班鉀代謝紊亂

1、鉀代謝紊亂,(Disturbances of Potassium balance),一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié),(一) 鉀的生理功能,維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、 蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞靜息膜電位，參與動(dòng)作 電位的形成調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡,攝入(intake)：食物吸收(absorption): 腸道分布(distribution),,（二）鉀的平衡,4. 排泄(excretion) : 腎

2、（ 80%～90％） 腸 (10％) 皮膚（sweat),腎排鉀特點(diǎn)： 多吃多排，少吃少排，不吃也排,攝入：50-100 mmol,,細(xì)胞外液鉀量50 mmol,（三）鉀平衡的調(diào)節(jié),1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,通過(guò)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱為泵-漏機(jī)制(pump-leak mechanism )。,影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,激素：

3、胰島素，兒茶酚胺 細(xì)胞外液的K+濃度 酸堿平衡,腎排鉀的過(guò)程,腎小球?yàn)V過(guò)(100%),近曲小管和髓袢重吸收(90-95%),遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié),2 .腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié),1)基膜的Na+-K+泵活性 2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性 3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度,,,,Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,,,血管,腎小管腔,,,,,,,影響主細(xì)胞分泌鉀的因素,遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié),影響遠(yuǎn)曲、集

4、合管排鉀的因素,? 醛固酮? 細(xì)胞外液鉀濃度? 遠(yuǎn)端原尿流速? 酸堿平衡狀態(tài),,,,Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,,,血管,小管腔,,,,,,,3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀,?結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時(shí)起作用） ?汗液排鉀量少，平均 9mmol/L (高熱大汗時(shí)),概念 (concept) Serum [K+] < 3.5mmol/L,缺鉀(potassium deficit

5、)：體內(nèi)鉀缺失,二、低鉀血癥 (Hypokalemia),（－）原因和機(jī)制,1. 攝入不足:長(zhǎng)期不能進(jìn)食,經(jīng)胃腸道失鉀,2．鉀丟失過(guò)多,經(jīng)腎臟失鉀,排鉀性利尿劑皮質(zhì)激素、醛固酮 ↑ Cushing syndrome遠(yuǎn)曲小管的原尿流速↑鎂缺失遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Na+,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+,Na+,,利尿劑,2．鉀丟失過(guò)多,低鉀血癥型周期性麻痹 糖原合成增強(qiáng)β-腎上腺素受體活性增強(qiáng) 鋇中毒急性堿中毒,3．鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多,堿中毒(alkalosis),1. 對(duì)肌肉組織的影響肌肉組織興奮性降低 (decreased muscular excitability) 橫紋肌溶解,（二）對(duì)機(jī)體的影響,興奮性由靜息電位與閾電位間的距離決定,因靜息電位與閾電位距離增大而使

7、神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。,表現(xiàn)骨骼肌：四肢無(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、 麻痹性腸梗阻 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡,超極化阻滯 (hyperpolarized blocking),心肌細(xì)胞的電生理,動(dòng)作電位：離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)－－除極陰離子移向細(xì)胞膜外側(cè)，陽(yáng)離子進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi)向Na+電流引起跨膜 電位的改變；產(chǎn)生除極,心肌細(xì)胞的電生理,動(dòng)作電位：

8、0、1、2、3、4期0期：快Na+通道開(kāi)放，再生性Na+內(nèi)流 1期： Ito電流，為K+外流 2期：內(nèi)向Ca2+電流與外向IK+電流 3期： L型Ca2+通道關(guān)閉， Ca2+內(nèi)流停止，而K+外流進(jìn)行性增加所致 4期： Na+-K+泵 排Na+,攝K+,心肌的電生理特性,興奮性 Excitability自律性 Autorhythmicity傳導(dǎo)性 Conductivity,(一)興奮性 Excitability,心肌具有在受

9、到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力，即興奮性決定和影響心肌興奮性的因素 (1)靜息電位或最大復(fù)極電位水平水平(2)閾電位水平(3) 0期去極化離子通道的性狀,,(二)自律性,定義──組織、細(xì)胞能在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下，自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性，稱為自動(dòng)節(jié)律性，簡(jiǎn)稱自律性含義──自動(dòng)性 Automaticity節(jié)律性 Rhythmicity衡量指標(biāo)──頻率Frequency 規(guī)律性

10、Regularity,自律性的機(jī)制,起搏點(diǎn)搶先占領(lǐng)超速抑制,決定和影響心肌自律性的因素 Factors Affecting Autorhythmicity(1)最大復(fù)極電位水平(2)閾電位水平(3)4期自動(dòng)去極化速度,(三)傳導(dǎo)性,衡量指標(biāo)──傳導(dǎo)速度Velocity1、心臟內(nèi)興奮的傳播 竇房結(jié) 心房肌 房室交界 0.05m/s 0

11、.4~1m/s 0.02~0.05m/s 房室束 浦肯野纖維網(wǎng) 心室肌 1.2~2.0m/s 2.0~4.0m/s 1.0m/s,,,,,,心肌興奮傳導(dǎo)的基礎(chǔ),2、決定和影響傳導(dǎo)性的因素 (1)結(jié)構(gòu)因素：心肌細(xì)胞的直徑 細(xì)胞縫隙連接的數(shù)量及功能狀態(tài)(2)生理因素：a、動(dòng)作電位0期去極化的速度和幅度 0期去極化速度快 局

12、部電流形成快 達(dá)到閾電位所需的時(shí)程短 傳導(dǎo)快 0期去極化幅度大 局部電流強(qiáng) 擴(kuò)布范圍大 傳導(dǎo)速度快,,,,,,,b、鄰近未興奮 部位膜的興奮性,2.對(duì)心臟的影響,心電圖的改變,QRS波：增寬，幅??；ST段： 壓低，縮短；T波： 增寬，低平；U波： 明顯增高。,P波的形成,QR波的形成,S波和T波的形成,P波：

13、心房肌0期除極QRS波：心室肌0期除極 ST段：復(fù)極2期(平臺(tái)期)T波：心室復(fù)極3期U波：浦肯野纖維網(wǎng)3期末PR間期：房室傳導(dǎo)時(shí)間PR段：房室交界區(qū)傳導(dǎo)QT間期：心室去極化到完全復(fù)極化,,低血鉀與病理性U波的關(guān)系,3. 對(duì)腎臟的影響 多尿、低比重尿4. 對(duì)消化系統(tǒng)的影響5. 對(duì)血糖的影響6.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒) 反常性酸性尿,反常性酸性尿,（三）低鉀血癥的防治原則

14、,1.治療原發(fā)病 2.補(bǔ)鉀原則：(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀, 禁止靜推） ① 最好口服 ② 不宜過(guò)早（尿量500ml/d以上，才靜滴） ③ 不宜過(guò)濃（<40mmol/L） ④ 不宜過(guò)快（10~20mmol/h） ⑤不宜過(guò)多 （ <120mmol/D),5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力, 呼吸困難2小時(shí)入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆,腸鳴音消 失, 四肢呈弛緩性癱瘓。血

15、鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治療經(jīng)過(guò): 除補(bǔ)液與抗炎外, 靜脈輸 0.3% KCl, 6h 出 現(xiàn)呼吸困難緩解, 10h 四肢癱瘓消失, 神志轉(zhuǎn)清。此時(shí)血鉀3.5mmol/L, 繼續(xù)補(bǔ)鉀5天, 痊愈出院.,病例分析,問(wèn)題:1.患兒是否存在低鉀血癥? 是否缺鉀?2.為什么補(bǔ)鉀要補(bǔ)5天,補(bǔ)快點(diǎn)行不行?為什么?,三、高鉀血癥 (hyperkalemia),概念 (concep

16、t) Serum [K+] >5.5mmol/L,（－）原因和機(jī)制,1. 腎排鉀減少,GFR減少醛固酮↓（ Addison ?。╀筲涱惱騽?酸中毒缺氧組織分解：溶血、擠壓綜合征高鉀血癥型周期性麻痹,3. 鉀攝入過(guò)多,2.細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外,1. 對(duì)肌肉組織的影響,,興奮性先增高后降低,（二）高鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響,血K+ ↑,靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。,除(去)極化阻滯 (hypopola

17、rized blocking),2.對(duì)心臟的影響,心電圖改變T波高尖P-R間期延長(zhǎng)Q-T間期縮短 心律失常：傳導(dǎo)阻滯 心室纖顫 心臟停搏,（三）高鉀血癥的防治原則,1.治療原發(fā)病 2.降低血清鉀濃度 ① 葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈注射 ② 碳酸氫鈉（提高pH值，拮抗心肌毒性） ③ 陽(yáng)離子交換樹(shù)脂口服或灌腸 ④ 腹膜透