自發(fā)性食管破裂

1、自發(fā)性食管破裂,程思強,定義,自發(fā)性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus）是指因管腔內壓力驟增，致使鄰近橫膈上的食管側壁全層縱行撕裂。又稱Boerhaave綜合征、自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。國內外報告其發(fā)生率為1/2萬~ 1/1.5萬,誤診率高達74.3% ~100%, 死亡率在50%左右。本病區(qū)別于外傷性或醫(yī)源性食管破裂穿孔。,就診科室：急診科，消化內科，胸外科 ，呼吸內科

2、專業(yè)歸屬：胸心外科,病因,自發(fā)性食管破裂的原因和機理尚未完全清楚。雖然不是100%的病人都在發(fā)病時有嘔吐，但大多數病人（70%～80%）均先有嘔吐繼有食管破裂，所以嘔吐仍為最重要的發(fā)病原因。與嘔吐相聯(lián)系的是飲酒，嘔吐的病人多數是過食、飲酒之后發(fā)生嘔吐。其他自發(fā)性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術后、癲癇等。,發(fā)病機理,劇烈嘔吐時,腹內壓突然劇增, 大量胃內容物從胃內涌向食管，而此時環(huán)咽肌反射性痙攣至食管內容物不能及時嘔出，食管腔內壓力

3、急劇升高，與食管外為負壓的胸膜腔瞬時間造成很高的壓力差,致使食管在肌肉相對薄弱的中下段勢如破竹般的縱行撕裂，撕裂口一般長約4-7厘米。,破裂部位多發(fā)生于食管中下段,與該部位組成成分以縱行肌為主,缺乏環(huán)行，肌層相對薄弱有關。因左側縱隔有主動脈弓的影響，破裂發(fā)生于右側者多于左側。發(fā)病男性多于女性，多見于中老年人，尤其是老年人，考慮與老年人食管肌層萎縮有關。本病多發(fā)生在晚餐后，可能于夜間迷走神經興奮有關，而夜間發(fā)病又往往容易延誤就診和治療。,

4、診斷,一般均有惡心與嘔吐，尤其是酒后?？梢猿霈F(xiàn)上腹痛，胸痛主要在胸骨后、兩季肋部、下胸部，有時放射至肩背部。癥狀嚴重時可有胸悶、呼吸困難、發(fā)熱紫紺等。體格檢查：多表現(xiàn)有液氣胸的相應體征，可以出現(xiàn)上腹壓痛，肌緊張。食管、胃內容物進入胸可引起化學性胸膜炎，合并感染即出現(xiàn)腐敗性膿胸，并很快出現(xiàn)感染中毒性休克。,輔助檢查,食管破裂病人為急性胸腔腐敗性感染，多伴有血白細胞增高。 胸部X線檢查：具有重要價值！不少病人經急診胸部透視發(fā)現(xiàn)一側液氣胸

5、，而引起注意。X線胸片側位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時可見到后下縱隔一側氣腫陰影，呈三角形?？紤]到食管破裂時，應作上消化道泛影葡胺拍片，明確診斷。診斷性胸腔穿刺：簡易而且必要。如抽出物消化液性狀，或發(fā)現(xiàn)食物殘渣，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。,治療,本病一經確診應立即給予抗生素控制感染、搶救休克，同時盡早手術治療、清除刺激性液體和胸腔內食物殘渣異物、縫合食管破裂。本病的預后取決于

6、診斷時間、破裂位置、基礎疾病、食管基礎情況、有無自發(fā)性壁層胸膜破裂等。,食管壁全層包括粘膜、肌層，一旦破裂，胃液、食物、氣體不僅沿縱隔擴散，而且大量涌入胸腔，造成化學性和細菌性縱膈炎和胸膜炎，即腐敗性膿胸，引起患側肺萎陷縱隔移位，胸腔與縱隔嚴重污染、縱隔皮下氣腫，病人在短期時間內出現(xiàn)中毒性休克、呼吸功能衰竭。自發(fā)性食管破裂一經確診，應急癥胸腔閉式引流以緩解大量胸液對心肺的壓迫,恢復心肺功能,減少胸腔及全身感染中毒,保證手術及麻醉的安全,

7、增加手術的成功率。,食管自發(fā)性破裂患者食管腔內分泌物及胃液返流、持續(xù)污染縱隔和胸膜致炎癥難以控制、感染中毒是本病病死率高的重要因素。修補食管裂口,使消化道分泌物不再進入胸腔以阻止感染擴散從而減輕中毒癥狀,同時廓清胸腔,使肺復張,避免胸內殘存死腔,因此確診后早期行手術修補破裂口具有積極的意義。,原則上,發(fā)病24h內,尤其是在發(fā)病后的6~8小時內得以確診者應積極考慮急診手術, 一期修補多可滿意完成。完善的術中修補是治療成功的關鍵之一,黏膜破

8、口有時比肌層長,不要遺漏黏膜破口兩端的縫合。 確診時間超過24小時的病人，根據情況做膿胸廓清，如果允許也可以修補食管裂口，但多數不能一期愈合。放好通暢的胸腔引流，另外放胃腸減壓管和空腸造瘺管或者鼻腸營養(yǎng)管---這所謂的三管至關重要。我們還常規(guī)置入頸內靜脈導管以備胃腸外營養(yǎng)。,除手術修補破裂食管外，術后的充分胃腸減壓、胃腸內外營養(yǎng)、敏感抗生素、抑酸等支持治療也是必不可少的。早期可以送檢胸液做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，據結果選擇敏感抗生素控

9、制胸腔內炎癥。胃管可接負壓吸引減少胃液反流至下段食管后經縫合口瘺入胸腔的機會。,在造瘺2—4天開始加用胃腸內營養(yǎng),開始量約50ml,如無不適可每2h遞增,增至200—300ml，24h總量視具體情況可達2000—3000ml,溫度在40℃左右。熱量維持不少于30~40大卡/公斤體重。正規(guī)、合理的胃腸外營養(yǎng)支持在自發(fā)性食管破裂治療中能增加蛋白質合成、明顯改善病人營養(yǎng)、增強免疫力。,采用胃腸外營養(yǎng)和空腸造瘺胃腸內營養(yǎng)相結合的方法。在術后早期

10、以腸外營養(yǎng)為主，近年來以卡文為主，配合魚油脂肪乳能明顯改善體重減輕，控制胸腔感染。逐漸過渡到腸內營養(yǎng)為主，實踐證明只要有了充足的營養(yǎng)作為基礎，病人生存下來是有保證的。,病人術后盡量取半坐位以利引流通暢，必要時可給予患側第二肋間放置第二根引流管，溫NS500ml經上管沖洗、下管引流，每日2-4次，減少胸腔內殘存瘺出物。待胸引量<100ml/d時，復查胸部CT明確患側膿腔大小，如膿腔較小且局限引流管周圍，可改為開放引流。,臨床資料,我