口腔頜面外科病人的麻醉

1、口腔頜面外科病人的麻醉,,病例回顧,患者，女，31歲，左下頜骨化性纖維瘤術后3年余，發(fā)現(xiàn)左下頜反復流膿1年余，為徹底治療就診我院口腔科，于靜吸復合全麻下行“左頜下瘺管+下頜骨部分切除+大清創(chuàng)+左腓骨肌皮瓣游離移植+左下肢血管探查+下頜骨鈦板釘植入”。術前訪視患者，張口度兩橫指，頭頸部活動正常，左下頜可見紗布覆蓋。麻醉過程，患者入室精神緊繃，痛覺過敏，無法交流，心電監(jiān)護，開放靜脈通路，予以常規(guī)誘導后在可視喉鏡下經鼻置入6.5#象牙管，

2、麻醉過程無特殊，手術結束后送入恢復室觀察30min后拔管，拔管后患者寒戰(zhàn)不止，予以硫酸鎂解痙，保溫毯加溫處理，患者恢復良好，安全送回病房。,術后再次插管,回病房后患者精神狂躁，訴呼吸困難，予以吸氧，吸痰，請心內科會診等處理，20nin后患者神志不清，飽和度50%并快速下降，心率150次/分，BP120/60mmHg，立即搶救，行心肺復蘇，請麻醉科會診并行氣管插管，插管順利。呼吸機輔助呼吸，生命征平穩(wěn)，瞳孔對光反射靈敏。急查血常規(guī)、心肌酶

3、、生化八項、血漿乳酸測定、肌鈣蛋白I、肝功能及血氣分析。術后口腔科醫(yī)生考慮患者下頜腫脹明顯，予以行氣管切開術維持呼吸通暢。,,急查結果：呼吸性酸中毒代償狀態(tài)，白細胞高，考慮合并感染，乳酸稍高,討論,患者術后為何突發(fā)精神狂躁，呼吸不暢，飽和度急劇下降？口腔頜面外科病人的麻醉，我們需要注意哪些？,口腔頜面外科病人的特點,一.病人年齡跨度大 1.小兒 小兒多因先天性頜面畸形而實施手術。 2.青壯年 青壯年以外傷、炎癥對癥治療及

4、正頜整復手術居多。 3.老年 老年病人已各種腫瘤為主。二.困難氣道常見 口腔頜面外科病人中，困難氣道非常常見及嚴重。術前應準確預測并選擇合適的誘導方法和氣管內插管技術。,口腔頜面外科病人的特點,三.口腔頜面畸形與綜合征 對于那些同時出現(xiàn)全是各個部位多處畸形的，臨床通常采用“綜合征”來命名。最常見的是Pierre Robin綜合征和Treacer Collin綜合征，病人常表現(xiàn)為小下頜、舌后墜畸形，患兒出生后即表現(xiàn)出明顯的

5、氣道問題。而且該類患者常合并其他器官系統(tǒng)的問題，麻醉醫(yī)師應充分認識到其不僅存在口腔頜面部畸形，而且可能伴有其他臟器的畸形以及這些缺陷所引起的嚴重生理功能紊亂。麻醉醫(yī)師應針對各類病人不同的解剖、生理、病理特點做綜合考慮。四.心理問題突出 口腔頜面外科疾病與心理問題密切相關。一方面精神與內分泌因素科誘發(fā)口腔頜面腫瘤；另一方面，對于已患有腫瘤病人，在實施手術前，也常因大面積組織切除后可能造成外觀畸形和呼吸、語言等生理功能改變，而存在明顯

6、心理障礙。對于已經接受了多次手術治療的病人，手術與麻醉的痛苦體驗與不良回憶則會使病人在術前產生極度恐懼與抗拒心理。,麻醉前評估,一、基本內容（一）病史和體格檢查首先，進行病史和體格檢查。實驗室檢查：三大常規(guī)、胸片、心電圖、肝功、腎功、血糖、心肺功能等。（二）氣道評估1、氣道梗阻的表現(xiàn)多種多樣，如張口呼吸、呼吸困難、頸前傾嗅花位、三凹癥狀、聲音改變。2、借助X線、CT等影像學了解梗阻與氣管的關系。,麻醉前評估,（三）頭面部其他情

7、況1、頸部和下頜活動度。2、有無義齒及牙齒是否松動等。3、如經鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情況,麻醉前用藥,目的：使患者鎮(zhèn)靜、減少焦慮；抑制呼吸道黏膜及唾液腺分泌；減少麻醉中自主神經反射；減少麻醉藥用量；能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導、術中管理，特別是呼吸道管理提供方便。常用藥物：苯巴比妥鈉、嗎啡、阿托品、東莨菪堿、咪唑安定、地西泮。麻醉前用藥注意事項：1、麻醉前用藥應按時、適量。提早或推遲給藥或劑量不當均可影響用

8、藥效果。急癥患者、麻醉前用藥量不足可考慮靜脈滴注給藥。2、對于緊張患兒，可于手術前一天晚上給予鎮(zhèn)靜藥物。3、抗膽堿藥物可在麻醉誘導前靜脈注射。4、危重患者以及由呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患者忌用嗎啡。,麻醉選擇和管理,一、麻醉選擇1、局部麻醉和部位阻滯麻醉適用于部位淺表、范圍小的手術。2、氣管插管全麻氣管插管能確保氣道通暢，有利于術中管理。插管途徑：經鼻、經口。二、呼吸和循環(huán)管理1、氣管導管首選彈簧管2、經口插

9、管 面部中1/3及鼻腔手術 經鼻插管 面部下1/3、口腔手術、下頜的手術。禁忌癥：鼻中隔偏曲 顱底骨折,麻醉選擇和管理,3、術前或術畢時施行預防性氣管切開術：大范圍聯(lián)合切除術、雙側頸部手術、經口、咽、喉部手術及下頜骨切除術等。4、外傷患者在出現(xiàn)下列情況時也應選擇術前做氣管切開術： 口、鼻、咽部有活動性出血； 出現(xiàn)上呼吸道梗阻無法維持通氣 合并嚴重頸椎損傷出血截癱者 全面部骨折在手術復位過程中需多次改

10、變氣管導管徑路。5、導管固定 最好用縫線固定在鼻孔或嘴唇上。,麻醉選擇和管理,6、較長復雜的手術，加強循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測尤為重要。首選有創(chuàng)血壓監(jiān)測手段，及時了解血流動力學變化。定時血氣分析。7、術中嚴密監(jiān)測有無導管扭曲、折疊、滑脫、接口脫落等異常情況。8、控制性降壓技術 控制性降壓：保證重要器官氧供情況下，采用降壓藥物與技術的方法，將MAP降至50-60mmHg的方法。 目的：a、有效減少術中失血量，避免大出血對病人造成的

11、生命威脅；b、對于需要使用精細的顯微外科技術、需降低大動脈張力或血管瘤張力以方便操作；c、為避免手術期間血壓急劇增高，應用控制性降壓技術科獲得滿意效果。 禁忌癥：高齡、全身狀況不佳。 方法：硝普納、硝酸甘油、鈣通道阻滯藥、腎上腺素能受體阻滯藥或加深麻醉。,術后處理與康復,一、嚴格掌握拔管指征二、做好拔管后隨時插管的準備三、遇到有呼吸道水腫時延遲拔管，估計有呼吸道水腫氣道梗阻時應氣管切開四、術后惡心嘔吐：丁酰苯類（氟哌利

12、多）酚噻嗪類（異丙嗪）5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹司瓊）五、術后疼痛：阿片類鎮(zhèn)痛藥 確定氣道保護性反射和通氣功能恢復良好才能給藥六、術后煩躁：缺氧、疼痛等原因引起。未明確原因前，禁用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥七、疏忽和早期嚴密監(jiān)測頸部出現(xiàn)情況，重視血腫壓迫氣道帶來的危險,總結,患者術后突發(fā)精神狂躁，呼吸不暢，飽和度急劇下降，原因可能：1、該患者經歷過多次手術，術前精神高度緊張，術后更為緊張害怕以至精神狂躁；2、術后頸部腫脹壓迫氣管，缺氧以至呼吸