腰腿痛的診斷程序_第1頁
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文檔簡介

1、腰腿痛的診斷程序,,準備工作:,規(guī)范的臨床思維 腰腿的解剖 疼痛的原理,規(guī)范的臨床思維 :,臨床思維過程:待就診階段、診斷階段和治療階段,待就診階段:完整的醫(yī)學(xué)知識體系,程序化的醫(yī)學(xué)思維方法和臨床治療程序,診斷階段:認知—資料的完整 病史 體查 輔助檢查,治療階段:,判斷—排除推理—橫向思維 演繹推理—縱向思維,,驗證階段,整體和局部 提出假設(shè)----模糊性 特異性排除 檢驗假設(shè)----系統(tǒng)性,,臨床思維的特

2、點:,腰腿的解剖,疼痛的原理 :,對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)有持重骨 關(guān)節(jié)、脊膜、神經(jīng)、肌肉、腱膜,1.人類進化—爬行一直立行走;后縱韌帶負擔(dān)過重→易破;椎間盤壓力過大→易突; 腰前彎間盤向后突;小關(guān)節(jié)負擔(dān)過大;肥胖→腰肌負擔(dān)↑。   2.椎間盤無血供→退變→不穩(wěn);小關(guān)節(jié)磨損↑;韌帶負 擔(dān)↑;肌肉勞損;間盤易破?! ?.腰骶關(guān)節(jié)畸形多(15%—60%),包括骶椎腰化,腰椎骶化,椎弓裂,滑

3、脫。,,4.腰椎毗鄰多種內(nèi)臟引起腰痛:泌尿科,婦產(chǎn)科, 腹部外科,神經(jīng)內(nèi)外科?! ?.脊椎靜脈無靜脈瓣,轉(zhuǎn)移癌多:肺癌、胃癌 肝癌、前列腺癌。  6.現(xiàn)代社會:腰肌鍛煉少;姿勢不良多;高跟鞋。,腰痛的病理基礎(chǔ): 可由皮膚、韌帶、肌肉、腰椎小關(guān)節(jié)

4、 硬脊膜、神經(jīng)根、骨組織、椎間盤病變所致。,腰腿痛,腰腿痛,腰腿痛,連接,腰的病變:軟組織、 骨關(guān)節(jié)、椎管,椎管內(nèi)外的鑒別 :,病史特點理學(xué)檢查輔助檢查,病史特點,靜息痛與運動痛腹壓增高對疼痛的 影響一日疼痛的變化,下肢疼痛的性質(zhì)病程演變特點 椎管內(nèi)的極端情況,理學(xué)檢查,胸、腹部墊枕試驗臨床意義腰脊柱側(cè)彎試驗臨床意義 脛神經(jīng)彈撥試驗臨床意義,椎管內(nèi);神經(jīng)定位椎管外:壓痛點,返回,臀腿病變

5、,骨盆出口綜合征與腰椎管內(nèi)病變的鑒別: 是由骨盆后壁的多層肌肉、韌帶及結(jié)締組織所構(gòu)成的一個骨纖維性管道,坐骨神經(jīng)自盆腔后壁穿過其間進入臀部。梨狀肌橫行穿過坐骨大孔將盆腔出口分為上下兩段;臀上神經(jīng)及動脈從上段穿出;下段由梨狀肌下緣與子子上肌上緣構(gòu)成的寬度只有(217 ±016) cm 的三角形裂隙,坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及臀下動脈由此穿出。此處軟組織的損傷或病變以及梨狀肌的變異,均可使坐骨神經(jīng)受到刺激或卡壓,產(chǎn)生一系列

6、癥狀.,其主要臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干刺激癥狀,起始于臀部的沿坐骨神經(jīng)行走的放射性疼痛,可有其支配區(qū)的運動、感覺或反射障礙,但無明確的神經(jīng)根性分布。進行直腿抬高試驗時,可產(chǎn)生大腿后方放射痛,但很少越過膝。起病可緩可急,多有外傷、勞累、著涼或受潮史。臀部有疼痛和異常感覺,可放射至大腿,檢查可在梨狀肌處有壓痛,抗阻力外展,外旋與極度內(nèi)收,內(nèi)旋,特別是屈髖內(nèi)收內(nèi)旋時疼痛更為明顯,稱為梨狀肌緊張試驗陽性,壓痛點與牽涉痛 腰臀部壓痛

7、點。臀上皮神經(jīng)壓痛點;坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點;臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點;臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點;脛神經(jīng)摑窩處壓痛點;臏下脂肪墊壓痛點;內(nèi)踝下方壓痛點(脛后肌腱及腱鞘);外踝下方壓痛點(腓骨長、短肌腱及腱鞘)。,功能檢查??梢詫和袋c進行確 認,有助于疼痛的定位。(1) 直腿抬高試驗:坐骨神經(jīng)緊張;(2)屈膝屈髖分腿試驗:內(nèi)收肌群;(3)髖外展試驗:臀中小肌;(4)髂脛束緊張試驗(5)髖內(nèi)旋試驗:梨狀??;(6)骶髂關(guān)節(jié)試

8、驗:“4”字試驗、岡司林試驗、愛利試驗;(7)臏下脂肪墊擠壓征;(8)麥氏試驗:半月板;(9)抽屜試驗:膝關(guān)節(jié)交叉韌帶;,返回,骶髂關(guān)節(jié)和髖痛,全身疾病在腰腿的表現(xiàn),OP 轉(zhuǎn)移癌多發(fā)性骨髓瘤 血液病,連接,神經(jīng)源性,脊髓病變 神經(jīng)根病變 CRPS 幻肢痛 紅斑肢痛癥 糖尿病周圍神經(jīng)病,返回,血管源性,血栓閉塞性脈管炎 血栓性深靜脈炎 髂總動脈或髂外動脈血栓 動脈硬化,內(nèi)臟病變引起的牽涉腰腿痛,腎輸尿管結(jié)石

9、盆腔綜合征 前列腺炎等,連接,,,返回,,返回,,返回,返回,腰椎結(jié)核: 疼痛的性質(zhì)多為鈍痛或酸痛,伴有壓痛及叩擊痛,在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重 發(fā)熱。X 射線攝片檢查 CT MRI和血沉實驗 ppd,早期強直性脊柱炎:   夜間靜息痛 活動后好轉(zhuǎn)   腰椎彈性差 “4”字試驗陽性   x 射線攝片檢查時可發(fā)現(xiàn)骶         髂關(guān)節(jié)模糊 血沉高HLAB27陽性,,返回,椎管內(nèi)腫瘤:  夜間痛和休

10、息痛是臨床上鑒別椎管內(nèi)腫瘤的要點之一?;颊叱1憩F(xiàn)為臥位時腰痛及下肢放射痛加劇 夜間更明顯,而當(dāng)直立或行走后疼痛則有所緩解。且疼痛性質(zhì)呈刺激樣.體檢平面與腰椎間盤突出平面不一致是另一鑒別要點,表現(xiàn)為壓痛部位一般在腫瘤相應(yīng)部位;下肢疼痛或感覺障礙區(qū)域與椎間盤突出平面不一致或有多神經(jīng)根受累的表現(xiàn);不能用腰椎間盤突出癥來解釋排尿困難的原因,腰骶MRI鑒別,腰椎轉(zhuǎn)移癌  對曾有惡性腫瘤病史的腰腿痛患者,應(yīng)首先考慮腰椎轉(zhuǎn)移癌的可能。夜間痛和休息

11、痛,逐日加重 體重下降 發(fā)熱消瘦食欲下降血沉、堿性磷酸酶不同程度的升高 X—RAY CT MRI SPECT,骨盆部腫瘤:骶髂部腫瘤患者卻無腰痛和坐骨神經(jīng)痛癥狀骶髂部腫瘤多累及多根神經(jīng)根" 甚至病變水平以下所有神經(jīng)根均受累" 出現(xiàn)腰及病變下肢整個神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為感覺、運動、反射減弱或消失。鑒別要點:腰椎間盤突出癥大多僅累及一根神經(jīng)根,出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布的腰腿痛,MRI?。茫浴。粒耍小。牛樱?,返回,骶髂關(guān)節(jié)

12、病損在臨床上主要表現(xiàn)腰腿痛的病例,影像學(xué)對骶髂關(guān)節(jié)的病損改變較難辨別,在理學(xué)檢查上應(yīng)十分詳細。它與腰椎間盤突出癥的區(qū)別是直腿抬高試驗較少陽性,且壓痛點最明顯處在骶髂關(guān)節(jié)上。疑是骶髂關(guān)節(jié)病損引起的腰腿痛,只要沒有阻滯禁忌證,不妨行一次診斷性治,股骨頭壞死  股骨頭壞死主要以髖膝疼痛為主無神經(jīng)根癥狀,不過膝關(guān)節(jié)髖膝疼痛 髖關(guān)節(jié)被動活動疼痛或功能受限,MRI,返回,帶狀皰疹,精神因素的鑒別 就診時有明顯的情感癥狀,主訴癥狀嚴重,可能

13、已經(jīng)多家醫(yī)院就診,無陽性體征,有時局部壓痛和感覺減退,很少出現(xiàn)肌肉萎縮和反射改變。鑒別要點是體格檢查與主訴明顯不相符。,1)未能詳細的采集病史:2)缺乏系統(tǒng)的體格檢查:3)過分依賴影像學(xué)檢查:4)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強: 對 自認為是常見病、多發(fā)病的頸肩腰 腿痛掉以輕心, 草率診斷, 常常滿足于腰椎間盤突出癥來解釋臨床上一切癥狀,幾個細節(jié):小關(guān)節(jié)受累 椎管狹窄后伸受限 叩痛不過膝腰痛夜間痛神經(jīng)阻滯的診斷意義癥狀

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