上海交大外科學(xué)體液失調(diào)pbl

1、水，電解質(zhì)和酸堿平衡FLUIDS, ELECTROLYTES, AND ACID-BASE BALANCE,瑞金醫(yī)院普外科瑞金醫(yī)院外科教研室,鄧 漾,病例一,百年瑞金鑄醫(yī)魂,女性，77歲，腹痛2月余伴腹脹，肛門停止排便、排氣3天入院。入院后患者出現(xiàn)乏力、少尿，舌干躁，眼窩凹陷。但無(wú)明顯口渴?；颊呒韧鶡o(wú)手術(shù)史。,百年瑞金鑄醫(yī)魂,場(chǎng)景一,討 論,針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，請(qǐng)您判斷患者可能出現(xiàn)了那種水和鈉的代謝紊亂？您需要給患者做哪

2、些檢查來(lái)明確您的診斷？,百年瑞金鑄醫(yī)魂,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)：WBC 9.9?109/L RBC 5.1 ?1012/L HGB150g/L HCT 0.45電解質(zhì)：Na+ 136mmol/L k+ 3.1mmol/L CL- 105mmol/L Ca++ 1.8mmol/L尿常規(guī)： WBC陰性 RBC陰性 酮體陰性 比重1.035,百年瑞金鑄醫(yī)魂,討 論,目前您對(duì)患者在水和鈉的代謝紊亂方面診斷是什么？目前您對(duì)患者

3、在血清電解質(zhì)紊亂方面診斷是什么？您將進(jìn)行如何處理？處理中應(yīng)注意什么？,百年瑞金鑄醫(yī)魂,診 斷,等滲性缺水Isotonic Dehydration低鉀血癥Hypokalemia低鈣血癥Hypocalcemia,百年瑞金鑄醫(yī)魂,患者入院后，診斷為“完全性腸梗阻”，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中診斷為“非霍杰金氏淋巴瘤，小腸梗阻”，切除小腸約1.5m，行回腸造口。術(shù)后回腸造口連續(xù)四天排出腸液1000~1500ml。雖經(jīng)補(bǔ)液，患者仍出現(xiàn)頭

4、暈、無(wú)力，視覺(jué)模糊，神志淡漠。,百年瑞金鑄醫(yī)魂,場(chǎng)景二,討 論,針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，請(qǐng)您判斷患者又可能出現(xiàn)了那些水、電解質(zhì)代謝紊亂？您需要給患者做哪些檢查來(lái)明確您的診斷？,百年瑞金鑄醫(yī)魂,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)：WBC 8.5?109/L RBC 5.5 ?1012/L HGB160g/L HCT 0.50電解質(zhì)：Na+ 128mmol/L k+ 3.8mmol/L CL- 95mmol/L Ca++ 2.3mmol/L 二

5、氧化碳18mmol/L尿常規(guī)： WBC陰性 RBC陰性 酮體陰性 比重1.005 腎功能：尿素氮 8.0mmol/L 肌酐 115mmol/L,百年瑞金鑄醫(yī)魂,討 論,目前您對(duì)患者在水和鈉的代謝紊亂方面診斷是什么？您將進(jìn)行如何處理？處理中應(yīng)注意什么？,百年瑞金鑄醫(yī)魂,診 斷,低滲性缺水 Hypotonic dehydration,百年瑞金鑄醫(yī)魂,討

6、論,5%GS5%GNS平衡液NS,百年瑞金鑄醫(yī)魂,補(bǔ)液種類,患者于術(shù)后第六天出現(xiàn)呼吸深快，呼出含爛蘋果味氣體，面色潮紅，心率120次/分，BP90/50mmHg，嗜睡。繼而出現(xiàn)尿量300ml/天。,百年瑞金鑄醫(yī)魂,場(chǎng)景三,討 論,針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)，請(qǐng)您判斷患者可能出現(xiàn)了那種代謝紊亂？您需要給患者做哪些檢查來(lái)明確您的診斷？,百年瑞金鑄醫(yī)魂,化驗(yàn)報(bào)告,血常規(guī)：WBC 10.0?109/L RBC 5.5 ?1012/L

7、HGB155g/L HCT 0.50電解質(zhì)：Na+ 138mmol/L k+ 5.8mmol/L CL- 98mmol/L Ca++ 2.2mmol/L 二氧化碳15.8mmol/L尿常規(guī)： WBC陰性 RBC陰性 酮體陰性 比重1.005 腎功能：尿素氮 29.9mmol/L 肌酐 399.0mmol/L,百年瑞金鑄醫(yī)魂,血?dú)夥治?百年瑞金鑄醫(yī)魂,討 論,患者出現(xiàn)了哪種酸堿平衡紊亂？是什么原因？您將進(jìn)行如何處理？

8、處理中應(yīng)注意什么？,百年瑞金鑄醫(yī)魂,診 斷,高鉀血癥 Hyperkalemia代謝性酸中毒 Metabolic Acidosis急性腎功能不全 Acute Renal insufficiency,百年瑞金鑄醫(yī)魂,總 結(jié),機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡容量 Volume分布 Distribution成份 Composition,百年瑞金鑄醫(yī)魂,,,,,,,,,滲透壓調(diào)節(jié),垂體后葉 A D H,腎遠(yuǎn)曲小管 及集合管

9、,下丘腦滲透壓感受器,,,靈敏：細(xì)胞外液滲透壓僅增減1～2％（即6 mOsm），即可引起ADH分泌,,Adjustment of Fluid Balance,百年瑞金鑄醫(yī)魂,,,,,,,,,鈉濃度和總量的穩(wěn)定,腎遠(yuǎn)曲小管致密斑,腎上腺皮質(zhì) 醛固酮,腎素→血管緊張素,,醛固酮分泌：Na＋重吸收、排K＋增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性,,Adjustment of Fluid Balance,百年瑞金鑄醫(yī)魂

10、,,,,,,,,,容量（血容量和ECF）調(diào)節(jié),腎小球旁細(xì)胞心房及大靜脈,腎上腺皮質(zhì) 醛固酮,,腎素→血管緊張素,CVP、AP和PAWP測(cè)定的意義,,Regulation of Fluid Balance,醛固酮分泌：Na＋重吸收、排K＋增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性,百年瑞金鑄醫(yī)魂,酸堿平衡機(jī)制 H＋, HCO3－,酸堿平衡紊亂酸堿平衡主要緩沖對(duì) [HCO3－] / [H2CO

11、3] = 20/1 其它：磷酸鹽緩沖對(duì)和血漿蛋白緩沖對(duì)H＋＋HCO3－ H2CO3 H2O＋CO2,,,Acid-Base Balance,,百年瑞金鑄醫(yī)魂,酸堿平衡的調(diào)節(jié)Acid-Base Balance,腎臟的功能：排酸保堿功能，尿pH約6保水、保鈉、排鉀肺的功能：CO2的呼出量呼吸中樞調(diào)節(jié)CO2的呼出量肺的正常通氣功能和換氣功能,,百年瑞金鑄醫(yī)魂,思考題,一、糾正代謝性酸中毒