水和鈉的代謝紊亂

1、一、水和鈉的代謝紊亂在細胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，故一旦發(fā)生代謝紊亂，缺水和失鈉常同時存在。不同原因引起的水和鈉的代謝紊亂，在缺水和失鈉的程度上會有所不同，既可水和鈉按比例喪失，也可缺水少子缺鈉，或多于缺鈉。這些不同缺失的形式所引起的病理生理變化以及臨床表現(xiàn)也就不同。水、鈉代謝紊亂可分為下列幾種類型:(一)等滲性缺水等滲性缺水(isotonicdehydration)又稱急性缺水或混合性缺水。這種缺水在外科病人最易發(fā)生。此時水和鈉

2、成比例地喪失，因此血清鈉仍在正常范圍，細胞外液的滲透壓也可保持正常。但等滲性缺水可造成細胞外液量(包括循環(huán)血量)的迅速減少。由于喪失的液體為等滲，細胞外液的滲透壓基本不變，細胞內(nèi)液并不會代償性向細胞外間隙轉(zhuǎn)移。因此細胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但如果這種體液喪失持續(xù)時間較久，細胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細胞外液一起喪失，以致引起細胞缺水。機體對等滲性缺水的代償啟動機制是腎人球小動脈壁的壓力感受器受到管內(nèi)壓力下降的刺激，以及腎小球濾過率下降所

3、致的遠曲小管液內(nèi)Na的減少。這些可引起腎素一醛固酮系統(tǒng)的興奮，醛固酮的分泌增加。醛固酮促進遠曲小管對鈉的再吸收，隨鈉一同被再吸收的水量也有增加，從而代償性地使細胞外液量回升。病因常見病因有:①消化液的急性喪失，如腸外屢、大量嘔吐等②體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷等。其喪失的體液成分與細胞外液基本相同。臨床表現(xiàn)病人有惡心、厭食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。若在短期內(nèi)體液喪失量達

4、到體重的5%，即喪失細胞外液的25%，病人則會出現(xiàn)脈搏細速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足之癥狀。當體液繼續(xù)喪失達體重的6%7%時(相當于喪失細胞外液的30%35%)，則有更嚴重的休克表現(xiàn)。休克的微循環(huán)障礙必然導致酸性代謝產(chǎn)物的大量產(chǎn)生和積聚，因此常伴發(fā)代謝性酸中毒。如果病人喪失的體液主要為胃液，因有H的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒。診斷依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)?？傻贸鲈\斷。病史中均有消化液或其他體液的大量喪失。每日的失液量越大，失

5、液持續(xù)時間越長，癥狀就越明顯。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)有血液濃縮現(xiàn)象，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量和血細胞比容均明顯增高。血清NaCl一般無明顯降低。尿比重增高。作動脈血血氣分析可判別是否有酸(堿)中毒存在。治療原發(fā)病的治療十分重要，若能消除病因，則缺水將很容易糾正。對等滲性缺水的治療，是針對性地糾正其細胞外液的減少?？伸o脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。對已有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，表示細胞外液的喪失量已達體重的5%，需從靜

6、脈快速滴注上述溶液約3000ml(按體重60kg計算)，以恢復其血容量。注意所輸注的液體應該是含鈉的等滲液，如果輸注不含鈉的葡萄糖溶液則會導致低鈉血癥。另外，靜脈快速輸注上述液體時必須監(jiān)測心臟功能，包括心率、中心靜脈壓或肺動脈楔壓等。對血容量不足表現(xiàn)不明顯者，可給病人上述用量的1223，即1500ml2000ml，以補充缺水、缺鈉量。此外，還應補給日需要水量2000ml和氯化鈉4.5g。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量和血漿內(nèi)含量相仿，用來治療等

7、滲性缺水比較理想。目前常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復方氯化鈉溶液((1.86%乳酸鈉溶液和復方氯化鈉溶液之比為1:2)與碳酸氫鈉和等滲鹽水溶液((1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2)兩種。如果單用等滲鹽水，因溶液中的Cl一含量比血清Cl一含量高50mmolL(Cl含量分別為154mmolL及103mmolL)，大量輸人后有導致血C1一過高，引起高氯性酸中毒的危險。在糾正缺水后，排鉀量會有所增加，血清K濃度也因細胞外液量的增加而被

8、稀釋降低，故應注意預防低鉀血癥的發(fā)生。一般在血容量補充使尿量達40mlh后，補鉀即應重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應先補足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌注。晶體液(復方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水)和膠體溶液(羥乙基淀粉、右旋糖醉和血漿)都可應用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大23倍。然后可靜脈滴注高滲鹽水(一般為5%氯化鈉溶液)200300ml，盡快糾正血鈉過低，以進一步恢復細胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細胞中外移。但輸注高滲鹽水時應嚴格

9、控制滴速，每小時不應超過100150ml。以后根據(jù)病情及血鈉濃度再調(diào)整治療方案。在補充血容量和鈉鹽后，由于機體的代償調(diào)節(jié)功能，合并存在的酸中毒?？赏瑫r得到糾正，所以不需在一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)動脈血血氣分析測定，酸中毒仍未完全糾正，則可靜脈滴注5%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽溶液200ml。以后視病情糾正程度再決定治療方案。在尿量達到40mlh后，同樣要注意鉀鹽的補充。(三)高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。雖有水和鈉的同時丟失，

10、但因缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液的滲透壓升高。嚴重的缺水，可使細胞內(nèi)液移向細胞外間隙，結(jié)果導致細胞內(nèi)、外液量都有減少。最后，由于腦細胞缺水而導致腦功能障礙之嚴重后果。機體對高滲性缺水的代償機制是:高滲狀態(tài)刺激位于視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細胞外液滲透壓。另外，細胞外液的高滲狀態(tài)可引起抗利尿激素分泌增多，使腎小管對水的再吸收增加，尿量減少，也可使細胞外液的滲透壓降低和恢復其容量。如缺水加重致

11、循環(huán)血量顯著減少，又會引起醛固酮分泌增加，加強對鈉和水的再吸收，以維持血容量。病因主要病因為:①攝人水分不夠，如食管癌致吞咽困難，重危病人的給水不足，經(jīng)鼻胃管或空腸造口管給予高濃度腸內(nèi)營養(yǎng)溶液等②水分喪失過多，如高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%)、大面積燒傷暴露療法、糖尿病未控制致大量尿液排出等。臨床表現(xiàn)缺水程度不同，癥狀亦不同?？蓪⒏邼B性缺水分為三度:輕度缺水者除口渴外，無其他癥狀，缺水量為體重的2%4%。中度缺水者有極度口渴。有

12、乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷。常有煩躁不安，缺水量為體重的4%6%。重度缺水者除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、澹妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%。診斷病史和臨床表現(xiàn)有助于高滲性缺水的診斷。實驗室檢查的異常包括:①尿比重高②紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容輕度升高③血鈉濃度升高，在150mmolL以上。治療解除病因同樣具有治療的重要性。無法口服的病人，可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液，補充

13、已喪失的液體。所需補充液體量可先根據(jù)臨床表現(xiàn)，估計喪失水量占體重的百分比。然后按每喪失體重的1%補液400500ml計算。為避免輸人過量而致血容量的過分擴張及水中毒，計算所得的補水量，一般可分在二天內(nèi)補給。治療一天后應監(jiān)測全身情況及血鈉濃度，必要時可酌情調(diào)整次日的補給量。此外，補液量中還應包括每天正常需要量2000ml應該注意，高滲性缺水者實際上也有缺鈉，只是因為缺水更多，才使血鈉濃度升高。所以，如果在糾正時只補給水分，不補適當?shù)拟c，將

14、不能糾正缺鈉，可能反過來出現(xiàn)低鈉血癥。如需糾正同時存在的缺鉀，可在尿量超過40mlh后補鉀。經(jīng)上述補液治療后若仍存在酸中毒，可酌情補給碳酸氫鈉溶液。(四)水中毒又稱稀釋性低血鈉。水中毒較少發(fā)生，系指機體的攝人水總量超過了排出水量，以致水分在體內(nèi)儲留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。病因有:①各種原因所致的抗利尿激素分泌過多②腎功能不全，排尿能力下降③機體攝人水分過多或接受過多的靜脈輸液。此時，細胞外液量明顯增加，血清鈉濃度降低，滲透壓