n7n9防控知識培訓(xùn)

1、人感染H7N9禽流感防控知識培訓(xùn)人感染H7N9禽流感診療方案(2017年第1版）,巢湖學(xué)院校醫(yī)院汪善金,培訓(xùn)內(nèi)容,1、概念2、流行病學(xué)3、發(fā)病機制和病理4、臨床表現(xiàn) ： （1）癥狀、體征 。(2）實驗室檢查。(3）胸部影像學(xué)檢查 。(4）預(yù)后5、診斷與鑒別診斷 （1）診斷 (2）鑒別診斷 6、治療：（1）隔離治療（2）對癥治療（3）抗病毒治療（4）中醫(yī)藥辨證論治,概念,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染

2、引起 的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘 迫綜合征（ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征 (MODS),甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治 療，加強重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治 愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,概念,高致病性禽流感病毒目前只發(fā)現(xiàn)H5和H7兩種亞型。由于種屬屏障，禽流感病毒只在偶然的情況可以感染人，既往確認感染人的禽流感病毒有H5N1/H9N2、 H7N2、 

3、H7N3、H7N7、H5N2、H10N7。,流感病毒概念,流感病毒可分為甲（Ａ）、乙（Ｂ）、丙（Ｃ）三型。其中，甲型流感依據(jù)流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分為1-16種亞型，根據(jù)病毒神經(jīng)氨酸酶蛋白（NA）的不同可分為1-9種亞型，HA不同亞型可以與NA的不同亞型相互組合形成多達144種不同的流感病毒。而禽類特別是水禽是所有這些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一種。,禽流感病毒存活,禽流感病毒普遍對熱敏感，對低溫抵抗力較

4、強，65℃加熱30分鐘或煮沸（100 ℃）2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1個月，對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,禽流感病毒感染,禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除禽類感染外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物?？筛腥救说那萘鞲?病毒亞型為 H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近

5、些年主要為H7N9禽流感病毒。H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源 于H7N3,編碼NA的基因來源于H7N9,其6個內(nèi)部基因來自 于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同， H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且 難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機會。,人感染H7N9禽流感狀況,我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相 互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化， 分離到的病

6、毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。,流行病學(xué),(一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前, 大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際 間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。(二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分 泌物或排泄物而獲得感染?，或通過接觸病毒污染的環(huán)境感 染。(三）高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到 過活禽市場者，特別是中老年人。,發(fā)病機制和病理,人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸a-2

7、, 6型 受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸a-2, 3 型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸a-2, 6型受體』7N9禽 流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸a-2,3型受體和唾液酸a-2, 6型受體，但H7血凝素與唾液酸a-2, 3型受體親合力更 高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞， 病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。,發(fā)病機制和病理,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細胞因子風(fēng)暴， 如干擾素誘

8、導(dǎo)蛋白10UP-10)、單核細胞趨化蛋白-1、白 細胞介素6和8 (IL-6，IL-8)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可 出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥 改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等,臨床表現(xiàn),目前對人感染H7N9禽流感臨床特征的認識還有限，病毒感染譜不清，28例病例中有1例表現(xiàn)為流感樣癥狀，提示可能存在一定比例的輕型病例，該病毒感染能否引起其他臨床表現(xiàn)尚不清楚。尚不確定是否存在隱性感染。隨著更多的病

9、例信息的積累，對該疾病的認識將會發(fā)生變化,潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達10天.,臨床表現(xiàn),患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3~ 7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咳血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、多器官衰竭等，甚至死亡。少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。。,實驗室檢查,1、血常規(guī)。早期白細胞總數(shù)一

10、般不高或降低。重癥患者 淋巴細胞、血小板減少。2、血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激 酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅 蛋白可升高。3、病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、 痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本 檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應(yīng)及時送檢。,實驗室檢查,（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選 核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸

11、，直至 陰轉(zhuǎn)。（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型 流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。 對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標 本檢測核酸。(3 )病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。(4 )血清學(xué)檢測：動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清 H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀 陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多

12、發(fā)磨破璃影及肺 實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布 廣泛。,預(yù)后,人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影 響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。,診斷,1、流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌 物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流 感病例有密切接觸史。2、診斷標準（1）疑似病例：符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無 病原學(xué)檢測結(jié)果。（2）確診病例：有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測

13、陽性。（3）重癥病例：符合下列1項主要標準或>3項次要標 準者可診斷為重癥病例。。,診斷,主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療；②膿毒性 休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：①呼吸頻率>30次/分；②氧合指數(shù)7.14mmol/L;⑥收縮壓< 90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。,診斷,3：易發(fā)展為重癥的危險因素 (1)年齡>65歲。(2)合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部 基礎(chǔ)疾

14、病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、 孕產(chǎn)婦等。(3)發(fā)病后持續(xù)高熱（T>39°C)。(4)淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低。(5) CRP (c反應(yīng)蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)及CK或CPK (磷酸肌酸激酶)持續(xù)增高。(6)胸部影像學(xué)提示肺炎快速進展。,鑒別診斷,主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。核酸檢測甲型流感病毒通用型抗原檢測病毒分離血清學(xué)檢測,治療,(一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治 療。

15、(二）對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng) 鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進 行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？揉豢忍祰乐卣呖山o予止咳 祛痰藥物。(三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。,病例監(jiān)測,同時具備以下4項條件的病例為監(jiān)測病例：1、發(fā)熱（腋下體溫大于等于38攝氏度；2、具有肺炎的影像學(xué)特征；3、發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；4、不能從臨

16、床或?qū)嶒炇医嵌仍\斷為常見病原所致肺炎。,抗病毒藥物使用原則。,(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。(2)抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢側(cè)2.抗病毒藥物。U)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：①奧司他韋（Oseltamivir):成人劑量每次75mg，每 曰2次，療程5~7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng) 延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥（宜選擇 兒童劑型）。,抗病毒藥物使用原則,②帕拉米韋（Peramivir):重

17、癥病例或無法口服者可 用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300?600mg，靜脈滴 注，每日1次，常規(guī)療程5?7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。③扎那米韋（Zanamivir):適用于7歲以上人群。每 曰2次，間隔12小時；每次10mg (分兩次吸入）。不建議 用于重癥或有并發(fā)癥的患者。(2)離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9 禽流感病毒對金剛燒胺（Amantadine )和金剛乙胺 (Rimantadine)耐藥，不建議使用

18、。,中醫(yī)藥辨證論治,1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕 者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉 關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g 知母10g、桑白皮15g、全瓜萎30g、青蒿15g 黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g 水煎服，每日1?2劑，每4~6小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷

19、葉、浙貝母。,中醫(yī)藥辨證論治,中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清 熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證（臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒 性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或 見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏 譫語。舌暗紅，脈沉細數(shù)或脈微欲絕治法：解毒瀉肺，益氣固脫 。,中醫(yī)藥辨證論治,參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。 生大黃l〇g

20、、全瓜萎30g、炒葶藶子30g、人參15g 生石膏30g、扼子10g、虎杖15g、制附子10g 山萸肉15g水煎服，每日1~2別，每4~6小時口服或鼻飼一次。 加減高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃 丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射 液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使 用，宜盡早中醫(yī)治療。,其他療法,(

21、五）加強支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。 一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇 抗菌藥物治療。(六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低 氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合 措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持， 發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。,氧療,患者病情出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)進行氧療吸空氣時Sp0224bpm)，呼吸困難或窘迫,呼吸功能支持。,機械通

22、氣：患者經(jīng)氧療2小時，Sp02M<92%，或呼吸困難、 呼吸窘迫改善不明顯時，宜進行機械通氣治療?？蓞⒄誂RDS 機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼 吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)引起注意。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥、氧療效 果不佳的患者，可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣，推薦使用口鼻面 罩。無創(chuàng)通氣治療1?2小時無改善，需及早考慮實施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略，采用小潮氣 量，

23、合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴重時采取俯臥位通氣。 有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。,醫(yī)院感染預(yù)防與控制,根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施， 加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作， 采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計生 委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。,解除隔離標準,人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢 測2次陰性，解