液或口服重度缺鈉休克首先補(bǔ)足血容量酌情給高滲鹽水。 補(bǔ)鈉量(mmol)=（正常血鈉值-測得血鈉值)×體重(kg)×0.6(0.5) 按17mm

15、olNa+ =1g鈉鹽計(jì)算,治療,低滲性缺水,（5）處理原則,輕中度病人可補(bǔ)充5%糖鹽水即可。重度缺鈉病人先輸入晶體后膠體以補(bǔ)足血容量，最后輸入高滲鹽水。補(bǔ)鈉公式：1g鈉=17 mmol鈉離子補(bǔ)鈉（mmol）=（正常值142—測得值）×體重×0.6（女性0.5）補(bǔ)鈉速度：當(dāng)天補(bǔ)1/2鈉量+日需鈉量+4.5g +日需液體量2000-2500ml，其余量第二日補(bǔ)給。,（9）護(hù)理措施,維持體液平衡 1）密切觀察

16、并記錄意識、生命體征、每日測體重、出入量、尿比重，監(jiān)測血鈉值Q4H；合理應(yīng)用利尿劑減輕腦水腫；并發(fā)稀釋性低鈉性血癥，應(yīng)限液；口服含鈉液體。。 2）補(bǔ)液過程中，注意肺水腫發(fā)生避免受傷及減輕頭痛提供信息支持,等滲性缺水又稱急性、混合性缺水。水鈉成比例丟失，造成細(xì)胞內(nèi)、外液均不足,但血清鈉、細(xì)胞外液滲透壓正常。這是外科最常見的一種缺水類型。,等滲性缺水,掌握哦,胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等大量出

17、汗利尿劑過量腹腔感染,等滲性缺水,病　因,特點(diǎn)：缺水表現(xiàn)，缺鈉表現(xiàn)。輕:失液占3%體重，惡心、乏力、尿量↓，脫水征，但不口渴。中:失液占5%體重，P↑，肢端濕冷、血壓不 或降低等血容量不足表現(xiàn)。重:失液占6% -7%體重，休克，酸堿失蘅,等滲性缺水,臨床表現(xiàn),掌握哦,,病史癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查:血液濃縮尿比重↑血?dú)夥治雠袛嗨釅A中毒,診斷,等滲性缺水,積極積治療原發(fā)疾病 迅速擴(kuò)容：?。ǔＳ闷胶庖?，每喪失體重1%　

18、補(bǔ)　　600ml+ 生理量）預(yù)防低血鉀 （尿量＞40ml/h才可補(bǔ)鉀）,治療,等滲性缺水,護(hù)理措施,維持正常體液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化鈉4.5-9g，氯化鉀2-3g，Gs150g左右; 2）補(bǔ)充喪失量; 3）補(bǔ)充繼續(xù)喪失量：TS上升1℃，失水增加5ml；T>40 ℃,補(bǔ)充600-1000ml液體，汗?jié)褚卵澭a(bǔ)水1000 ml液體，氣切病人每日氣道喪失水分700- 1000ml液體改善

19、營養(yǎng)狀況：腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。,平衡液的作用:,①電解質(zhì)濃度與血漿相似,能迅速增加血容量。②稀釋血液,減少粘稠度,改善微循環(huán)。③補(bǔ)充Na+能糾正酸中毒。,缺水或缺鈉程度的評估,三 型 脫 水 的 比 較,回顧復(fù)習(xí)：,,（四）缺水缺鈉的護(hù)理,【護(hù)理評估】,1、健康史與相關(guān)因素 (1)一般資料：如年齡；體重變化 (2)評估患者的生活習(xí)慣：如近期飲食、飲水及運(yùn)動情況 (3)了解患者的既往史：如腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、消化道梗阻、腸瘺、長

20、期胃腸減壓等,2身體狀況（1）神經(jīng)癥狀：患者意識清醒程度及有無乏力和陽性病理體征（2）生命體征：如體溫過低，脈搏細(xì)弱，呼吸困難等（3）局部表現(xiàn)：如有無皮膚彈性改變。眼窩是否凹陷、口唇是否干裂（4）出入液量：評估水出入量是否平衡，尿量是否減少。,3.輔助檢查主要評估血清Na+濃度和滲透壓等檢測結(jié)果，尿比重，血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容等。4心理及社會狀況5治療與效果的評估,【護(hù)理問題】1、體液不足 與體液丟失過多或

21、水鈉攝入不足有關(guān)2、心輸出量減少 與血容量減少有關(guān)3、有受傷的危險 與低血壓和意識障礙有關(guān)4、皮膚完整性受損 與微循環(huán)灌注不足和水腫有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與營養(yǎng)攝入不足，丟失過多有關(guān)6、知識缺乏 缺乏有關(guān)藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識,【護(hù)理目標(biāo)】1患者體液盡快恢復(fù)平衡，無脫水癥狀和體征2維持適當(dāng)?shù)难萘亢驼５男呐懦隽?.患者對受傷的認(rèn)知程度增加，采取有效措施，未發(fā)生創(chuàng)傷和意外傷4.患者皮膚黏膜保持完整，未

22、發(fā)生皮膚破潰和壓瘡5.患者能攝取足夠的營養(yǎng)，營養(yǎng)狀況得到改善6.患者了解有關(guān)疾病的知識，積極配合治療和護(hù)理,1維持充足體液量（1）去除病因和誘因（2）準(zhǔn)確實(shí)施液體治療（口服、輸液）,【護(hù)理措施】,,定量（輸液總量）（一）累計(jì)損失量（二）繼續(xù)損失量（三）生理需要量（日需量）,一、補(bǔ)多少？,累計(jì)損失量（已喪失體液量）,指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。高滲及等滲：按缺水程度估計(jì) 輕度補(bǔ)充體重的2-

23、4%、中度4-6%、重度6%以上 低滲：按缺鈉程度估計(jì),繼續(xù)喪失量：,中度出汗約喪失500-1000ml液體（含鈉1.25-2.5g);出汗?jié)裢敢惶滓卵澕s喪失1000ml;氣管切開者每日呼吸道蒸發(fā)水分約為700-1000ml。,生理需要量(2000-2500ml/d),簡易計(jì)算方法,注：＞65歲或心臟病人C項(xiàng)應(yīng)改為15ml/Kg.d 體重＜10Kg的兒童，按實(shí)際體重（Kg）x100ml 體重＜20Kg,按A(Kg

24、)X100ml+其余體重(Kg)x50ml,例如,一名體重50kg中年女性患者的生理需要量10X100ml+10X50ml+(50-20)X20ml=2100ml,補(bǔ)液種類,定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類“缺什么補(bǔ)什么”高滲性缺水 補(bǔ)充水分為主 如5%GS、等滲或0.45%低滲鹽水低滲性缺水 補(bǔ)充鈉鹽為主 如5%GNS，復(fù)方乳酸氯化鈉等滲性缺水 補(bǔ)充等滲鹽溶液,四、補(bǔ)液原則,先鹽后糖先晶后膠先快后慢（取決于脫水的量、

25、速度和病人心肺等）交替輸入尿暢(?40ml/h)補(bǔ)鉀 邊治療、邊觀察、邊調(diào)整,2.維持皮膚粘膜的完整性,保持皮膚清潔，增加飲水，注意口腔衛(wèi)生，每日觀察并記錄皮膚黏膜狀況。不能下床者注意防止壓瘡發(fā)生。,3.增強(qiáng)活動耐力，減少受傷危險,監(jiān)測情緒狀態(tài)，以確定意識狀態(tài)；血壓低者輔助緩慢坐起，避免體位性低血壓；有意識障礙的應(yīng)采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)措施。,4.攝取足夠營養(yǎng),觀察攝食情況，鼓勵進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和膳食纖維的流質(zhì)和半流質(zhì)。

26、必要時予以協(xié)助或提供腸外營養(yǎng),健康教育,1宣傳疾病及相關(guān)知識2正確評估每日生理需要量。定期檢測血鈉濃度3加強(qiáng)體液失衡防治4出院指導(dǎo),64,4、水中毒,攝水＞排水，水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多，因此又稱稀釋性低鈉血癥。病因：1）各種原因（休克、心功能不全等）引起ADH分泌過多； 2）腎衰，排尿減少； 3）大量輸入不含電解質(zhì)的液體或攝入水分過多。,65,

27、（1）病理生理,攝水＞排水→細(xì)胞外液量驟增→血鈉降低→滲透壓降低→細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移→細(xì)胞內(nèi)液增加→細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓均降低；細(xì)胞外液量驟增→抑制醛固酮分泌→遠(yuǎn)曲小管→水、鈉再吸收減少→尿中排鈉增加→血鈉進(jìn)一步減少。,66,（2）臨床表現(xiàn),急性水中毒：發(fā)病急，水過多引起腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓迅速增高，引起頭痛、躁動、嗜睡、精神紊亂、定向力失常、譫妄甚至昏迷，嚴(yán)重者會發(fā)生腦疝及相應(yīng)癥狀。慢性水中毒：癥狀往往被原發(fā)病所掩蓋，可表現(xiàn)軟弱、乏力

28、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液與唾液增加，一般無凹陷性水腫。,67,（3）輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：1）[Na+]＜120mmol/L；血漿滲透壓＜250mmol/L 2)RBC、Hb、Hct均降低。,68,（4）處理原則,輕癥病人可只限水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者禁食水，并輸入高滲鹽水或利尿劑以促進(jìn)水分排除。,（七）護(hù)理,【 評估】 結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及心理狀態(tài)進(jìn)行評估?！咀o(hù)理診斷】 1體液過多：與水分?jǐn)z入過多、排出不足

29、有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 ：腦水腫、肺水腫 3知識缺乏,69,【 護(hù)理目標(biāo)】【 護(hù)理措施】1病情觀察，每日測體重，記錄出入量。做好皮膚護(hù)理，防止皮膚破損.2 飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格限水。3 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，注意輸液速度。4 并發(fā)急性腎衰，做好透析療法護(hù)理5做好安全防護(hù)【健康教育】,70,思考題,1.補(bǔ)液量的計(jì)算方法？2.補(bǔ)液的原則有哪些？3.如何判斷等滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水高滲性缺水缺鈉的程度？4.列表比較等

30、滲性缺水、高滲性缺水、低滲性缺水的臨床表現(xiàn)。5.預(yù)習(xí)鉀平衡失調(diào)、酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理。,72,鉀平衡失調(diào)患者的護(hù)理,（一）低鉀血癥 K+<3.5mmol/L,73,(1)病因及發(fā)病機(jī)制,鉀攝入不足：長期禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者或鉀攝入不足者；鉀丟失過多： ①消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流；②尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒，大量輸注葡萄糖、胰島素及大量碳酸氫鈉,74,（2）

31、臨床表現(xiàn),肌無力 為最早的臨床表現(xiàn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/l四肢軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，<1mmol/l出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腸麻痹、便秘,76,（2）臨床表現(xiàn),心功能異常：主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止，嚴(yán)重者可有心前區(qū)不適，易發(fā)生洋地黃中

32、毒；典型ECG改變：T波降低、Q—T間期延長，嚴(yán)重時T波倒置，U波突出、ST段下移，P—R間期延長。,你要掌握的,低鉀血癥：ST段降低、 QT延長、U波出現(xiàn),代謝性堿中毒：低鉀性堿中毒尿液檢查有反常性酸性尿。,78,79,（5）護(hù)理評估,健康史：評估引起因素身體狀況：臨床癥狀，檢查結(jié)果，心電圖結(jié)果,80,（6）護(hù)理診斷,有受傷的危險 與四肢軟弱無力、眩暈、意識恍惚有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律不齊，心室纖顫知識缺乏：缺乏低鉀血癥病因、

33、治療方面的知識,81,（7）護(hù)理目標(biāo),避免意外受傷預(yù)防心律不齊及心室纖顫等心功能異常能理解低鉀血癥預(yù)防、治療方面的知識,82,（8）護(hù)理措施,1糾正低血鉀 1）去除病因 2）及時補(bǔ)鉀。指導(dǎo)病人進(jìn)食含鉀食物，或口服氯化鉀（10%KCL）。,靜脈補(bǔ)鉀嚴(yán)格遵守以下原則： a 濃度：<0.3%（即500ml液體內(nèi)含鉀量不能超過1.5g）絕對禁止靜推！ b 速度：每分鐘< 60滴，<20mmol/h（1.5

34、g/h） c 總量：不要過多 d 時機(jī)：見尿補(bǔ)鉀尿量＞40ml/h（或每天尿量＞500ml才補(bǔ)）。,防止并發(fā)癥：補(bǔ)鉀時密切觀察病人心律、血壓等病情變化，保持環(huán)境安靜，較大劑量補(bǔ)鉀時，最好采用靜脈泵入和進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。防止意外傷害：防跌倒、墜床、肌無力。預(yù)防營養(yǎng)不良及便秘【健康教育】,高鉀血癥病人的護(hù)理 一 定義 任何原因?qū)е卵猭+＞5.5mmol/L

35、。 二 原因 1 k+進(jìn)入血中太多（靜脈補(bǔ)鉀過多、輸入較多 久存庫血） 2 排k+ 減少（腎衰、使用保鉀利尿劑安體舒 通）　 3 細(xì)胞內(nèi)k+外移。（大量細(xì)胞破壞、酸中毒）,87,（2）臨床表現(xiàn),無特異性神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：神志淡漠、乏力、肌張力降低、健反射減弱、感覺異常、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。心

36、血管系統(tǒng)：可出現(xiàn)完全性心臟傳導(dǎo)阻滯、異位心率、室顫、心動過緩、心搏驟停于舒張期。血鉀超過7mmol/h會出現(xiàn)ECG異常，早期T波高尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬和PR間期縮短。微循環(huán)障礙：皮膚蒼白、濕冷、青紫，低血壓。,88,（3）輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查： 血 K+>5.5mmol/L 典型心電圖改變：T波高尖，QT間期延長，QRS波增寬，PR間期延長。,你要掌握的,89,（4）治療,停止一切含鉀的藥物、溶液和食

37、物。降低血清鉀濃度： 1）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：①輸注5%碳酸氫鈉②50%GS100ml+RI10~15u iv drop 2) 對腎功能不全不能輸液過多者，靜滴10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小時緩慢靜滴。 3）增加鉀排出：對抗心律失常：使用鉀離子拮抗劑→靜推10%葡萄糖酸鈣10~20 ml,3）透析,91,（6）護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥：

38、心室纖顫、心搏驟停疼痛 與抽搐有關(guān)有受傷的危險 與四肢肌軟弱無力、意識恍惚有關(guān)腹瀉 與肌肉應(yīng)激性增強(qiáng)有關(guān),92,（8）護(hù)理措施,預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生 1）大量輸血時，避免輸存放長時間的庫血； 2）低鉀血癥補(bǔ)鉀時應(yīng)嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則。糾正高鉀血癥 嚴(yán)密觀察生命體征。預(yù)防并發(fā)癥 觀察病情，做好搶救準(zhǔn)備工作,第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理,體液正常PH值為7.35-7.45 。當(dāng)PH7.45為堿中毒,93,HCO3

39、—,CO2,94,1、代謝性酸中毒,體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO3— 丟失過多，是最常見的一種。,95,（1）病因,酸性物質(zhì)過多：1）休克、失血→丙酮酸及乳酸大量產(chǎn)生→酸中毒 2）糖尿病引起的酮血癥堿性丟失過多：腸瘺、膽瘺、腸道引流、嚴(yán)重腹瀉等腎功能障礙：內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3—吸收減少 →酸中毒,96,（2）病理生理,代酸時→ HCO3—吸收減少→ H2CO3相對增多→呼吸中樞→呼吸加快加深→CO2呼出→

40、 PaCO2降低→ HCO3—/H2CO3比值接近正常，同時腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增強(qiáng)→ H+排出增多,↓,97,（3）臨床表現(xiàn)：,疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁面色潮紅呼吸加快加深（40-50次/分），呼氣中有酮味代酸可影響心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，使心排量減少，易發(fā)生休克和心律不齊，嚴(yán)重者可引起心律紊亂和腎功能不全。,98,（4）輔助檢查,血?dú)夥治銎渌?常合并高鉀血癥，尿呈強(qiáng)酸性,99,（5

41、）處理原則,處理原發(fā)病因：輕者可加快肺部通氣，排出CO2，再輔以糾正缺水，?？勺孕屑m正；重者（血漿HCO3— 低于10mmol/L）需應(yīng)用堿劑治療。補(bǔ)堿：5%碳酸氫鈉，臨床常用5%碳酸氫鈉100-250ml， 2-4h復(fù)查血?dú)夂碗娊赓|(zhì)?！皩幩嵛饓A”糾酸后注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣。,100,（9）護(hù)理措施,消除病因病情觀察防止發(fā)生意外預(yù)防并發(fā)癥,101,2、代謝性堿中毒,體內(nèi)H+丟失或HCO3—增多所致。,102,（1）病因：,酸性胃液丟

42、失過多 嚴(yán)重嘔吐、長期胃腸減壓攝入過多堿性物質(zhì) 長期服用堿性藥物或大量輸入庫血，抗凝劑入血后轉(zhuǎn)化為HCO3— 致堿中毒；低鉀：K+-Na+交換減弱，H+-Na+交換增強(qiáng)。使H+排出增多，血H+濃度下降，PH上升利尿劑的作用,103,（2）臨床表現(xiàn),輕者常無明顯癥狀，而且易被原發(fā)病所掩蓋。 ①呼吸淺慢 ②精神、神經(jīng)癥狀 ③手足抽搐 ④低血鉀重者可有昏迷,104,（3）輔助檢查,血?dú)夥治?

43、 尿液檢查,105,（4）治療,注重處理原發(fā)病糾正電解質(zhì)紊亂,106,（6）護(hù)理措施,控制嘔吐，限制堿性藥物、食物的攝取。密切觀察呼吸狀態(tài)、生命體征，準(zhǔn)確記錄24h出入量，監(jiān)測體重。定期評估神志應(yīng)用稀鹽酸治療從中心靜脈導(dǎo)管滴入糾正堿中毒時注意補(bǔ)鉀。,107,3、呼吸性酸中毒,指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血癥。,108,（1）病因,肺泡通氣不足，導(dǎo)致二氧化碳潴留1通

44、氣不足：麻醉肌松藥物使用、腦疝，麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量2呼吸道梗阻：喉及支氣管痙攣3肺部疾病：急性肺氣腫、嚴(yán)重氣胸,109,（2）病理生理,H2CO3與Na2HPO4結(jié)合，形成NaHCO3和NaHPO4 ，后者從尿中排出，使H2CO3減少， HCO3—增多。,110,（3）臨床表現(xiàn),胸悶、氣促、呼吸困難，因缺氧可有頭痛，紫紺；嚴(yán)重者可伴有血壓下降、譫妄、昏迷；嚴(yán)重腦缺氧可致腦水腫、腦疝，甚至呼吸驟停；突發(fā)心室性纖顫，主要與嚴(yán)重酸中

45、毒導(dǎo)致的高鉀血癥有關(guān)。,111,（4）輔助檢查,血?dú)夥治觯篜H↓, PaCO2 ↑,112,（5）處理原則,積極處理原發(fā)病，改善通氣功能，促進(jìn)二氧化碳排出；必要時行氣管插管或氣管切開，使用呼吸機(jī)時氧濃度不可過大，可減少潮氣量，調(diào)快呼吸頻率來改善通氣功能，加快二氧化碳排出。,113,（9）護(hù)理措施,病情觀察：觀察并記錄生命體征，注意RR和節(jié)律變化，心律是否異常，及時復(fù)查血?dú)夥治?。改善通氣功能：鼓勵病人采用半靠臥位，吸氧、指導(dǎo)深呼吸和有

46、效咳嗽，必要時給予霧化吸入和吸痰。防止意外發(fā)生,114,4、呼吸性堿中毒,是由于肺泡通氣過度，體內(nèi)CO2排出過多，致使血液中的PaCO2減少，引起低碳酸血癥。,115,（1）病因,任何引起機(jī)體過度通氣的因素 如：①高熱，呼吸加快②精神緊張、癔病，使呼吸深大，換氣過度③肝性昏迷、甲亢、貧血，呼吸加深④敗血癥引起膿毒癥，使呼吸加快⑤水楊酸中毒，刺激呼吸中樞,116,（2）病理生理,PaCO2減少抑制呼吸中樞，使呼吸變淺、變慢，血

47、中H2CO3代償性的增高；但該代償過程需時較長，可致機(jī)體缺氧，因此腎臟發(fā)揮代償作用，腎小管上皮細(xì)胞分泌H+減少， HCO3—排出增多，盡量維持PH在正常范圍內(nèi)。,117,（3）臨床表現(xiàn),呼吸急促眩暈、手足和口周麻木和針刺感、肌震顫及手足抽搐,118,（4）輔助檢查,血?dú)夥治觯篜H ↑, PaCO2 ↓、 HCO3—↓,119,（5）處理原則,病因治療蓄積二氧化碳：用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，減少二氧化碳的呼出，以提高PaCO2。

48、如用呼吸機(jī)可直接調(diào)慢RR，調(diào)大潮氣量。,120,121,（7）護(hù)理措施,去除病因指導(dǎo)病人呼吸.監(jiān)護(hù)呼吸及生命體征變化，用呼吸機(jī)者可直接調(diào)慢RR，調(diào)大潮氣量。抽搐者密切觀察并加以保護(hù)，維持周圍環(huán)境安全。,122,課堂小結(jié),體液組成及分布，和體液平衡及調(diào)節(jié)；酸堿平衡及緩沖對調(diào)節(jié)作用；水、鈉代謝紊亂病人的護(hù)理和處理原則；鉀代謝紊亂病人的護(hù)理，低鉀和高鉀臨床表現(xiàn)及典型心電圖特征、處理原則；補(bǔ)鉀原則；酸堿失衡判斷、酸堿失衡病人的處

49、理原則和護(hù)理；,練習(xí)題,患者，男性，45歲，因腹痛、腹脹、嘔吐兩天而入院。體查：T36.7℃、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、體重65kg,皮膚彈性較差，脈搏細(xì)數(shù)，肢端濕冷。但無明顯口渴，血清鈉146mmol/L。入院后患者嘔吐胃內(nèi)容物500ml。請回答： 1、請判斷該患者為何種水、鈉代謝紊亂及程度。 2、請計(jì)算該患者的補(bǔ)液量。 3、你怎樣安排輸液？,答案,1、中度等滲性缺水2、補(bǔ)液量=累計(jì)損失

50、量+繼續(xù)損失量+生理需要量 累計(jì)損失量 65kg×5%=3.25kg(3250ml) 繼續(xù)損失量 500ml 生理需要量:按公式 A(kg)×100ml+B(kg)×50ml+C(kg)×20ml=10 ×100+10×50+45×20=2400ml 第一天1600+500+2400=4500ml。余下的累計(jì)損失量

51、第二天補(bǔ)給 3、按補(bǔ)液原則進(jìn)行。,真題模擬,.患者男性，38歲,診斷為食管癌，進(jìn)食困難1月，乏力，極度口渴，尿少色深，查：體溫、血壓正常，唇干舌燥，皮膚彈性差。此患者存在   A.輕度高滲性脫水   B.中度高滲性脫水   C.重度高滲性脫水   D.輕度低滲性脫水   E.中度低