內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)esd

1、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù),消化內(nèi)科,,內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù), 治療主要針對(duì)早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。,ESD歷史及現(xiàn)狀,為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對(duì)直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離1999年，日

2、本專(zhuān)家Gotoda等對(duì)直徑>2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。國(guó)內(nèi)近幾年開(kāi)始有學(xué)者開(kāi)展ESD，技術(shù)越來(lái)越成熟目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志,適應(yīng)癥,食管病變：1）Barrett食管2）早期食管癌：局限在粘膜層和沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜下層早期食管癌3）食管癌前病變：直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療4

3、）食管良性腫瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳頭狀瘤等,適應(yīng)癥,胃病變：1）早期胃癌 ①腫瘤直徑 ≤2cm，無(wú)合并 存在潰瘍的未分化型粘膜內(nèi)癌；②不論病灶大小，無(wú)合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；③腫瘤直徑≤3cm，合并存在潰瘍的分化型粘膜內(nèi)癌；④腫瘤直徑≤3cm，無(wú)合并潰瘍的分化型粘膜下層¹癌。2）癌前病變直徑﹤2cm的病灶采用EMR，直徑﹥2cm的病灶推薦ESD治療3）良性腫瘤 如胃息肉、胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤等，包括部

4、分來(lái)源于固有肌層的腫瘤。,適應(yīng)癥,大腸病變：1）巨大平坦息肉 直徑﹤2cm的息肉采用EMR，直徑﹥2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。2）粘膜下腫瘤 來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過(guò)ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。3）類(lèi)癌 尚未累及肌層的直徑<2cm類(lèi)癌可以通過(guò)ESD完整切除，位于直腸的類(lèi)癌一般可以切除。,ESD禁忌癥,嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障

5、礙病變抬舉癥陰性不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療,,操作者必須能熟練進(jìn)行內(nèi)鏡診斷操作，掌握EMR和內(nèi)鏡下止血及縫合技術(shù)，同時(shí)接受過(guò)ESD的全面培訓(xùn)教育；內(nèi)外科配合良好，能協(xié)同處理術(shù)后并發(fā)癥；臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師密切配合，判斷病變切除情況,相關(guān)器械,1）針狀刀2）IT刀3）Hook刀4）Flex刀5）TT刀6）海博刀,粘膜下注射液,根據(jù)美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議，理想的粘膜下注射液應(yīng)具備以下特

6、點(diǎn)：1）提供厚的粘膜下液體墊2）在粘膜下可維持較長(zhǎng)時(shí)間3）保證切除病變標(biāo)本的完整性，從而完成正確的病例檢測(cè)4）價(jià)格便宜，容易獲得，便于保存5）對(duì)組織無(wú)毒性，無(wú)損傷6）容易注射,粘膜下注射液,1）生理鹽水2）高滲鹽水或高滲葡萄糖3）甘油果糖4）透明質(zhì)酸鈉5) 纖維蛋白原,ESD基本操作要點(diǎn),標(biāo)記粘膜下注射邊緣切開(kāi)剝離創(chuàng)面處理,,標(biāo)記：對(duì)于邊界較為清晰的扁平病變和粘膜下腫瘤，可以應(yīng)用APC、Hook刀、TT

7、刀或針形切開(kāi)刀直接進(jìn)行電凝標(biāo)記。對(duì)于邊界欠清晰病變，先進(jìn)行粘膜染色或使用NBI技術(shù)觀察下確定腫瘤范圍后，于病變外緣2—5厘米處進(jìn)行標(biāo)記，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)間隔約2mm。,,粘膜下注射：于病灶標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)粘膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射順序，上消化道至肛側(cè)向口側(cè)，下消化道至口側(cè)向肛側(cè)。注射液配方，3—5ml靛胭脂、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水。加入靛胭脂使術(shù)者更容易辨別剝離范圍，時(shí)刻監(jiān)測(cè)剝離深度，減少穿孔并發(fā)癥發(fā)生。

8、,,邊緣切開(kāi)：延標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣應(yīng)用針形切開(kāi)刀或Hook刀切開(kāi)病變周?chē)糠终衬?。一般先切開(kāi)病變的遠(yuǎn)側(cè)端，可使用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡的方法。切開(kāi)過(guò)程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后應(yīng)用IT刀或Hook刀直接電凝出血點(diǎn)。穿孔的發(fā)生多與粘膜下注射不充分和切開(kāi)刀放置過(guò)深有關(guān)。,,剝離：用電刀于病灶下方對(duì)粘膜下層進(jìn)行剝離。根據(jù)病變不同部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的剝離器械。剝離的難易程度主要與病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)

9、?？梢岳猛该髅蓖崎_(kāi)粘膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。隨時(shí)監(jiān)視并發(fā)癥的出現(xiàn)，及時(shí)處理出血和穿孔。,,創(chuàng)面處理：對(duì)ESD術(shù)后人工潰瘍創(chuàng)面上可見(jiàn)血管進(jìn)行預(yù)防性止血處理較大血管用鈦夾夾閉，最后創(chuàng)面噴灑粘膜保護(hù)劑，如硫糖鋁凝膠。對(duì)于局部剝離較深、肌層有斷裂者，鈦夾閉合裂隙是必要的。術(shù)畢常規(guī)應(yīng)用鈦夾縫合大部分創(chuàng)面，可以減少穿孔、出血并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。,ESD術(shù)中并發(fā)癥（出血）,胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD引起

10、出血的概率為1.4%--2%。操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。,止血專(zhuān)用器械,止血鉗熱活檢鉗氬離子血漿凝固術(shù)（APC）金屬止血夾特殊內(nèi)鏡,ESD術(shù)中出血的止血策略,粘膜下注射針眼出血一般會(huì)自行停止。剝離過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)出血，可以應(yīng)用正腎冰鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用針狀刀或Hook刀直接電凝

11、，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，上述方法如不能止血成功，可以采用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的粘膜下剝離操作。,ESD術(shù)中穿孔,主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。Ikehara等報(bào)道，日本國(guó)立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。,穿孔后的管理,首先采取保

12、守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。密切觀察生命體征，如病情沒(méi)有進(jìn)一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。對(duì)于保守治療無(wú)效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。,病例 直腸早期癌ESD治療,胃底平滑肌瘤ESD治療,直腸絨毛管狀腺瘤ESD治療,結(jié)腸管狀腺瘤ESD治療,總結(jié),ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化

13、道腫瘤的效果。與外科手術(shù)相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類(lèi)型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療。,總結(jié),ESD 技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD 操作更為簡(jiǎn)便、安全，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。由于ESD 在早期胃腸道