自發(fā)性氣胸楊大柳

1、自發(fā)性氣胸,,福建省立醫(yī)院急救中心　　　　　　　楊大柳　博士,一、概述,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： ⑴肺泡和胸腔之間形成破口 ⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 ⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物,氣胸對(duì)機(jī)體的影響,發(fā)生氣胸后，胸腔內(nèi)壓力升高，胸內(nèi)負(fù)壓變?yōu)檎龎?，壓縮肺，致使靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生程度不同的心、

2、肺功能障礙。,病因和發(fā)病機(jī)制,一、原發(fā)性自發(fā)性氣胸 1、常規(guī)X線檢查，肺部無顯著病變，胸膜下（多在肺尖）可有肺大皰，破裂形成特發(fā)性氣胸。2、多見瘦高體型的男性青壯年。3、胸膜下肺大皰的原因，可能與非特異性瘢痕或彈性纖維先天性發(fā)育不良有關(guān)。特殊的： 臟層胸膜或胸膜粘連帶撕裂，血管破裂可形成自發(fā)性血?dú)庑亍?二、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸 　1、肺結(jié)核　2、慢性阻塞性肺疾病　3、肺癌　4、肺膿腫　5、塵肺6、支氣管哮喘7、

3、間質(zhì)性肺部疾病8、急性細(xì)菌性肺炎9、胸膜上異位子宮內(nèi)膜（月經(jīng)性氣胸）,,誘因：,1、航空、潛水作業(yè)無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境；2、持續(xù)人工正壓呼吸加壓過高時(shí)；3、抬舉重物用力過猛，劇咳、屏氣、大笑。,臨床類型,一、閉合性（單純性）氣胸1、胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而關(guān)閉，空氣不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。2、胸腔內(nèi)壓接近或略超過大氣壓，測(cè)定時(shí)可為正壓或負(fù)壓，視氣體量多少而定。3、抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，表明破口不再

4、漏氣。胸腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸腔即可維持負(fù)壓，肺隨之復(fù)張。,二、張力性（高壓性）氣胸　1、破口呈單向活瓣或活塞作用。吸氣時(shí)胸廓擴(kuò)大，胸腔內(nèi)壓變?。缓魵鈺r(shí)胸內(nèi)壓升高，壓迫活瓣使之關(guān)閉。每次呼吸運(yùn)動(dòng)均有空氣進(jìn)入胸腔而不能排出，胸腔內(nèi)空氣越積越多，胸腔內(nèi)壓持續(xù)增高，使肺臟受壓，縱隔向健側(cè)移位，影響心臟、血液回流。2、胸腔內(nèi)壓超過10 cmH2O，甚至高達(dá)20cmH2O，抽氣后胸內(nèi)壓下降，但又迅速?gòu)?fù)升。需緊急搶救處理。,三、交通性（開

5、放性）氣胸,1、破口較大或因兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣或呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔。2、胸腔內(nèi)測(cè)壓在0上下波動(dòng)，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力維持不變。,臨床表現(xiàn),氣胸對(duì)呼吸、循環(huán)功能的影響的因素1、氣胸發(fā)生前肺基礎(chǔ)疾病及肺功能狀態(tài)；2、氣胸發(fā)生的速度；3、胸內(nèi)積氣量及壓力。,1、誘因：持重物、屏氣、劇烈體力活動(dòng)，偶有睡眠中突發(fā)氣胸者。2、癥狀：突感一側(cè)胸痛、氣促、憋氣，可有咳嗽，但痰少。小量閉合性氣胸通常先有氣促

6、，數(shù)小時(shí)后漸平穩(wěn)。如積氣量大或原有較嚴(yán)重的慢性肺疾病者，患者不能平臥，或健側(cè)臥位。,3、張力性氣胸：迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常、奇脈、甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。4、原有嚴(yán)重哮喘或肺氣腫基礎(chǔ)上并發(fā)氣胸時(shí)，胸悶及呼吸困難無明顯改變，必須和原先癥狀仔細(xì)對(duì)比，可作胸部X線檢查鑒別。,5、體征　望診：氣管向健側(cè)移位、患側(cè)胸部隆起、 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；

7、觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音或鼓音。右側(cè)氣胸肝濁音界 下降；聽診：呼吸音減弱或消失，液氣胸時(shí)可聞 及胸內(nèi)振水聲。6、血?dú)庑貢r(shí)，如失血量過多可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。,輔助檢查,一、X線胸片---診斷氣胸的重要方法顯示肺受壓程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱隔移位。1、氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見。有時(shí)氣胸顯示不清晰，作呼氣位胸片。2、大量氣胸時(shí)，肺臟

8、向肺門回縮，外緣呈弧形或分葉狀，注意與中心型肺癌鑒別。3、大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位。4、縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫。,5、肺結(jié)核或肺部炎癥時(shí)胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸多呈局限性包裹。局限性氣胸在后前位胸片易遺漏，需結(jié)合透視變動(dòng)體位易見。6、液氣胸可見液平面，結(jié)合透視變動(dòng)體位可見液面移動(dòng)。二、CT對(duì)于小量氣胸，局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別，比X線敏感和準(zhǔn)確,外傷后大量氣胸,右 側(cè) 氣 胸,左側(cè)包裹性液氣胸,,,診斷及鑒

9、別診斷,診斷　1、癥狀　2、體征 　3、X線---確診依據(jù),鑒別診斷1、支氣管哮喘與阻塞性肺氣腫 ：如突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，一般支氣管舒張藥、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應(yīng)考慮并發(fā)氣胸。X線可鑒別診斷。2、急性心肌梗塞（病史、體佂、ECG、胸片、酶學(xué)及肌鈣蛋白）　3、肺血栓栓塞癥（病史、體佂、ECG、胸片、 CTA、D-二聚體）,4、肺大皰（肺巨型空洞、肺囊性改變）：肺大皰為圓形透光區(qū)，大皰邊緣無發(fā)絲狀

10、氣胸線，皰內(nèi)有細(xì)小的紋理，為肺小葉或血管的遺留物。肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖、肋膈角、心膈角；氣胸者胸外側(cè)的透光帶，無肺紋理可見。5、其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝，有的急性胸痛、上腹痛及氣促。,治療,目的：排除胸腔氣體、促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因、減少?gòu)?fù)發(fā)。影響因素：年齡、基礎(chǔ)肺疾病、氣胸類型、肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短及治療措施復(fù)張時(shí)間長(zhǎng)：老年人；交通性氣胸>閉合性氣胸;有肺基礎(chǔ)疾病及肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)者;單純臥床休息肺復(fù)張

11、>胸腔閉式引流或胸腔穿刺;有支氣管胸膜瘺、臟層胸膜增厚、支氣管阻塞者易導(dǎo)致慢性持續(xù)性氣胸。,一、保守治療,1、小量閉合性氣胸（<20%），7--10天內(nèi)可吸收。密切監(jiān)測(cè)病情變化,氣胸發(fā)生后24--48小時(shí)內(nèi)有可能癥狀加重。2、嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。3、吸氧（<40%濃度）。4、基礎(chǔ)疾病治療。5、監(jiān)測(cè)病情，防止發(fā)生呼吸衰竭（A-V分流致Q/B比例失調(diào)；限制性通氣功能障礙）。,二、排氣療法,Ⅰ、胸腔穿

12、刺抽氣（一）、閉合性氣胸1、積氣量20%,胸腔穿刺排氣或人工氣胸氣測(cè)壓、排氣。氣量較多時(shí)，可每日或隔日抽氣一次，<1000ml/次,直至肺大部分吸收,余下積氣自行吸收。,（二）、張力性（高壓性）氣胸 　 Ⅰ、緊急搶救時(shí)：1、消毒針插入胸腔排氣；2、大注射器連接三路開關(guān)抽氣；3、胸壁插針尾端用膠管連接水封瓶引流；4、用粗注射針尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂縫，插入胸腔

13、臨時(shí)排氣；,Ⅱ、胸腔閉式水封瓶引流部位：患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第二肋間；或腋前線第4--5肋間；局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當(dāng)部位。壓力：水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下1--2cm，使胸腔壓力保持在1--2cmH2O以下。高度：水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部的地方，>50cm,以免瓶?jī)?nèi)的水反流入胸腔。,拔管：未見冒出氣泡1--2天后，患者不感到憋氣，聽診呼吸音恢復(fù)，經(jīng)透視或胸片肺已全部復(fù)張，可拔管。如無氣泡冒出，患者癥狀緩解不明顯，應(yīng)

14、考慮為導(dǎo)管不通暢，或部分滑出胸膜腔，需及時(shí)更換導(dǎo)管或其他處理。,▲多管胸腔閉式引流（氣胸分隔） ▲雙側(cè)胸腔閉式引流術(shù)（雙側(cè)氣胸） ▲負(fù)壓吸引閉式引流術(shù) 如閉式引流術(shù)后肺持久不張時(shí)應(yīng)用；負(fù)壓：-8—— -12cmH2O，宜持續(xù)開動(dòng)負(fù)壓吸引機(jī)；無氣泡冒出，胸透肺已復(fù)張，可夾住引流管，停止負(fù)壓吸引，觀察2--3天，透視氣胸未復(fù)發(fā)可拔管。,其他引流方法,,,,,,,,,三、化學(xué)性胸膜固定術(shù),目的：預(yù)防復(fù)發(fā)方法：胸

15、腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性炎 癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而 消滅胸膜腔隙。適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸 雙側(cè)氣胸 合并肺大皰 肺功能不全，不能耐受手術(shù),具體方法：（胸膜粘連療法）,藥物：四環(huán)素粉針劑、滅菌精制滑石粉、50%葡萄糖等。方法：先閉式引流

16、使肺完全復(fù)張，注入適量利多卡因后轉(zhuǎn)動(dòng)體位，15--20分鐘后注入粘連劑，轉(zhuǎn)動(dòng)體位，夾管觀察24h，吸出多余藥物。2--3d后X線透視氣胸已愈可拔管。,四、手術(shù)治療,,適應(yīng)證：,1、內(nèi)科治療無效的氣胸—長(zhǎng)期氣胸　2、血?dú)庑亍?、雙側(cè)氣胸　4、復(fù)發(fā)性氣胸　5、張力性氣胸或肺壓縮70%以上，引流失敗者，6、胸膜增厚致肺膨脹不全　7、影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者　8、月經(jīng)伴隨性氣胸　9、青少年特發(fā)性氣胸（易復(fù)發(fā)或引起雙側(cè)性氣胸）,手術(shù)禁忌證,1、心肺

17、功能不全不能耐受手術(shù)2、出血性素質(zhì)，血小板＜4×109/L,凝血酶原時(shí)間在40%以下者3、體質(zhì)衰弱不能耐受開胸手術(shù)者,手術(shù)方法：,1．壁層胸膜切除術(shù)2．胸腔機(jī)械摩擦法3．化學(xué)性物質(zhì)胸膜固定法4．滑石粉胸膜閉鎖治療,五、胸腔鏡治療頑固性氣胸,,,胸腔鏡對(duì)氣胸的病因診斷有很重要的價(jià)值?，F(xiàn)在很多肺科醫(yī)師及胸外科醫(yī)師在胸腔鏡檢查的同時(shí)對(duì)氣胸進(jìn)行胸腔鏡下治療。經(jīng)胸腔鏡治療操作對(duì)患者的創(chuàng)傷輕微且效果與開胸手術(shù)相似。有些學(xué)者

18、提出把胸腔鏡術(shù)作為氣胸的常規(guī)性基本的診療措施。當(dāng)然這種提法目前尚有爭(zhēng)議。,,經(jīng)胸腔鏡治療氣胸時(shí)必須與其他治療氣胸的方法相比較，權(quán)衡利弊，選擇適當(dāng)?shù)牟±庑刂委煼椒ǖ倪x擇不僅取決于氣胸的病因；也受患者具體情況的影響，如患者基礎(chǔ)疾病，基本健康情況，甚至包括患者的年齡，職業(yè)等因素；及各種介入性治療本身成功或失敗的機(jī)率。經(jīng)胸腔鏡介入治療氣胸可以考慮同時(shí)進(jìn)行多種方法的胸膜固定術(shù)治療。以封閉氣胸的破損部位。并防止其復(fù)發(fā)。,胸腔鏡介入治療優(yōu)勢(shì)：

19、,1．對(duì)氣胸的病因做出較準(zhǔn)確的診斷，對(duì)胸膜解剖有無異常做出評(píng)價(jià)，觀察到肺大泡的存在，對(duì)氣胸復(fù)張及治療的效果做出預(yù)測(cè)，指導(dǎo)選擇進(jìn)一步的治療方法。2．在胸腔鏡引導(dǎo)下放置胸腔引流管，促進(jìn)肺復(fù)張以及提高胸膜固定術(shù)的效果。,,3．對(duì)不同類型肺大泡可選擇電灼，熱凝固，封扎套扎，閉鎖或切除等治療方法以減少氣胸的復(fù)發(fā)。4．對(duì)引起臟層胸膜撕裂影響裂口愈合的粘連進(jìn)行松解。5．較開胸手術(shù)創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，死亡率低。,目前應(yīng)用胸腔鏡治療氣胸的方法

20、主要有,①滑石粉胸膜固定術(shù)。②化學(xué)胸膜固定術(shù)。③胸膜摩擦術(shù)。④胸膜切除術(shù)。⑤激光胸膜燒灼術(shù)。⑥肺大泡套扎術(shù)。⑦肺大泡切除術(shù)。⑧肺組織切除術(shù)等。,,有時(shí)需要同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用多種方法內(nèi)科胸腔鏡多采用胸膜固定術(shù)以滑石粉噴灑法胸膜固定術(shù)最為常用，被普遍認(rèn)為是一種安全有效的方法，其創(chuàng)傷輕并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低且成功率高。,應(yīng)用滑石粉作為胸膜固定劑常見的不良反應(yīng)有：,胸痛 胸悶 發(fā)熱 為滑石粉刺激胸膜引起的炎癥反應(yīng)所致。大

21、多2～4天消失，一般認(rèn)為純化去除石棉纖維的滑石粉不會(huì)誘發(fā)胸膜惡性腫瘤。,,事實(shí)上滑石粉做胸膜固定劑已有很久的歷史。目前仍被臨床廣泛應(yīng)用。是一種細(xì)粉末張狀三硅酸鹽。對(duì)胸膜有較強(qiáng)的刺激作用，能產(chǎn)生胸膜纖維化和肉芽腫性病變，引起胸膜永久性固定粘連。在術(shù)中使用劑量一般為2～5g，最大不超過10g。有報(bào)道應(yīng)用10g滑石粉配成的混懸液胸膜腔內(nèi)注入后引起肺炎以及呼吸窘迫綜合征的病例。,,電視胸腔鏡下肺大泡結(jié)扎術(shù)或肺大泡套扎術(shù)也是肺科介入治療

22、醫(yī)師可以選用的方法，操作技術(shù)較為復(fù)雜，適用于單發(fā)或散在較大肺大泡的治療,,應(yīng)用組織切割縫合器嵌釘切除肺大泡，肺組織楔形切除術(shù)及胸膜剝脫術(shù)等也是胸腔鏡外科常選用的方法。適用于肺大泡直徑＞2cm的患者，或激光治療失敗的病例以及化學(xué)方法誘導(dǎo)胸膜固定不成功的患者。尤其是患者伴有肺功能不全，不能耐受開胸手術(shù)時(shí)。,表I 胸腔鏡下治療氣胸的方法及復(fù)發(fā)率,經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的適應(yīng)癥,持續(xù)性自發(fā)性氣胸，經(jīng)胸腔持續(xù)閉式引流后仍不斷有氣體溢出，氣胸裂

23、口不能閉合，時(shí)間＞72小時(shí)。1．復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸。2．有雙側(cè)氣胸史。3．為初發(fā)性氣胸但患者從事氣胸高發(fā)性職業(yè)以及就醫(yī)不方便者。4．初發(fā)性氣胸合并有肺大泡者。5．有較高的開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者。,經(jīng)胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥,胸腔鏡治療氣胸的禁忌癥同胸腔鏡檢查的禁忌癥在胸腔鏡直視下胸腔負(fù)壓吸引后肺臟不能完全膨脹者應(yīng)視為胸膜閉鎖的禁忌癥。,六、氣胸并發(fā)癥及其處理,（一）、膿氣胸常由壞死性肺炎、肺膿腫、干酪樣肺炎并發(fā)，病情危重常有支氣

24、管胸膜瘺形成。積極應(yīng)用抗生素（全身及局部），必要時(shí)根據(jù)情況考慮手術(shù)。（二）、血?dú)庑胤瓮耆珡?fù)張后出血多能停止；抽氣排液及適當(dāng)輸血；如出血不止，可考慮開胸結(jié)扎出血的血管。,（三）、縱隔氣腫與皮下氣腫,1、原因：肺泡破裂?間質(zhì)性肺氣腫?沿血管鞘?縱隔氣腫、皮下氣腫（胸、腹部、上肢）；高壓氣胸抽氣或閉式引流后?針孔或切口?皮下氣腫?氣體進(jìn)入肺間質(zhì)、循血管鞘、經(jīng)肺門?縱隔氣腫。,2、縱隔氣腫臨床表現(xiàn)癥狀：干咳、呼吸困難、嘔吐、胸骨