特殊人群的抗結(jié)核治療

1、特殊人群的抗結(jié)核治療 杜向陽(yáng),特殊人群,肝功能障礙腎功能不全糖尿病器官移植妊娠兒童HIV /TB雙重感染,抗結(jié)核藥物治療原則,十字方針： 早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量療程： 初治: 2HRZE/4HR 復(fù)治：3HRZES/5-6HRE 肺外結(jié)核?。?2-18月 耐多藥結(jié)核?。?-6種藥物，24個(gè)月 廣泛耐藥： 5-6種藥物，36個(gè)月,特殊人群的抗結(jié)核治療原則,目的：

2、治愈疾病，控制傳染源，提高生活質(zhì)量基本要求：權(quán)衡利弊，患者最大獲益,常見(jiàn)抗癆藥副作用,異煙肼：其副反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作，一般情況下注意觀察即可。若有四肢遠(yuǎn)端麻木或燒灼感等神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，應(yīng)加服維生素B6每日30~60毫克以改善癥狀。服異煙肼期間應(yīng)定期查肝功能，至少三個(gè)月一次，以了解肝功能狀況。利福平：其常見(jiàn)副反應(yīng)為消化道癥狀，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等，遇此情況應(yīng)認(rèn)真分析：若為藥物一般副作用可

3、調(diào)整用藥時(shí)間，避免空腹時(shí)用藥；若為變態(tài)反應(yīng)所致則應(yīng)停藥。少數(shù)患者可發(fā)生黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高，常見(jiàn)于劑量過(guò)大或患有慢性肝炎者。,常見(jiàn)抗癆藥副作用,吡嗪酰胺：其副反應(yīng)較為少見(jiàn)，以肝臟損害為主，可見(jiàn)于個(gè)別用藥量偏大，每日劑量超過(guò)2克或療程過(guò)長(zhǎng)者，且以老年人為多。為預(yù)防該藥的毒性反應(yīng)，每日劑量應(yīng)在2克以下，療程應(yīng)在3個(gè)月以內(nèi)，不可用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在老年人更應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。少見(jiàn)的副反應(yīng)還有血尿酸升高及誘發(fā)關(guān)節(jié)痛。另外，有極各別對(duì)日光敏感者，服藥可使皮膚曝光

4、部位呈鮮紅棕色或古銅色，停藥后可逐漸恢復(fù)。乙胺丁醇：其副反應(yīng)很少，為安全系數(shù)高的抗結(jié)核藥。據(jù)報(bào)道，該藥長(zhǎng)時(shí)間服用可偶發(fā)神經(jīng)炎，與劑量有關(guān)。使用較小劑量很少發(fā)生，一旦出現(xiàn)肢端麻木可用維生素B6對(duì)抗，可使癥狀較快改善。還可偶見(jiàn)球后視神經(jīng)炎，一般于大劑量應(yīng)用時(shí)發(fā)生，對(duì)此要每月檢查視敏度，包括視力、色覺(jué)、視野及眼底，若有異常應(yīng)及時(shí)減量并對(duì)癥處理。,常見(jiàn)抗癆藥副作用,對(duì)氨基水楊酸：其最常見(jiàn)的副反應(yīng)為胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感

5、、腹上區(qū)疼痛、腹脹及腹瀉等，對(duì)此應(yīng)于飯后服藥，必要時(shí)可與氫氧化鋁或碳酸氫鈉同服，以減輕刺激性，若反應(yīng)重時(shí)需要停藥。個(gè)別患者服藥時(shí)間較長(zhǎng)（2個(gè)月以上），可發(fā)生單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶升高，可伴腹脹、納差及惡心等，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，病情重者亦需及時(shí)停藥。卷曲霉素：其作用似鏈霉素，副反應(yīng)亦似鏈霉素，即對(duì)第8對(duì)顱神經(jīng)有損害引起聽(tīng)力下降或前庭功能障礙。用藥劑量不宜大，用藥時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)。大劑量應(yīng)用時(shí)還可對(duì)肝、腎功能有一定損害，有短暫的蛋白尿、轉(zhuǎn)氨酶升高，故

6、肝、腎功能不全患者慎用。目前該藥使用頻率較小。,常見(jiàn)抗癆藥副作用,氨硫脲：其副反應(yīng)與劑量大小有關(guān)，每日低于100毫克副反應(yīng)較少，超過(guò)100毫克及長(zhǎng)期應(yīng)用則副反應(yīng)較多。主要副反應(yīng)為胃腸道癥狀及肝臟損害，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、便秘以及轉(zhuǎn)氨酶升高，偶見(jiàn)黃疸等癥狀。出現(xiàn)這些臨床反應(yīng)時(shí)要適當(dāng)減量，如果癥狀仍未緩解應(yīng)停藥。另外，極少數(shù)患者用藥后，還可能出現(xiàn)骨髓抑制及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，發(fā)生進(jìn)行性貧血、白細(xì)胞減少以及頭痛、頭昏、眩暈、共濟(jì)失調(diào)及視力

7、模糊等癥狀，遇到這些嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)均要立即停藥。乙硫異煙胺：其副反應(yīng)以胃腸道癥狀常見(jiàn)且較為普遍，宜將藥物放在飯后服用，并適量加服碳酸氫鈉，可以減輕這一反應(yīng)。少見(jiàn)的副反應(yīng)為肝、腎功能損害，故肝、腎功能不良病人需要慎用。目前乙硫異煙胺已很少使用，取代者為丙硫異煙胺。后者相對(duì)副反應(yīng)較少，安全性較大。,肝功能障礙,抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟的影響,全身過(guò)敏反應(yīng)：肝臟損傷急性肝損傷慢性肝損傷,抗結(jié)核藥物對(duì)肝臟的影響,異煙肼：利福平：吡嗪酰胺：丙硫異

8、煙胺：對(duì)氨基水楊酸鈉：,肝臟的特點(diǎn),藥物性肝損害主要與患者肝臟的健康狀態(tài)和肝本身遺傳特異質(zhì)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道抗結(jié)核藥物引起的藥物性肝損害占藥物性肝損害的33.7%。用藥前肝臟有病理?yè)p害者，如患有乙型病毒性肝炎、酒精中毒性肝炎和營(yíng)養(yǎng)不良的患者，抗結(jié)核治療后更易發(fā)生肝損害。有報(bào)道指出乙肝病毒標(biāo)志物（包括HBsAg+HBeAg、HBcAb 或HBeAb）陽(yáng)性者出現(xiàn)肝功異常者達(dá)35.6%，而陰性者只有9.7%。在我國(guó)乙肝病毒攜帶者高達(dá)人口

9、總數(shù)的10%，因此在應(yīng)用抗結(jié)核藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。,肝臟本身的特點(diǎn),①結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：肝為竇狀結(jié)構(gòu)、肝內(nèi)膜為有孔內(nèi)膜②血流特點(diǎn)：肝血流量約占心輸出量的25%，口服給藥時(shí)，藥物經(jīng)胃腸道吸收后必須經(jīng)過(guò)肝的首過(guò)代謝才能進(jìn)入體循環(huán)，此外藥物進(jìn)入體循環(huán)后可再次通過(guò)肝，故肝臟比其他器官更多地暴露于藥物的高濃度下③分布特點(diǎn)：藥物進(jìn)入肝后，很快與肝的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，從而限制了藥物像肝外的反向擴(kuò)散而被轉(zhuǎn)運(yùn)至肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)代謝或經(jīng)肝小管膜分泌入膽汁 。因大多數(shù)藥

10、物為親脂性，必須經(jīng)肝轉(zhuǎn)變?yōu)橛H水性物質(zhì)才能經(jīng)尿液和膽汁排泄，這種轉(zhuǎn)變過(guò)程使藥物對(duì)肝產(chǎn)生潛在的毒性作用④遺傳因素：,藥物在肝臟的代謝,藥物 ↓口服/肌注/靜脈 肝臟 ↓P450(Ⅰ相期) 代謝產(chǎn)物

11、 ↓　　　　　　┏━━━━━━━━━┓ 藥理作用 毒性作用　　　　　　┗━━━━━━━━━┛　　　　　　　　　　 ↓谷光苷肽,硫酸葡萄胺(Ⅱ相期) 水溶性物質(zhì)　　　　　　　　　　 ↓ 排泄,藥物致肝臟中毒的原理,藥物 ↓

12、 ┏━━━━━━━━━━┓ ┏━━━━━━━━━━━┓ P450內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 線粒體 ┏━━━━━━┳━━━━━┓ ↓ ↓ 親電物質(zhì) 自由基 脂質(zhì)過(guò)氧化物 Aa代謝失調(diào) 抑制蛋白合成　┗━━━━━━━━━━━━┛ 谷胱苷肽缺乏 抑制甘

13、油三脂 ↓　↓　　　　　　　　　 ↓　　　　　　　　　破壞細(xì)胞膜 影響解毒過(guò)程　　　　脂肪聚集　　　　　　　　　 ↓　 ┗━━━━━━━━━┛　　　　　　　　 釋放溶酶體酶　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 溶酶體崩潰　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓

14、 水解酶釋放　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ↓

15、 肝細(xì)胞受損,㈠ 肝損害的預(yù)防及監(jiān)測(cè),治療前應(yīng)該對(duì)患者的肝功能進(jìn)行評(píng)估 高危人群：慢活肝炎、酒精中毒性肝炎、脂肪肝、各種原因引起的肝硬化、高齡、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、合并用藥中有導(dǎo)致肝臟損傷的藥物如免疫抑制劑、抗癲癇藥物等制定出安全、有效的抗結(jié)核治療方案。INH→Pa,

16、 RFP →RFT, PZA→氟喹諾酮，EMB, 注射劑，,,定期監(jiān)測(cè)肝功能一般情況下在用藥后2周、4周，以后在治療中每4周復(fù)查肝功能，對(duì)有食欲不振、惡心、嘔吐、厭油膩，肝區(qū)疼痛或皮膚、鞏膜黃染時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查肝功能對(duì)高危人群更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)， 一旦發(fā)現(xiàn)肝功能受損，根據(jù)肝損害的嚴(yán)重程度，作出相應(yīng)的處理。,預(yù)防性應(yīng)用保肝藥品？ 建議: 對(duì)于可能發(fā)生藥品性肝損害的高危人群適當(dāng)?shù)谋８嗡幤?，以保證抗結(jié)核治療的順利進(jìn)行。,㈡發(fā)生藥

17、物性肝損害時(shí)的臨床對(duì)策,1.根據(jù)肝功能損害程度調(diào)整抗結(jié)核治療方案 肝功能異常： 40U/L＜ALT≤80U/L 患者無(wú)相關(guān)癥狀和體征時(shí)，密切注意肝功能變化，每周檢查一次，可以繼續(xù)原方案； 輕度肝損害：80U/L＜ALT≤120U/L，或2?N＜TB≤3N ，病人無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀時(shí)，調(diào)整抗結(jié)核治療方案，停用利福平、吡嗪酰胺； 中、重度肝損害及發(fā)生肝衰竭時(shí)：停用所有可能引起肝損害的藥物，積極保肝治療。

18、,2、加速肝細(xì)胞解毒。針對(duì)藥品對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生損傷的機(jī)制，應(yīng)用甘草酸二銨等加速解毒，保護(hù)肝細(xì)胞。,3、促進(jìn)黃疸的消退。如患者同時(shí)出現(xiàn)黃疸，則應(yīng)積極促進(jìn)黃疸的消退，防止因膽汁淤積造成的肝細(xì)胞進(jìn)一步缺氧性壞死。4、促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)肽能刺激肝細(xì)胞 DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝細(xì)胞功能，改善肝臟枯否氏細(xì)胞的吞噬功能。,5、如果治療方案中含有異煙肼，異煙肼中毒需應(yīng)用大劑量的維生素B6來(lái)解救。用法：維生素B6100～300mg加入1

19、0%葡萄糖溶液中靜脈輸入，一日一次。6、積極處理腹脹。因?yàn)楦渭?xì)胞受損后，消化酶分泌減少，患者可出現(xiàn)不同程度的腹脹，腹脹后加重了腸道有毒物質(zhì)經(jīng)肝腸循環(huán)進(jìn)入肝臟，致使肝細(xì)胞再次受損。處理腹脹的辦法包括：補(bǔ)充消化酶、增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、酸化結(jié)腸；應(yīng)用乳酶生、西沙必利、乳果糖等藥品治療。,7、改善一般狀態(tài)。補(bǔ)充足夠的液量和熱量、維生素，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、支鏈氨基酸、必要電解質(zhì)等。8、當(dāng)發(fā)生重癥肝損害和肝衰竭時(shí)，應(yīng)住院治療，除積極保肝、對(duì)癥治療，必要時(shí)可

20、行血濾、血漿置換等措施，挽救患者生命。9、發(fā)生藥物性肝損害后的化療方案，要根據(jù)患者的病情、肝功能損害的嚴(yán)重程度、肝臟基礎(chǔ)情況來(lái)制定。,腎功能不全,治療原則,腎功能不全，未行透析治療禁用腎毒性藥物，保全腎功能，根據(jù)肌酐清除率計(jì)算藥物劑量異煙肼、吡嗪酰胺、氟喹諾酮、PAS腎功能衰竭，行透析治療 禁用主要由腎臟排泄藥物，監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量,糖尿病,流行病學(xué),糖尿?。菏且唤M以慢性血糖升高為特征的代謝性疾病糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密

21、切，糖尿病患者是結(jié)核病的易感人群，而結(jié)核病及抗結(jié)核藥物又可以誘發(fā)、加重糖尿病，在臨床上兩病并發(fā)比較常見(jiàn)。,流行病學(xué),1694年，Morton就觀察到結(jié)核病與糖尿病并發(fā)的現(xiàn)象1859年Griesinger 在對(duì)250例糖尿病死者的解剖中，發(fā)現(xiàn)42%的患者合并有肺結(jié)核，并且39%的患者最終的死因?yàn)榉谓Y(jié)核，說(shuō)明結(jié)核病是糖尿病的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。有臨床流行病學(xué)資料顯示，不同年代糖尿病患者中肺結(jié)核的患病率比普通人群的肺結(jié)核患病率高4～8倍。,

22、流行病學(xué),全世界的糖尿病患病率都在增加，尤其是從窮到富的發(fā)展中國(guó)家，瑙魯及匹瑪印第安人的患病率已達(dá)到40%富裕國(guó)家華人患病率已經(jīng)達(dá)到10%,一、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系,糖尿病在先, 肺結(jié)核在后：70%～85%兩者同時(shí)發(fā)?。?0%～35%，肺結(jié)核在先，糖尿病在后：5%～10%，,三、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系：糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,⒈糖代謝紊亂　 ★ 糖尿病患者血糖過(guò)高，組織內(nèi)含糖量也相應(yīng)增高，有利于結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖。 ★在光鏡下

23、，糖尿病患者的白細(xì)胞吞噬功能較正常者低下，嚴(yán)重者白細(xì)胞無(wú)吞噬現(xiàn)象，糖尿病組白細(xì)胞吞噬率、吞噬指數(shù)和溶菌率均明顯低于對(duì)照組。 ★電鏡下，糖尿病組中的多數(shù)白細(xì)胞變形活動(dòng)不活躍，較少內(nèi)吞噬現(xiàn)象，胞漿內(nèi)細(xì)胞器稀少，溶酶體反應(yīng)低下。,三、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系：糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,2.脂肪代謝紊亂　 ★外源性及內(nèi)源性甘油三酯清除↓→血中甘油三酯↑→甘油↑→有利于結(jié)核菌的生長(zhǎng)。 ★檸檬酸循環(huán)↓→糖異生增強(qiáng)，乙酰輔酶A合成膽固醇功

24、能旺盛→高膽固醇血癥→可刺激結(jié)核菌生長(zhǎng)， ★血漿丙酮酸水平↑→促進(jìn)結(jié)核菌生長(zhǎng)的作用,三、糖尿病與肺結(jié)核的關(guān)系：糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,⒊維生素A合成減少 21%～78%糖尿病患者伴有輕度肝腫大，其組織學(xué)改變以脂肪肝為主。 早在1944年，Banyai就推測(cè)，糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化胡蘿卜素為維生素A的功能發(fā)生障礙，引起維生素A缺乏，導(dǎo)致呼吸道黏膜上皮細(xì)胞發(fā)生角化，削弱了對(duì)感染的抵抗力，可能是易于并發(fā)肺結(jié)核及其他呼吸道感染的

25、原因。,糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,4.蛋白質(zhì)代謝紊亂 在糖代謝紊亂的基礎(chǔ)上，蛋白代謝失調(diào)，血清白蛋白減少，病人處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，不利于組織的修復(fù)。,糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,5.免疫功能低下★體內(nèi)蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，從而影響免疫球蛋白，包括特異性抗體生成減少，補(bǔ)體水平低下，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能減弱★ Root等認(rèn)為，糖尿病患者網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞常腫脹，其間充滿脂類物質(zhì)，使機(jī)體抵抗力下降★血清中調(diào)理素有缺陷★白細(xì)胞介素Ⅱ受體（IL-2R）表達(dá)

26、明顯低于正常人，轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（TFR）也降低，而這兩者均被認(rèn)為是激活T淋巴細(xì)胞的主要標(biāo)志,糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,5.免疫功能低下★長(zhǎng)期高血糖可引起體內(nèi)多種蛋白質(zhì)過(guò)度非酶性糖基化，不可逆地形成高級(jí)糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycosylation end products, AGEP）。AGEP可被體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞表面的AGEP受體識(shí)別、結(jié)合并被吞噬，從而使細(xì)胞分泌腫瘤壞死因子（TNF-α）及其他細(xì)胞因子增高，當(dāng)其過(guò)度表達(dá)時(shí)，則發(fā)

27、生病理免疫學(xué)作用，促進(jìn)病變組織壞死。,糖尿病→對(duì)肺結(jié)核,6.其他 ★糖尿病患者血液中糖化血紅蛋白增加，導(dǎo)致血紅蛋白氧離曲線左移，不利于氧的釋放，引起低氧血癥。結(jié)核菌屬兼性嗜氧菌，但當(dāng)CO2濃度為6%～10%時(shí)可刺激其生長(zhǎng)，由此推測(cè)，糖尿病易于并發(fā)肺結(jié)核可能與低氧血癥有關(guān)。 ★Davics等還認(rèn)為，低氧血癥可導(dǎo)致血清皮質(zhì)醇增高，直接或間接地有利于細(xì)菌生長(zhǎng)。,㈡結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響,1.肺結(jié)核活動(dòng)進(jìn)展伴有明顯中毒癥狀時(shí)，如

28、發(fā)熱時(shí)，胰島素需求量常增加。當(dāng)患者體溫大于37.5℃體溫每升高1℃ ，胰島素的需求量增加25% ，可使隱性糖尿病、邊緣性糖尿病發(fā)展為臨床糖尿病，或加重原有糖尿病，誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。,結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響,2.抗結(jié)核藥物可對(duì)糖代謝有影響INH可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)炎PAS在尿中的代謝產(chǎn)物可使班氏試液中的硫酸銅還原成氧化亞銅，使尿糖定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)RFP可促進(jìn)肝微粒體酶對(duì)甲磺丁脲等磺

29、脲類藥物的代謝失活，縮短其半衰期，從而影響降糖效果。乙硫異煙胺有降低血糖的作用，當(dāng)與降糖藥物并用時(shí)，需防止發(fā)生低血糖。PZA可使糖尿病難以控制,結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響,一些抗結(jié)核藥物可能加重糖尿病的并發(fā)癥 鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、氧氟沙星等藥物主要經(jīng)腎臟排泄，可能對(duì)糖尿病腎病有不利影響 異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、可能發(fā)生肝毒性反應(yīng)；乙胺丁醇對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的影響 異煙肼對(duì)糖尿病性神經(jīng)病變可產(chǎn)生不

30、良影響等。,抗結(jié)核治療的藥物選擇,①INH可干擾正常的糖代謝，使尿糖增加，血糖升高，并加重末梢神經(jīng)炎②RFP可促進(jìn)肝微粒體酶對(duì)磺脲類藥物的代謝活性，所短其半衰期，影響降糖效果。③乙胺丁醇對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變有影響，臨床應(yīng)用應(yīng)慎重。④氨基糖苷類及喹諾酮類藥物主要在腎臟排泄，可能對(duì)糖尿病腎病帶來(lái)不利影響。⑤有作者報(bào)告PZA可使糖尿病難以控制,糖尿病治療,控制血糖是糾正代謝紊亂，治療結(jié)核病的前提條件胰島素治療是糖尿病合并結(jié)核病時(shí)的的最

31、佳選擇，可以迅速降低血糖，糾正代謝紊亂，內(nèi)分泌醫(yī)生+結(jié)核科醫(yī)生共同努力,器官移植（免疫抑制劑應(yīng)用者）,結(jié)核病特點(diǎn),血行播散型結(jié)核病多見(jiàn)合并多臟器病變：肺、腦、胸膜炎、肝、脾、腎等,抗結(jié)核治療原則,積極抗結(jié)核治療，抗結(jié)核治療方案最強(qiáng)保護(hù)移植器官，避免對(duì)移植器官的損傷：肝、腎、骨髓注意原發(fā)病對(duì)機(jī)體多臟器的損傷：注意藥物不良反應(yīng),妊娠,妊娠對(duì)結(jié)核病的影響,20世紀(jì)中期改變了妊娠對(duì)結(jié)核病有不利影響的觀點(diǎn)，有效的化療可使妊娠造成結(jié)核病惡

32、化，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性↓。需及時(shí)、有效、合理化療，否則產(chǎn)后血播性肺結(jié)核↑，結(jié)核性腦膜炎↑，治愈率↓，病死率↑,及時(shí)、有效、合理化療的重要性,國(guó)內(nèi)作者報(bào)道：48例妊娠結(jié)核回顧性分析21例及時(shí)診斷和治療 產(chǎn)后診斷治療27例 血播性肺結(jié)核2例 15例 繼發(fā)性肺結(jié)核19例 12例伴結(jié)腦 治愈率 100% 70%

33、 病死率11%,結(jié)核病對(duì)妊娠的影響,報(bào)道不一。①使流產(chǎn)率增加，或出現(xiàn)子癇機(jī)率增加②獲得合理治療者結(jié)核病對(duì)妊娠無(wú)影響TBB可傳播給胎兒和新生兒： ①可通過(guò)淋巴血行或子宮內(nèi)膜炎傳播給胎兒，②也可通過(guò)感染的胎盤或臍靜脈，③胎兒吸入感染的羊水,中止妊娠的指標(biāo),重癥肺結(jié)核（血播，慢纖洞）或合并肺外結(jié)核MDR-TB（耐多藥結(jié)核病）伴慢性基礎(chǔ)性疾?。―M,HIV/AIDS）或伴有嚴(yán)重的心，肝，腎功能障礙

34、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，不能耐受結(jié)核病治療者,伴妊娠的MDR-TB患者治療原則,①妊娠不足3個(gè)月者，應(yīng)終止妊娠。其后的治療同耐藥結(jié)核病患者。②需重新復(fù)查結(jié)核菌培養(yǎng)，菌種鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。以利于藥物選擇和調(diào)整。③不能終止妊娠、結(jié)核病情穩(wěn)定的患者可于妊娠的第四個(gè)月開(kāi)始抗結(jié)核治療。待分娩后及時(shí)增加藥物品種。,妊娠伴結(jié)核病治療,根據(jù)結(jié)核病病情，最好在妊娠四個(gè)月后開(kāi)始抗結(jié)核治療 可選用H,R,Z, 淋巴結(jié)核等條件適宜的結(jié)核病可采用局部治療

35、禁用注射劑、氟喹諾酮,伴妊娠的MDR-TB患者藥物選擇,①禁用氨基糖苷類藥物，必須使用注射劑時(shí)，可慎重考慮卷曲霉素。慎用FQ。 ②Pto（丙硫異煙胺），會(huì)加劇孕婦惡心嘔吐及致畸。③含R或含H耐藥者，可選擇PAS(CS環(huán)絲氨酸),PZA,EMB±（H或R）④MDR-TB的患者可加用第5組藥物：PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLV,兒童,兒童結(jié)核病來(lái)源和發(fā)病,大多數(shù)來(lái)源于與他們密切接觸患結(jié)核病的成人或家庭

36、成員青春期前感染越早，發(fā)病率越高。發(fā)病危險(xiǎn)因子：年齡＜5歲；伴HIV感染；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。 感染結(jié)核分枝桿菌后一生都存在著發(fā)病危險(xiǎn)：43%在嬰兒；24%在1-5歲；15%在青少年,兒童MDR-TB患者治療原則㈠,①治療原則同成人，應(yīng)及時(shí)接受全療程有效的抗結(jié)核化療。②盡量獲得藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，或者依照明確傳染源耐藥種類為基礎(chǔ)制定化療方案。使用至少4種有效藥物③關(guān)鍵是藥物用量：應(yīng)參考患兒體重決定抗結(jié)核藥物劑量。每月應(yīng)監(jiān)測(cè)患兒的體重

37、，根據(jù)體重的增長(zhǎng)調(diào)整用藥劑量。,兒童MDR-TB患者治療原則㈡,④嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)： 兒童往往不能正確表達(dá)自身感受和正確描述所發(fā)生的不良反應(yīng)，督導(dǎo)員及醫(yī)生需嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)。 即使未出現(xiàn)不良反應(yīng)、但近期體重減輕或無(wú)足夠的增長(zhǎng)，常常提示治療效果不佳需調(diào)整治療。,兒童MDR-TB患者治療原則㈢,⑤必須有家庭督導(dǎo)員或看護(hù)者，作到督導(dǎo)給藥，需及時(shí)提供患者治療，服藥，不良反應(yīng)等全面情況 ⑥隨訪檢查需要包括：臨床表現(xiàn)，

38、X線胸片，細(xì)菌學(xué)結(jié)果,兒童MDR-TB患者藥物的選擇,①原則上應(yīng)慎重或避免使用FQ類和氨基糖苷類藥物，亦需慎用EMB。EMB的兒童劑量上限應(yīng)為15 mg/kg。②權(quán)衡利弊，及時(shí)與家屬溝通，可考慮適當(dāng)選用③可選用Pto（丙硫異煙胺）、PAS（環(huán)絲氨酸CS）。④抗TB藥物劑量應(yīng)使用推薦范圍的上限。,HIV /TB雙重感染,中國(guó)艾滋病流行狀況,中國(guó)于1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病感染病例在1985-2000年底的15年間，累計(jì)報(bào)告的發(fā)病人數(shù)

39、和死亡人數(shù)分別為880例和496例2001-2002年兩年,報(bào)告的艾滋病發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別為1742例和716例截止2009年10月底全國(guó)累計(jì)報(bào)告HIV/AIDS 32萬(wàn)例，AIDS10.5萬(wàn)，死亡4.8萬(wàn)例最新數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)有艾滋病毒感染者43萬(wàn),HIV增加了肺結(jié)核診斷、治療的難度艾滋病合并結(jié)核以肺結(jié)核多見(jiàn)，常伴肺外結(jié)核（60-70%），尤其以淋巴結(jié)結(jié)核最多HIV 感染早期或CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)>300/mm3的肺結(jié)核病

40、變，與未感染HIV者相同當(dāng)HIV感染進(jìn)展，機(jī)體免疫功能受到抑制時(shí)，肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)不典型，以中下部病變?yōu)槎?，播及兩肺或其它器官、縱隔淋巴結(jié)腫大較多痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率低，結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)多為陰性結(jié)核是可以治愈的，但是合并HIV 后抗結(jié)核治療的效果較差,結(jié)核病對(duì)HIV的影響HIV 感染者一旦感染了結(jié)核，會(huì)大大縮短發(fā)病的潛伏期,迅速發(fā)展為艾滋病并快速惡化至死亡結(jié)核是HIV/AIDS病人最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染結(jié)核造成1/3的HIV/

41、AIDS病人死亡結(jié)核使HIV/AIDS病人存活率降低一半結(jié)核是唯一可在沒(méi)有密切接觸的情況下易傳給他人的機(jī)遇感染,結(jié)合我國(guó)及WHO2010修訂版的成人與青少年抗病毒治療指南推薦：結(jié)核病一經(jīng)診斷，應(yīng)立即開(kāi)展抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療8周內(nèi)，盡快開(kāi)展抗病毒治療（需要注意的是，針對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞大于350/mm3同時(shí)合并結(jié)核病的患者開(kāi)始抗病毒治療時(shí)機(jī)選擇的研究證據(jù)目前還很有限）如果已經(jīng)開(kāi)始了抗病毒治療后診斷有活動(dòng)性結(jié)核的，在繼續(xù)抗病毒治

42、療的前提下立即開(kāi)始抗結(jié)核治療，同時(shí)要評(píng)估原有的抗病毒治療方案，首選含有依非韋倫（EFV）的抗病毒治療方案,（三）抗結(jié)核治療,抗結(jié)核治療原則及治療方案與未感染HIV患者相同。主張使用固定劑量復(fù)合制劑，每日治療。由于合并艾滋病的結(jié)核患者治療更困難，藥物不良反應(yīng)較多，因而對(duì)HIV感染合并結(jié)核患者應(yīng)實(shí)行直接監(jiān)督下的治療。雙重感染患者抗結(jié)核治療的管理與單純肺結(jié)核患者治療管理方法相同?？共《舅幬锱c抗結(jié)核藥物的相互作用，不良反應(yīng)增加，降低抗病

43、毒療效，應(yīng)密切觀察。,艾滋病的抗結(jié)核治療注意事項(xiàng),活動(dòng)性肺結(jié)核患者要與普通的HIV感染者進(jìn)行隔離有些患者可能會(huì)在抗病毒治療期間，尤其是在抗病毒治療初期出現(xiàn)新的結(jié)核病癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)高度懷疑免疫重建綜合征的可能對(duì)于艾滋病合并結(jié)核病患者，應(yīng)避免用利福噴丁代替利福平治療結(jié)核病。艾滋病合并結(jié)核病患者，標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核療程同普通結(jié)核，如果患者開(kāi)始抗結(jié)核治療兩個(gè)月后仍有臨床癥狀或者細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性者，抗結(jié)核治療療程可適當(dāng)延長(zhǎng),抗結(jié)核和抗病毒藥品時(shí)不良