肺癌縱隔分期評(píng)估

1、肺 癌 縱 隔 分 期,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 張黎明首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所E-mail: cyyyzlm@sina.com,病例介紹,男，62歲，平素身體CT示右肺下葉4厘米腫塊，肺門(mén)及隆突下淋巴結(jié)直徑0.8厘米氣管鏡：右下葉開(kāi)口處腫物病理示低分化鱗癌進(jìn)一步檢查排除肝、腦、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移下一步應(yīng)如何處理？,縱隔劃分,縱隔劃分：自胸骨角至第四胸椎下緣作一連線　　　其上為上縱隔　　　其下為下縱隔

2、下縱隔又以心包為界分成　　　前、中和后縱隔,縱隔淋巴結(jié)分組,上縱隔LN上氣管旁LN血管前-氣管后LN下氣管旁LN主肺動(dòng)脈窗LN（APW) 主動(dòng)脈旁LN隆突下LN食管旁LN肺韌帶LN肺門(mén)LN葉間LN葉內(nèi)LN段LN亞段LN,肺癌淋巴結(jié)分期,Nx：未作區(qū)域LN評(píng)估N0: 無(wú)區(qū)域LN轉(zhuǎn)移N1: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周?chē)?或同側(cè)肺門(mén)LN 原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)LNN2: 轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下

3、LNN3: 轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、肺門(mén)LN 同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上LN,縱隔分期的意義,對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者來(lái)講，準(zhǔn)確的縱隔分 期對(duì)選擇理想的治療方法至關(guān)重要 縱隔分期可分為有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)分期 無(wú)創(chuàng)分期可為有創(chuàng)分期提供幫助 在許多情況下影像學(xué)結(jié)果并不十分可信 有創(chuàng)分期成為重要的分期評(píng)估工具,縱隔分期常用名詞,無(wú)標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)縱隔異常報(bào)告方式臨床醫(yī)生需要親自閱片來(lái)評(píng)估縱隔 正?？v隔淋巴結(jié)：CT橫斷圖像上短

4、軸直徑≤1cm的上縱隔淋巴結(jié)孤立淋巴結(jié)增大：CT上見(jiàn)到可測(cè)量的直徑大于1cm的孤立淋巴結(jié)縱隔受侵：縱隔中出現(xiàn)了異常組織，且無(wú)清晰的淋巴結(jié)的外形和大小而代之以不規(guī)則形態(tài),肺癌患者胸內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn) 分組,A組：縱隔受侵：腫瘤侵及縱隔，包繞氣管及血管，因此無(wú)法辨別及測(cè)量獨(dú)立的淋巴結(jié)，此時(shí)僅憑影像學(xué)改變就可確定縱隔受侵（III期） ——用最簡(jiǎn)單的方法確定病理類(lèi)型B組，腫大的孤立縱隔淋巴結(jié)：CT橫斷面上孤立縱隔淋巴結(jié)短徑≥1cm

5、 ——需確定是否轉(zhuǎn)移,肺癌患者胸內(nèi)影像學(xué)表現(xiàn) 分組,C組：臨床II期或中心型I期腫瘤：縱隔淋巴結(jié)正常但N1淋巴結(jié)增大中心型肺癌指腫瘤在單側(cè)肺的近端1/3范圍內(nèi) ——由于中心型肺癌及可疑N1的存在，盡管N2,3淋巴結(jié)大小正常但其受侵的幾率相對(duì)增加（20～30%），因此需要進(jìn)一步證實(shí) D組：周?chē)团R床I期肺癌，縱隔及N1淋巴結(jié)正常周?chē)头伟┲改[瘤在單側(cè)肺的外2/3范圍內(nèi) ——縱隔淋巴結(jié)受侵的機(jī)會(huì)非常低，無(wú)需進(jìn)一步證

6、實(shí),肺癌分期,早 期 早 期 局部晚期 晚 期,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期方法,X線胸片胸部CT胸部磁共振PET-CT,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期 ——X線胸片,不敏感的縱隔淋巴結(jié)受侵評(píng)估方法個(gè)別情況可確認(rèn)縱隔轉(zhuǎn)移：如上縱隔或?qū)?cè)縱隔大塊的腫大淋巴結(jié)通常需要其他無(wú)創(chuàng)和/或有創(chuàng)方法評(píng)估縱隔,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期 ——胸部CT,所有肺癌患者均應(yīng)接受胸部CT檢查指導(dǎo)淋巴結(jié)活檢的位置和方式的路線圖 強(qiáng)化并非

7、必需，但有助于區(qū)分血管與淋巴結(jié)，也有助于發(fā)現(xiàn)中心型肺癌對(duì)縱隔的侵犯情況評(píng)價(jià)：依據(jù)短徑≥1cm的標(biāo)準(zhǔn)：敏感性及特異性分別為61%及79%約40%的按CT標(biāo)準(zhǔn)判為惡性者實(shí)際是良性約20%的按CT標(biāo)準(zhǔn)判為良性者實(shí)際是惡性 CT縱隔評(píng)估必需但有缺陷，應(yīng)作有創(chuàng)縱隔評(píng)估,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期 ——胸部MRI,不作為常規(guī)檢查來(lái)評(píng)估縱隔與CT掃描效果相似 可測(cè)定腫瘤及正常組織密度的不同，包括骨組織、軟組織、脂肪及血管結(jié)構(gòu)，在描述腫瘤直

8、接侵犯縱隔、胸壁、膈肌或椎體方面MRI可能比CT更準(zhǔn)確 對(duì)于評(píng)估肺上溝及臂叢受侵比較有用,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期 ——胸部PET-CT,功能代謝+解剖結(jié)構(gòu)變化的成像技術(shù)尚無(wú)異?？v隔PET掃描的標(biāo)準(zhǔn)定量指標(biāo) 定性評(píng)估：病變組織活性/肺或肝背景活性小于2.5作為正常的標(biāo)準(zhǔn)PET掃描機(jī)的空間分辨率大約為7～10mm可同時(shí)評(píng)估全身轉(zhuǎn)移,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期 ——胸部PET評(píng)價(jià),44項(xiàng)研究（共2865例患者） 結(jié)果縱隔轉(zhuǎn)移的中位發(fā)現(xiàn)率為29%（

9、5%～64%） 集合的敏感性為74% ，特異性為85% 臨床I期意外發(fā)現(xiàn)胸外轉(zhuǎn)移而重新確定為M1期的比率為1%至8%臨床II期意外發(fā)現(xiàn)胸外轉(zhuǎn)移而重新確定為M1期的比率7%至18% 分化好的低度惡性腫瘤，特別是BAC及典型的類(lèi)癌，具有較高的假陰性率 部分良性病變?nèi)缛庋磕[及其他炎癥性疾病包括感染也可出現(xiàn)陽(yáng)性,肺癌無(wú)創(chuàng)縱隔分期 ——胸部PET-CT評(píng)價(jià),縱隔淋巴結(jié)大小對(duì)PET-CT結(jié)果的影響淋巴結(jié)增大的患者，PET掃描的中位敏感性

10、和特異性分別為100%及78% CT檢查縱隔淋巴結(jié)大小正常的患者，PET掃描敏感性低（但特異性高） 臨床1A期肺癌患者，應(yīng)當(dāng)行PET檢查來(lái)評(píng)估縱隔和胸腔外的分期 臨床IB～I(xiàn)IIB期肺癌患者，應(yīng)當(dāng)行PET檢查（條件允許時(shí)）來(lái)評(píng)估縱隔和胸外的分期 PET檢查結(jié)果異常的患者，應(yīng)在手術(shù)治療原發(fā)腫瘤之前進(jìn)行淋巴結(jié)取樣活檢評(píng)估縱隔,常用的有創(chuàng)縱隔分期方法,縱隔鏡（mediastinoscopy）超聲內(nèi)鏡針吸活檢（endoscopic u

11、ltrasound-NA, EUS-NA）經(jīng)支氣管針吸活檢（TBNA）支氣管內(nèi)超聲針吸活檢（endobronchial ultrasound-NA, EBUS-NA）經(jīng)胸針吸活檢（TTNA）電視輔助胸腔手術(shù)（VATS）前縱隔切開(kāi)術(shù)(Chamberlain) 擴(kuò)展的頸部縱隔鏡（Extended cervical mediastinoscopy）,縱隔鏡（mediastinoscopy）,手術(shù)過(guò)程手術(shù)室全麻下完成，氣管插管

12、胸骨上凹切口、沿氣管旁插入縱隔鏡 縱隔淋巴結(jié)活檢 并發(fā)癥：2% （出血，氣胸、血胸、血?dú)庑?，喉返神?jīng)損傷，氣管支氣管損傷，食管損傷等）死亡率：0.08%,縱隔鏡可及淋巴結(jié)范圍,可及：左右高及低氣管旁淋巴結(jié)（2R、2L、4R、4L）氣管前淋巴結(jié)（1、3組）前隆突下淋巴結(jié)（7組）不可及：后隆突下淋巴結(jié)（7）下縱隔淋巴結(jié)（8、9）主動(dòng)脈肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)（５）前縱隔淋巴結(jié)（6）,縱隔鏡手術(shù)術(shù)式,經(jīng)頸部縱隔鏡手術(shù)：常規(guī)術(shù)式擴(kuò)

13、大的經(jīng)頸部縱隔鏡手術(shù)：可取到APW LN前縱隔鏡手術(shù)：左第二前肋間進(jìn)鏡，取APW LN，少用電視縱隔鏡視野更好、活檢范圍更大 （7組：隆突下）,縱隔鏡（mediastinoscopy）,平均敏感性為80%，平均假陰性率約10%　假陰原因在：不可及，分離不徹底電視縱隔鏡：敏感性90%及假陰性率7%特異性： 100%，假陽(yáng)性率0%（未檢驗(yàn)）周?chē)团R床1期的患者 ：敏感性約45%，假陰性約8%，發(fā)現(xiàn)概率（患病率）為15% 對(duì)排除

14、縱隔正常大小淋巴結(jié)的腫瘤侵犯特別好 （假陰性率低）,縱隔鏡（mediastinoscopy）禁忌證,經(jīng)支氣管針吸活檢TBNA,可安全完成，無(wú)顯著并發(fā)癥?？稍陂T(mén)診完成主要用于評(píng)價(jià)隆突下淋巴結(jié)氣管旁淋巴結(jié)也可通過(guò)TBNA活檢，但有時(shí)因氣管鏡及活檢針不能達(dá)到彎曲的角度而難于完成有報(bào)道顯示在大約80%～90%的患者可通過(guò)TBNA取到合適的標(biāo)本 由于其假陰性率高，TBNA對(duì)正常大小縱隔淋巴結(jié)患者用處較小,經(jīng)支氣管針吸活檢TBNA,敏感性：

15、78%（14%～100%）平均假陰性率：18%(0%～66%），較高 對(duì)正常大小縱隔淋巴結(jié)的患者用處較小 特異性：100%假陽(yáng)性：0%，個(gè)別研究用有創(chuàng)方法驗(yàn)證了陽(yáng)性TBNA結(jié)果，其假陽(yáng)性率為7%陽(yáng)性TBNA結(jié)果可非常可靠的確認(rèn)縱隔淋巴結(jié)受侵陰性TBNA結(jié)果不能夠足以排除縱隔淋巴結(jié)受侵 應(yīng)采取其他的分期方法。,支氣管內(nèi)超聲針吸活檢（endobronchial ultrasound-NA, EBUS-N

16、A）,最初的EBUS是通過(guò)支氣管鏡工作通道插入一根尖端有超聲探頭的導(dǎo)管完成的（小探頭超聲），由此完成非實(shí)時(shí)TBNA 帶凸面超聲探頭的支氣管鏡，可超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)完成TBNA 可獲取最高縱隔、上下氣管旁、隆突下及肺門(mén)淋巴結(jié)活檢,Olympus XBF-UC260F-OL8超聲內(nèi)鏡前端,超聲內(nèi)鏡有一線性曲陣超聲探頭內(nèi)鏡尖端球囊可用生理鹽水充起通過(guò)內(nèi)鏡工作通道插入專(zhuān)用TBNA針,超聲支氣管鏡,EBUS-NA 的臨床價(jià)值,8項(xiàng)研究結(jié)果

17、總體敏感性為90%（79%～95%）平均假陰性率為24%（1%～37%）（一項(xiàng)研究假陰性率高達(dá)89%而未計(jì)算在內(nèi)） 特異性為100% 假陽(yáng)性率為0%，但陽(yáng)性的EBUS-NA結(jié)果未被進(jìn)一步驗(yàn)證未區(qū)別＜2cm及＞2cm的淋巴結(jié),EUBS-NA與CT/PET比較,EUBS-NA在診斷陽(yáng)性縱隔淋巴結(jié)方面優(yōu)于CT及PET縱隔LN假陰性：2/147 Chest 2006,EUBS-NA與縱隔鏡（MS）比較,45例患者E

18、UBS-NA后均行縱隔鏡檢查二者的診斷價(jià)值相似,超聲內(nèi)鏡針吸活檢,endoscopic ultrasound-NA, EUS-NA應(yīng)用超聲胃鏡完成通過(guò)食管壁進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)EUS-NA 感染及出血的危險(xiǎn)可忽略不計(jì) 369例一項(xiàng)并發(fā)癥（短暫發(fā)熱），無(wú)死亡EUS的價(jià)效比高于縱隔鏡,EUS-NA的臨床使用范圍,特別適合于下肺韌帶、食管、隆突下及APW區(qū)LN（9、8、7、5組） 氣管旁LN（2R,2L,4R,4L組）獲取困難

19、EUS-NA也能夠檢測(cè)到膈下轉(zhuǎn)移性病變?nèi)缒I上腺、腹腔淋巴結(jié)及肝臟 EUS-NA還可直接評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)縱隔的侵犯,EUS-NA的臨床價(jià)值,16項(xiàng)涉及973例患者的研究 總體敏感性為84% 總體假陰性為19%（0～61%）總體特異性為99.5%總體假陽(yáng)性為0.4% 1項(xiàng)研究對(duì)陽(yáng)性病例手術(shù)證實(shí)：特異性為97%，假陽(yáng)性率為7%（假陽(yáng)性率與TBNA類(lèi)似 ）,EUS-NA對(duì)不同患者的價(jià)值,CT顯示淋巴結(jié)增大的患者 敏感性：

20、87%，假陰性：22% 特異性：98%，假陽(yáng)性：2% N2及N3的發(fā)現(xiàn)率為68% CT顯示淋巴結(jié)大小正常的患者 敏感性：66%，假陰性：14% 特異性：100%，假陽(yáng)性：0% N2及N3的發(fā)現(xiàn)率為36% 高于CT對(duì)正常大小LN出現(xiàn)腫瘤侵犯的 預(yù)期比率 （20%～25%）,EUS-NA與EBUS-NA,EUS-NA及EB

21、US-NA的結(jié)合幾乎可取到所有的縱隔淋巴結(jié)一項(xiàng)研究顯示EUS-NA及EBUS-NA的結(jié)合對(duì)縱隔轉(zhuǎn)移率為42%的患者檢查結(jié)果顯示 敏感性為97%，假陰性為2%一次完成EUS-NA及EBUS-NA具有吸引力 同時(shí)具備兩種內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家及其培訓(xùn),經(jīng)胸壁針吸活檢（TTNA）,TTNA或?yàn)榱嗽\斷或分期進(jìn)行的縱隔活檢不同于為了診斷進(jìn)行的肺實(shí)質(zhì)腫塊的TTNA 絕大多數(shù)患者（大于90%）可成功接受為了診斷或分期進(jìn)行的縱隔TTNA 約10

22、%的患者需插管治療氣胸并發(fā)癥敏感性約90%選擇廣泛縱隔轉(zhuǎn)移的患者（通常為放射影像學(xué)上為A組的患者，有時(shí)為B組）縱隔淋巴結(jié)至少1.5 厘米大小,經(jīng)胸壁針吸活檢,適合廣泛縱隔轉(zhuǎn)移的患者（通常為放射影像學(xué)上為A組的患者，有時(shí)為B組）縱隔淋巴結(jié)至少1.5 厘米大小 不適合于多發(fā)縱隔淋巴結(jié)異常的活檢，如放射影像學(xué)上的C、D甚至B組。,電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）,只能取縱隔一面的淋巴結(jié) 縱隔右側(cè)易取，左側(cè)氣管旁淋巴結(jié)不易獲取全