水電解質(zhì)代謝紊亂ppt課件

1、(Disturbancesofwaterelectrolytebalance)水和電解質(zhì)代謝紊亂(Nmalmetabolismofwaterelectrolyte)第一節(jié)水與電解質(zhì)的正常代謝一、體液的容量和分布(Volumedistributionofbodyfluid)體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。(Waterelectrolytesbalance)水與電解質(zhì)平衡Totalbodywater(TBW)60%Transcellularfl

2、uid(thirdspace)1％影響體液容量的因素年齡、性別、胖瘦二、體液的電解質(zhì)(Electrolyteinbodyfluid)ECF:Na、Cl、HCO3ICF:K、Mg2、HPO42Pr血[Na＋]140mmolL血[Cl－]104mmolL血[HCO3－]24mmolL平均正常值三、體液的滲透壓和水的交換(Osmoticpressureofbodyfluidwatermovement)(一)體液的滲透壓(Osmoticpres

3、sureofbodyfluid)280~310mmolL(mOsmL)血漿滲透壓(二)水的交換(Watermovement)1.細(xì)胞內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(watermovementbetweenoutsideinsideofcell)水自由通過(guò)蛋白質(zhì)、Na＋、K＋、Ca2等不能自由通過(guò)2.血管內(nèi)外水的運(yùn)動(dòng)(watermovementbetweenoutsideinsideofcapillary)蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受限水和電解質(zhì)自由交換3.體內(nèi)外

4、水的運(yùn)動(dòng)(Watermovementbetweenoutsideinsideofbody)每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不顯性蒸發(fā)生理需水量:1500mlday(從尿排代謝廢物35g日最大濃度6～8g％）三、水和鈉的生理功能(Physiologicfunctionofwatersodium)(一)水的生理功能(Functionofbodywater)促進(jìn)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤(rùn)滑(二)鈉的生理功能(Physiologicfunction

5、ofsodium)維持體液的滲透壓和酸堿平衡參與細(xì)胞動(dòng)作電位的形成四、水與鈉平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofwatersodiumbalance)1.渴感(thirst)2.抗利尿激素(antidiuretichmoneADH)ECF滲透壓↑有效循環(huán)血量↓3.醛固酮(aldosterone)有效循環(huán)血量↓42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7?C，脈搏104beatminBP

6、11570mmHg腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5mlh化驗(yàn)：血[Na＋]152mmolL[Cl]108mmolL[K]5.4mmolL，尿比重1.038Casestudywoman38，2dayhistyofweaknessposturaldizziness（直立性眩暈）Histy：laxative（瀉藥）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP

7、11060mmHgfallsto8050mmHgHR100beatsminregularSkinturgispoThemucousmembraneisdryCasestudyLabatytest[Na]=140mmolL[K]=3.3mmolL[Cl]＝116mmolLUrine[Na]=9mmolLBUN=40mgdLArterialpH=7.25[HCO3]=12mmolLPaCO2=28mmHg(Disturbancesofwat

8、ersodiumbalance)第二節(jié)水、鈉代謝紊亂脫水(dehydration)◆高滲性◆低滲性◆等滲性水過(guò)多(waterexcess)◆水中毒◆水腫類型（Classification）低鈉血癥（hyponatremia)Theserumsodiumconcentration150mmolL一、脫水(Dehydration)體液容量減少(2%)。Todescribewaterdeficit1.概念(concept)低容量性高鈉血癥(h

9、ypovolemichypernatremia)(一)高滲性脫水(hypertonicdehydration)waterloss＞sodiumlossserum[Na]150mmolLplasmaosmoticpressure＞310mmolL2.原因(causes)(1)入量不足(decreaseofintake)(2)丟失過(guò)多(lostfromECF)水源斷絕喪失口渴感進(jìn)食困難大量出汗尿崩癥和滲透性利尿呼吸道蒸發(fā)失水失Na3.影響(

10、effects)脫水熱(dehydrationfever)因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)ECF高滲主要脫水部位ICF減少4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventiontreatment)及時(shí)補(bǔ)水適當(dāng)補(bǔ)鈉1.概念(concept)低容量性低鈉血癥(hypovolemichyponatremia)(二)低滲性脫水(Hypotonicdehydration)sodiuml

11、oss＞waterlossserum[Na]130mmolLplasmaosmoticpressure280mmolL2.原因(causes)鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排丟失過(guò)多(lostfromECF)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)腎性失鈉(renallosses)皮膚丟失(skinlosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)失Na失水?水移入?細(xì)胞3.影響(

12、effects)脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門(mén)凹陷等體征。低滲性脫水的主要脫水部位ECF對(duì)病人的主要威脅循環(huán)衰竭4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventiontreatment)輕、中度補(bǔ)生理鹽水(機(jī)體排水量大于排Na量)重度補(bǔ)少量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫)1.概念(concept)(三)等滲性脫水(Isotonicdehydration)sodiuml

13、oss＝waterlossserum[Na]130～150mmolLplasmaosmoticpressure280～310mmolL2.原因(causes)丟失等滲液(lostisotonicfluid)胃腸道丟失(gastrointestinallosses)腎性失鈉(renallosses)皮膚丟失(skinlosses)液體積聚在第三間隙(accumulateinthirdspace)3.影響(effects)ECF滲透壓正常，

14、血[Na]正常(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？(3)激素水平的變化？4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiologicalbasisofpreventiontreatment)補(bǔ)水量多于補(bǔ)Na量42歲男性，因惡心、嘔吐、腹脹和腹部絞痛3天入院。既往史：20歲做過(guò)闌尾切除術(shù)。體檢：T38.7?C，脈搏104beatminBP11570mmHg腹脹，有壓痛和反跳痛。皮膚和舌干燥，尿量5mlh化驗(yàn)：血[Na

15、＋]152[Cl]108[K]5.4尿比重1.038Casestudy急性腸梗阻，hypertonicdehydrationwoman38，2dayhistyofweaknessposturaldizziness（直立性眩暈）Histy：laxative（瀉藥）abusewithmultiplebowelmovementseachdayPhysicalexamination：BP11060mmHgfallsto8050mmHgHR100

16、beatsminregularSkinturgispoThemucousmembraneisdryCasestudyLabatytest：[Na]=140mmolL[K]=3.3mmolL[Cl]＝116mmolLUrine[Na]=9mmolLBUN=40mgdLArterialpH=7.25[HCO3]=12mmolLPaCO2=28mmHgCasestudy病史：62歲男性，嵌頓性腹股溝疝入院。體檢：消瘦、虛弱、舌干、組織充盈差治

17、療：術(shù)前NS1L術(shù)中NS1.5L術(shù)后NS1LGS2L昏昏欲睡、躁動(dòng)，血[Na]133mmolLGS1L昏迷、抽搐、死亡Whathappenedinthepatient二、水過(guò)多(Waterexcess)體液容量增多。1.概念(concept)高容量性低鈉血癥(hypervolemichyponatremia)(一)水中毒(waterintoxication)低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程serum[Na]130mmolLplasmaos

18、moticpressure280mmolL2.原因(causes)(1)水排出減少(decreaseofwaterexcretion)(2)ADH分泌過(guò)多急、慢性腎功能障礙應(yīng)激ADH分泌異常增多綜合癥syndromeofinappropriateADHsecretion(3)入水過(guò)多水潴留3.影響(effects)細(xì)胞內(nèi)外液量均?，滲透壓均?水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi)對(duì)機(jī)體危害最大的是腦水腫4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiolo

19、gicalbasisofpreventiontreatment)預(yù)防限水排泄：利尿轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水(減輕細(xì)胞水腫)(二)水腫(Edema)1概念(concept)過(guò)多的液體積聚在組織間隙。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.過(guò)多的液體在體腔內(nèi)積聚又稱為積水(hys)。1分類(Classification)(4)按水腫液存在狀態(tài)顯性水腫（frankedema)又稱凹

20、陷性水腫(pittingedema)隱性水腫（recessiveedema)粘液性水腫(myxedema)2.水腫的機(jī)制(mechanismsofedema)影響組織液生成回流的基本因素(1)血管內(nèi)外液體交換異常(imbalanceofexchangebetweenintraextravularfluid)組織液生成回流Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavsthemovementoffluid

21、fromthevularspaceintointerstitium.毛細(xì)血管流體靜壓增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)血漿膠體滲透壓降低(decreasedplasmacolloidosmoticpressure)★攝入↓；★合成↓；★丟失↑微血管壁通透性↑(increasedcapillarypermeability)漏出液(transudate)蛋白質(zhì)含量低，比重低，細(xì)胞數(shù)少滲出液(e

22、xudate)蛋白質(zhì)含量高，比重高，白細(xì)胞多淋巴回流障礙(lymphaticobstruction)(2)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)(imbalanceofexchangebetweenintraextrabodyfluid)腎小球?yàn)V出鈉、水99％～99.5％腎小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％濾出液排出(decreasedglomerularfiltrationrate)濾過(guò)面積↓有效循環(huán)血量↓腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管重吸收

23、增加(Increasedtubularreabsption)腎內(nèi)血流重新分布腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增高(濾過(guò)分?jǐn)?shù)＝腎小球?yàn)V過(guò)率腎血漿流量)球管平衡失調(diào)的機(jī)制(filtrationpressure)腎小球有效濾過(guò)壓Bloodhydrostaticpressure(BHP)60mmHgoutColloidosmoticpressure(COP)32mmHginCapsularpressure(CP)18mmHginfiltrationpressur

24、e(NFP)10mmHgoutNFPBHP60outCOP32inCP循環(huán)血量減少:出球小動(dòng)脈收縮入球小動(dòng)脈收縮腎小球?yàn)V過(guò)率?腎血漿流量??濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加血漿從腎小球?yàn)V出增多管周血管中膠體滲透壓相對(duì)增高血流量減少，流體靜壓相對(duì)降低近曲小管重吸收鈉水增多3.常見(jiàn)全身性水腫的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn)心性水腫(cardiacedema)左心衰→心源性肺水腫右心衰→心性水腫特點(diǎn):因重力作用先發(fā)于下垂部位機(jī)制右心功能↓(Potassiumhomeostasi

25、sitsdisders)第三節(jié)鉀代謝及鉀代謝障礙病理生理教研室吳立玲病史：男41歲，嘔吐4天，不能進(jìn)食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓10060mmHg心率90beatsmin皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。Casestudy化驗(yàn)：血[Na]145mmolL[Cl]92mmolL[K]2.6mmolL[HCO3]34mmolLBUN35mgdlEKG:T波低平，ST段降低抽出3升胃內(nèi)容物一、正常鉀代謝(Nmal

26、metabolismofpotassium)1.攝入(intake)：食物2.吸收(absption):腸道3.分布(distribution)：98%細(xì)胞內(nèi)(ICF)2%細(xì)胞外(ECF)serum[K]3.5~5.5mmolL4.排泄(excretion):腎（urine80%～90％）腸(feces10％)皮膚(sweat)體內(nèi)鉀(50mmolKg體重)Distributioncontentofpotassiumwithinbody

27、5.功能(function)參與細(xì)胞代謝(Promotingthecellmetabolism)維持細(xì)胞膜靜息電位(Maintenanceoftherestingmembranepotential)調(diào)節(jié)滲透壓和酸堿平衡(Regulatingtheosmoticpressureacidbasebalance)6.鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulationofpotassiumbalance)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)1.激素：胰島素，兒茶酚胺2.細(xì)胞外液的

28、K濃度3.酸堿平衡影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素醛固酮:Na＋K泵活性?細(xì)胞外液的K濃度酸堿平衡:H＋使Na＋K＋泵活性?遠(yuǎn)曲小管液流速加快影響腎排鉀的因素二、低鉀血癥(Hypokalemia)概念(concept)Serum[K]3.5mmolL缺鉀(potassiumdeficit)體內(nèi)鉀缺失(一)原因和機(jī)制(Causesmechanisms)1.攝入不足(decreasedKintake)鉀來(lái)源減少不吃也排Hypokalemia2.失

29、鉀過(guò)多(increasedKexcretion)消化液丟失腎失鉀排鉀性利尿劑滲透性利尿皮質(zhì)激素、醛固酮↑Cusing’sdisease遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)陰離子↑3.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(K＋shiftsintothecells)胰島素治療(insulintherapy)堿中毒(alkalosis)低鉀性家族性周期性麻痹(hypokalemicfamilialperiodicparalysis)堿中毒(alkalosis)H?血[K]?(二)對(duì)機(jī)體的

30、影響(Effects)對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscularexcitability)神經(jīng)肌肉興奮性↓血K↓機(jī)制(mechanism)超極化阻滯(hyperpolarizedblocking)因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。表現(xiàn)(manifestations)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻2.對(duì)心臟的影響(effec

31、tsontheheart)血[K]↓→膜對(duì)K通透性↓→K外流↓→靜息膜電位↓↓0期Na內(nèi)流↓↓0期除極化↓自動(dòng)除極化↑↓2期Ca2內(nèi)流↑心肌代謝障礙復(fù)極延緩→T波低平出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化低鉀血癥時(shí)心電圖的改變3.對(duì)腎功能的影響(effectonrenalfunction)4.對(duì)酸堿平衡的影響(effectonacidbasebalance)(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Path

32、ophysiologicalbasisofpreventiontreatment)先口服后靜脈見(jiàn)尿補(bǔ)鉀控制量和速度嚴(yán)禁靜脈注射三、高鉀血癥(Hyperkalemia)概念(Concept)Serum[K]5.5mmolL(一)原因和機(jī)制(Causesmechanisms)1.排鉀減少(decreasedKexcretion)少尿(oliguria)潴鉀性利尿劑醛固酮↓2.K從細(xì)胞內(nèi)逸出(Kshiftsoutofcells)細(xì)胞損傷(ce

33、llinjury)酸中毒(acidosis)高鉀性周期性麻痹(hyperkalemicperiodicparalysis)3.入鉀過(guò)多(increasedKintake)酸中毒(acidosis)H?血[K]?(二)對(duì)機(jī)體的影響(Effects)1.對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響(effectsonneuromuscularexcitability)神經(jīng)肌肉興奮性先?后↓血K↑機(jī)制(mechanism)除極化阻滯(hypopolarizedbl

34、ocking)靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。2.對(duì)心臟的影響(effectsontheheart)心肌興奮性先↑后↓血[K]↑→細(xì)胞內(nèi)外[K]差↓→靜息電位↓→與閾電位距離↓→興奮性↑↘低于閾電位→興奮性↓0期Na內(nèi)流↓→0期除極化↓→傳導(dǎo)性↓膜對(duì)K通透性↑↓4期K外流↑→自動(dòng)除極化↓→自律性↓Ca2內(nèi)流↓收縮性↓3期K外流↑復(fù)極加速→T波高尖傳導(dǎo)性↓→PR間期延長(zhǎng)QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常心電圖的變化高

35、鉀血癥時(shí)心電圖的變化3.對(duì)酸堿平衡的影響(effectsonacidbasebalance)(三)防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbasisofpreventiontreatment)減少血鉀來(lái)源促進(jìn)鉀移入細(xì)胞對(duì)抗鉀的毒性排鉀病史：男41歲，嘔吐4天，不能進(jìn)食食物和水。既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。體檢：重病容。血壓10060mmHg心率90beatmin皮膚干燥、彈性差，腱反射減弱。Casestudy化驗(yàn)：血