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1、電解質(zhì)紊亂,鉀,概述,70kg人體鉀的總量為4200mmol,其中細(xì)胞外液含60mmol, 細(xì)胞內(nèi)液含4140mmol。細(xì)胞外液鉀平衡依賴(lài)腎臟排泄和分泌功能來(lái)維持。影響腎臟排泄和分泌功能的因素包括腎臟的血流量,腎臟尿液排出量,醛固酮,抗利尿激素,遠(yuǎn)端腎小球鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)和酸堿平衡。細(xì)胞內(nèi)鉀的平衡則依賴(lài)于酸堿平衡,胰島素,鈉-鉀泵,兒茶酚胺和醛固酮的調(diào)節(jié)。,高鉀血癥,正常情況下,腎臟能排出體內(nèi)多余的鉀,以維持血鉀在5.5mmol/L以下。血鉀高
2、于5.5mmol/L為高鉀血癥。,高鉀血癥的病因,1. 腎排鉀障礙,腎臟是機(jī)體的最主要排鉀途徑,其基本的排鉀過(guò)程包括腎小球的濾過(guò)和遠(yuǎn)曲小管、集合小管的分泌。 (1)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)的顯著下降:這主要見(jiàn)于急性腎功能衰竭的少尿期,慢性腎功能衰竭的末期,或因失血、休克等使血壓顯著下降時(shí)。 (2)遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌K+功能受阻。常見(jiàn)的原因有:腎上腺皮質(zhì)功能不全(Addison?。?,醛固酮的合成障
3、礙(先天性酶缺乏),某些藥物或疾病所引起的繼發(fā)性醛固酮不足(如NSAID、糖尿病、間質(zhì)性腎炎等),或該段小管對(duì)醛固酮的反應(yīng)不足(如假性低醛固酮癥、SLE、腎移植后的早期等)。,高鉀血癥的病因,2.鉀的跨細(xì)胞分布異常,主要見(jiàn)于:酸中毒、高血糖合并胰島素不足、某些藥物(如β受體阻滯劑,洋地黃類(lèi)藥物中毒,肌肉松弛劑琥珀酰膽堿)、高鉀性周期性麻痹。 3.攝鉀過(guò)多 4假性高鉀血癥:常見(jiàn)于溶血、血小板增多癥、
4、白細(xì)胞增多癥、單核細(xì)胞增多癥。,,,癥狀和體征,高鉀血癥最明顯的臨床表現(xiàn)是對(duì)心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。右圖顯示了P-R間期逐漸延長(zhǎng)(最終P波消失),QRS間期延長(zhǎng),ST段上抬,T波高尖。 心電圖可變化為正弦形式和室速,室顫。心臟傳導(dǎo)功能的變化往往在血漿鉀濃度超過(guò)6.5mmol/L或雖未超過(guò) 6.5mmol/L,但血鉀上升過(guò)快時(shí)。,治療,高鉀血癥的治療取決于其對(duì)心臟的影響。如果對(duì)心臟無(wú)影響,則只要糾
5、正原發(fā)病因即可;如果有心臟不穩(wěn)定表現(xiàn),則應(yīng)快速糾正血鉀水平。用藥方法見(jiàn)下表:,高鉀血癥的治療,治療 劑量 機(jī)制 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 氯化鈣 7-14mg/kg 直接拮抗 即刻 15-30min碳酸氫鈉 0.7-1.4mm
6、ol/kg 直接拮抗 15-30min 3-6hr葡萄糖+胰島素 25g+10-15IU 重分布 15-30min 3-6hr降鉀樹(shù)脂 30g po/pr 消除K+ 1-3hr 腹透
7、 消除K+ 1-3hr血透 消除K+ 迅速,,,,,麻醉處理,對(duì)于擇期手術(shù)血鉀濃度控制在3.5-5.5mmol/L為宜。麻醉處理中許多因素可影響血鉀。酸中毒可影響鉀的重分布使血鉀升高。低通氣可以使血漿二氧化碳升高,從而造成呼吸性酸中毒。持續(xù)性低氧血癥可造成代謝性酸中毒。正常人體誘導(dǎo)劑量
8、的琥珀酰膽堿可使血鉀升高0.5mmol/L。但當(dāng)患者伴有大面積的燒傷,創(chuàng)傷,上或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原疾病,閉合腦外傷,腹內(nèi)感染時(shí)會(huì)加劇此時(shí)的高鉀反應(yīng),導(dǎo)致心臟驟停和死亡。,低鉀血癥,血鉀低于3.5mmol/L為低鉀血癥。血鉀每下降0.3mmol/L,體內(nèi)總鉀量減少100mmol。,低鉀血癥的病因,1.鉀的跨細(xì)胞分布異常:該類(lèi)原因通常只引起低鉀血癥而不引起缺鉀。常見(jiàn)于:堿中毒、某些藥物(如腎上腺素、胰島素等)、某些毒物(如鋇中毒)、低鉀性周期性麻
9、痹。 2.鉀的攝入不足:可見(jiàn)于神經(jīng)性厭食病人,也偶見(jiàn)于刻意節(jié)食減肥的正常人。,低鉀血癥的病因,3.鉀丟失過(guò)多,這是缺鉀和低鉀血癥最主要的病因。 (1)經(jīng)腎的過(guò)度丟失:見(jiàn)于利尿劑、腎小管性酸中毒、鹽皮質(zhì)激素過(guò)多、鎂缺失。 (2)腎外途徑的過(guò)度失鉀:經(jīng)胃腸道大量丟失消化液是臨床上常見(jiàn)的缺鉀原因,如腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、腸瘺等。還見(jiàn)于經(jīng)皮膚大量失鉀,如過(guò)量發(fā)汗。,癥狀與體征,右圖顯示了低鉀血癥
10、時(shí)特征性的心電圖改變,包括P-R間期和QRS間期的逐漸延長(zhǎng),U波明顯。低鉀血癥可造成交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,產(chǎn)生體位性低血壓。嚴(yán)重的低鉀血癥可伴有下肢肌無(wú)力,對(duì)肌松藥反應(yīng)過(guò)度。還可造成胃腸道蠕動(dòng)減弱,并可能發(fā)展為腸梗阻。,,治療,低鉀血癥的治療取決于體內(nèi)總鉀量和低鉀血癥的慢性程度。慢性低鉀血癥往往伴有體內(nèi)總鉀量降低,而急性低鉀血癥時(shí)體內(nèi)總鉀量可正常。在后一種情況下,首先要糾正病因(如低通氣)。而對(duì)于慢性低鉀血癥,由于體內(nèi)總鉀量下降,應(yīng)口服
11、或靜脈補(bǔ)鉀。慢性低鉀血癥往往有500-1000mmol鉀的缺失。血鉀每下降1mmol/L??傗浟肯陆?00-800mmol,這種情況下補(bǔ)鉀的時(shí)間不應(yīng)短于24小時(shí)。,麻醉處理,理想情況下,擇期手術(shù)患者血漿鉀應(yīng)高于3.5mmol/L。有洋地黃中毒或心律失常的低鉀患者應(yīng)按0.5-1mmol每3-5min速度補(bǔ)鉀直至心律失常糾正。低鉀血癥患者要避免呼吸性和代謝性堿中毒。補(bǔ)充葡萄糖可能進(jìn)一步加重低鉀血癥。神經(jīng)肌肉阻滯藥運(yùn)用可產(chǎn)生更好的肌松作用。開(kāi)
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