特殊人群用藥及肝腎疾病對(duì)臨床用藥的影響講稿

1、安全、有效、經(jīng)濟(jì)和可獲得性正確的病人、藥物、劑量、途徑、時(shí)間 --WHO,Rational Use of Drug (RUD)合理用藥,（一）老年人合理用藥,Rational Use of Drug (RUD) for Aged People,老年人患病的特點(diǎn),1、起病隱襲，癥狀多變2、病情難控，惡化迅速3、多種疾病，集于一身4、意識(shí)障礙，診斷困難5、此起彼伏，并發(fā)癥

2、多,胃運(yùn)動(dòng)gastric motility機(jī)能movement減退，胃酸gastric acid 分泌secretion減少，偏堿性meta-basic藥物解離dissociation降低而減少藥物吸收；胃排空Gastric Emptying時(shí)間延長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)enterokinesia減弱，血流量減少。,1.老年人PK特點(diǎn)-Absorption,脂肪組織增加，使水溶性藥物表觀分布容積變小，血藥濃度增加，而脂溶性藥物liposolu

3、bility表觀分布容積變大，再分布現(xiàn)象增多，半衰期延長(zhǎng)；血漿蛋白含量也隨年齡的增長(zhǎng)而降低，使一些藥物與血漿蛋白結(jié)合率也相應(yīng)降低，血液中的游離型藥物濃度明顯增加，導(dǎo)致藥物作用增強(qiáng)。,1.老年人PK特點(diǎn)-Distribution,老年人腎單位nephron的數(shù)量減少，腎血流量降低，腎小球過濾glomerular filtration下降，腎小管分泌tubular secretion功能減退，影響藥物排泄，使藥物血藥濃度增高或延緩藥物

4、機(jī)體的消除，使藥物半衰期延長(zhǎng)，從而老年人更易發(fā)生毒副作用。,1.老年人PK特點(diǎn)-Excretion,老年人肝血流量減少；功能性肝細(xì)胞減少，肝臟的微粒體酶microsome enzyme活性降低，使藥物代謝作用隨年齡增長(zhǎng)而降低。肝臟的氧化作用oxidation、羥基化作用hydroxylation和乙?；饔肁cetylation也有所改變，應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)應(yīng)調(diào)整劑量。,1.老年人PK特點(diǎn)-Metabolism,老年人肝代謝慢，

5、藥物半衰期比青年人長(zhǎng)。 主要經(jīng)肝臟代謝滅活inactivated的藥物的劑量，應(yīng)控制在青年人劑量的1/2-1/3，以免引起不良反應(yīng)。,1.老年人PK特點(diǎn)-Metabolism,老年人的藥效學(xué)特點(diǎn),1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的敏感性增高2、對(duì)抗凝血藥的敏感性增高3、對(duì)利尿藥、抗高血壓的敏感性增高4、對(duì)腎上腺素β受體激動(dòng)劑與拮抗劑的敏感性降低,?鎮(zhèn)靜催眠藥物，分布容積增加，藥效延長(zhǎng)； ?鎮(zhèn)痛藥，嗎啡類藥動(dòng)學(xué)變化大，易引起呼吸抑制

6、； ?抗精神病藥物和抗抑郁藥物，吩噻嗪類，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及體位性低血壓；單胺氧化酶抑制劑，產(chǎn)生體位性低血壓。 ?治療阿爾茨海默氏病藥物，膽堿酯酶抑制劑，引起惡心、嘔吐、肝毒性；,2.老年人常用藥物的特點(diǎn),? 抗高血壓藥物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血壓、心功血不足、腦缺血性昏厥；β受體阻斷劑，可誘發(fā)加重哮喘； ? 強(qiáng)心苷：半衰期延長(zhǎng)50%以上； ? 抗心律失常藥：丙吡胺可致心衰； ? 抗微生物藥物：半衰期延長(zhǎng)，毒性增加；

7、 ? 抗炎藥物：阿司匹林可致消化道出血等。,2.老年人常用藥物的特點(diǎn),（1）選用盡可能少的藥物：若需聯(lián)用藥物，則不宜超過3-4種，否則極有可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或加劇。,1) 給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行,3.老年人合理用藥的基本原則,3.老年人合理用藥的基本原則,（2）給予最低有效劑量： 以最低有效劑量開始治療或者是由小劑量逐漸加大，以求找到最合適的劑量，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的劑量，最好是劑量個(gè)體化。,

8、1) 給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行,（3）選擇適宜的用藥時(shí)間： 應(yīng)盡量簡(jiǎn)化藥療方案，使老年患者易于領(lǐng)會(huì)與接受，最好是一日用藥一次，不宜間隔用藥和長(zhǎng)期用藥。,1) 給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行,（4）選擇便于老年人服用的劑型： 有些老年人吞服片劑或膠囊有困難，尤其是劑量較大或藥物種類較多時(shí)更難吞服。可能時(shí)選用顆粒劑，口服更好。（5）選擇簡(jiǎn)便、有效的給藥途徑： 口服是一種簡(jiǎn)便、安全的給藥方法，應(yīng)盡量采用。急性疾患可選擇注射

9、、舌下含服、霧化吸入等途徑給藥。,1)給藥方案應(yīng)簡(jiǎn)單明了、易于執(zhí)行,（1）抗菌藥物： 老年人一般具有體內(nèi)水份少，腎功能差等生理特點(diǎn)，給予與正常成年人相同的劑量時(shí)易導(dǎo)致高血藥濃度與毒性反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整給藥劑量，尤其是使用對(duì)腎或中樞神經(jīng)有毒性的抗生素時(shí)更應(yīng)注意。,2)熟悉藥物特性，注意藥物個(gè)體間差異,（2）腎上腺皮質(zhì)激素類藥物： 老年人常有關(guān)節(jié)痛，往往需服用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，此類藥物最常見的不良反應(yīng)是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解

10、，形成負(fù)氮平衡，出現(xiàn)肌肉萎縮；骨質(zhì)形成障礙，骨質(zhì)脫鈣等可致骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重者可發(fā)生骨缺血壞死或病理性骨折。 骨質(zhì)疏松癥也是老年人?；嫉募膊≈唬?使用激素時(shí)，不可長(zhǎng)期使用，如必須用、需補(bǔ)充鈣劑及維生素D 。,2)熟悉藥物特性，注意藥物個(gè)體間差異,（3）解熱鎮(zhèn)痛藥： 解熱鎮(zhèn)痛類藥物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易損害腎臟，而出汗過多又易造成老年人虛脫。（4）利尿降壓藥： 利尿劑降壓效果肯定，但若過度用藥，則容易

11、引起有效循環(huán)血量不足和電解質(zhì)紊亂，噻嗪類利尿劑不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人，利血平則有加重老年人的抑郁癥副作用。,2)熟悉藥物特性，注意藥物個(gè)體間差異,① 有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如依米丁長(zhǎng)期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心率紊亂、甚至死亡；② 半衰期較長(zhǎng)的藥物不可久用，如溴化物的半衰期長(zhǎng)達(dá)12天，一般連續(xù)用藥不能超過7天，否則會(huì)蓄積中毒；③ 有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長(zhǎng)期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不

12、平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒。,3)合理停藥，防止蓄積中毒,① 藥物依賴性：精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧）久用可引起依賴性，一般用藥不超過3個(gè)月，如必須應(yīng)用，應(yīng)更換藥品② 成癮性：?jiǎn)岱?、杜冷丁等不能超過5天，因一般用藥一周就產(chǎn)生耐藥，1-2周就可引起成癮。如必須再用時(shí)應(yīng)間隔10天。,4)及時(shí)停藥，防止藥物的依賴性和成癮性,合理延長(zhǎng)給藥時(shí)間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)： 抗結(jié)核治療，一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥一年左右；

13、 抗精神病藥物治療，一般維持用藥1-2年左右； 抗癲癇藥物治療，小劑量維持用藥可長(zhǎng)達(dá)3-4年。,5)合理延長(zhǎng)給藥時(shí)間,① 長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神病，也可引起再生障礙性貧血。② 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染，因此一般用藥不超過2周。除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后2-4天停藥，磺胺局部用藥一般不超過5天。,6)防止藥源性疾病,3.老年人合理用藥的基本原則一般原則,用藥方案簡(jiǎn)明(concise)

14、小劑量應(yīng)用擇時(shí)用藥控制療程(course of treatment)及時(shí)停藥控制嗜好與注意飲食(appetite,diet)提高用藥依從性(compliance),3.老年人合理用藥的基本原則選藥原則,需有明確的用藥指證（right patient）避免不適用于老年人的藥物（right drug）選擇合適的藥物劑型（right dose）慎用補(bǔ)藥tonicity remedies或抗衰老antidotal的藥物（ri

15、ght drug）,（二） 妊娠期、哺乳期合理用藥,RUD for Pregnancy and Lactation,妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)、胃腸道gastrointestinal tract平滑肌張力減退muscular hypotonus，腸蠕動(dòng)enterocinesia減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推pusher、降低。早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響。,1.妊娠期PK特點(diǎn)-Absorption,分布容

16、積：血容量約增加35％-50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋dilution，心排出量cardiac output增加，體液總量total body water平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。,1.妊娠期PK特點(diǎn)-Distribution,藥物與蛋白結(jié)合： 妊娠期白蛋白減少，使藥物分布容積增大； 游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。,1.妊娠期PK特點(diǎn)-Distribution,妊娠期母體腎血流量增加，

17、通過腎排泄藥物加快；后期和妊高癥hypertension during pregnancy患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。,1.妊娠期PK特點(diǎn)-Excretion,藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)： 美國(guó)FDA于1979年，根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及對(duì)胎兒(fetal)的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。,2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用 RUD and

18、 teratogenesis,A類： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對(duì)胎兒有損害， 是最安全的一類，如青霉素鈉。B類： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)胎兒未見到危害， 但臨床研究未能證實(shí)或無臨床驗(yàn)證資料。 多種臨床常用藥屬此類，如紅霉素erythromycin磺胺類sulfonamides、地高辛、氯苯那敏chlorphenamine,2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用 RUD and terato

19、genesis,C類： 僅在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)胎兒有致畸或殺胚胎(Embryo )的作用，但在人類缺乏研究資料證實(shí)。 如硫酸慶大霉素、氯霉素Chloramphenicol、鹽酸異丙嗪Promethazine等。D類： 臨床有資料表明對(duì)胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權(quán)衡利弊后再應(yīng)用。如抗驚厥藥苯妥英鈉，鏈霉素Streptomycin等。X類： 證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用banned的藥物

20、。,2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用RUD and teratogenesis,臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物：乙醇；抗腫瘤藥物：苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等?？股兀核沫h(huán)素、氯霉素等。 性激素：己烯雌酚、氯米芬等。 丙戊酸鈉、苯妥英鈉、三甲雙酮、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類(如華法林) 等。,2.妊娠期合理用藥與藥物致畸作用RUD and teratogenesis,單藥有效的

21、避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥，避免用新藥小劑量有效的，避免用大劑量盡量避免使用C類、D類藥物，尤其早孕期間 若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)考慮終止妊娠termination of pregnancy。,3.妊娠期用藥原則,母乳喂養(yǎng)breast feeding有利于乳兒(lactant）的生長(zhǎng)發(fā)育，可增進(jìn)母嬰感情；相當(dāng)多的藥物可通過乳汁Lac feminium轉(zhuǎn)運(yùn)為乳兒吸收，有些藥物可影響乳汁的分泌和排泄。

22、,4.哺乳期合理用藥RUD for Lactation,藥物從母乳進(jìn)入新生兒體內(nèi)的數(shù)量，與兩方面因素有關(guān)；藥物分布到乳汁中的數(shù)量；新生兒neonate能從母乳中攝入(intake)藥物的數(shù)量。,4.哺乳期合理用藥,哺乳期禁用藥物：抗腫瘤藥、激素類、甲硝唑及喹諾酮類等；哺乳期慎用藥物：氨茶堿aminophylline、氨基糖苷類、吩噻嗪類phenothiazine、硫脲類等；使用哺乳期禁用或慎用藥物，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許

23、應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證indication，適時(shí)適量應(yīng)用。,4.哺乳期合理用藥,（三） 兒童合理用藥,RUD for Children,小兒總體液約占體重的比例大，改變藥物的分布容積。主要影響細(xì)胞外水溶性藥物，如磺胺藥sulfa drug、青霉素、速尿Furosemide、頭孢菌素cephalosporin及氨基糖苷類抗感染藥物的分布。增加負(fù)荷量loading dose可獲得與成人相同血藥濃度。 新生兒藥物蛋白結(jié)合率比成人低，

24、出生1-2年后，蛋白結(jié)合能力達(dá)成人水平。,1.小兒PK特點(diǎn)-Distribution,（1）胃腸道吸收：胃排空時(shí)間長(zhǎng), 胃酸分泌很少, 新生兒腸蠕動(dòng)enterokinesia不規(guī)則, 改變藥物的生物利用度。 （2）皮膚吸收：兒童皮膚角化層薄，藥物穿透性高， 吸收多，局部外用時(shí)需注意潛在的危險(xiǎn)性。（3）肌內(nèi)注射：新生兒和嬰兒骨骼較成人少， 皮下脂肪subcutaneous fat也

25、少，受刺激即引起 血管收縮vasoconstriction， 減少藥物吸收，不適宜肌內(nèi)注射給藥。,1.小兒PK特點(diǎn)-Absorption,新生兒藥物代謝較慢，對(duì)乙酰氨基酚Paracetamol、氯磺丁脲chlorbutamide、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素Chloramphenicol、水楊酸鹽salicylate、吲哚美辛Indometacin等的葡萄糖醛酸化作用glucuron

26、ate比成人低。 有些藥物的體內(nèi)代謝兒童比成人快。如苯巴比妥、氨茶堿、地西泮、苯妥英鈉、卡馬西平、磺胺藥半衰期比成人短。,1.小兒PK特點(diǎn)-Metabolism,1.小兒PK特點(diǎn)-Excretion,新生兒腎功能比成人低，影響所有經(jīng)腎排泄的藥物或活性代謝物的體內(nèi)消除。磺胺藥、青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗感染藥物和地高辛半衰期顯著延長(zhǎng)。 新生兒尿液偏酸，可促進(jìn)弱堿性alkalescence 藥物的排泄，而降低弱酸

27、性weak acid藥物的排泄。,有些藥物在新生兒和嬰兒身上會(huì)出現(xiàn)特殊的藥效學(xué)作用藥物敏感性增加，常規(guī)劑量嗎啡可引起呼吸抑制；高鐵血紅蛋白癥，因還原酶不足，慎用氧化性藥物；神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，血腦屏障不全；灰嬰綜合癥，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足；生長(zhǎng)發(fā)育障礙，應(yīng)用皮質(zhì)激素可對(duì)抗生長(zhǎng)激素作用；牙色素沉著，四環(huán)素類藥物可沉積于骨組織和牙齒。,2.小兒用藥的特有反應(yīng),嚴(yán)格把握用藥特征選擇適宜的給藥劑量與間隔時(shí)間選擇適宜的給藥

28、途徑關(guān)注小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物,3.小兒合理用藥的基本原則,急病、重病應(yīng)用大劑量；用藥時(shí)間短，療效呈濃度依賴性的藥物，用大劑量；毒性小，安全范圍大的藥物，用大劑量；毒性大，安全范圍小的藥物，用小劑量；慢性病，需長(zhǎng)期用藥的，宜用小劑量；體質(zhì)差(constitution)，營(yíng)養(yǎng)不良（malnutritional）的小兒，宜用小劑量。,3.小兒合理用藥-劑量選取原則,藥物劑量計(jì)算方法多，根據(jù)藥物的特性選用。（1）已知千克體

29、重劑量的藥物， 以體重劑量乘以體重即可；（2）根據(jù)成人劑量折算；（3）根據(jù)體表面積計(jì)算劑量。,4.小兒用藥劑量的計(jì)算方法,出生-1月：成人劑量的1/18-1/14；1-6月：成人劑量的1/14-1/7；6月-1歲：成人劑量的1/7-1/5；1-2歲：成人劑量的1/5-1/4；2-4歲：成人劑量的1/4-1/3；4-6歲：成人劑量的1/3-2/5；6-9歲：成人劑量的2/5-1/2；9-14歲：成人劑量的1