水和鈉代謝失調(diào)的護(hù)理張莉莉

1、一、概述,（一）體液組成及分布體液：男性：60% 女性：50% 嬰幼兒：70~80%，14歲以后接近成 人,,體液：主要成分是水和電解質(zhì)。（1）細(xì)胞內(nèi)液（男性：40%，女性：35%) ：位于骨骼肌。其主要的陽離子為K 離子和Mg離子，主要的陰離子為HPO4離子和蛋白質(zhì)。（2）細(xì)胞外液（20%）：主要由血漿（5%）和組織間液（15%）兩部分組成。其主要的陽離子為Na離子，陰離子為Cl

2、離子、HCO3離子和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓相似，其正常值為：290~310mmol/Ｌ。,,體液：（1）第一間隙：容納細(xì)胞內(nèi)液，是細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)代謝的場所。（2）第二間隙：容納細(xì)胞外液的主體部分（即組織間液和血漿）為功能性細(xì)胞外液，具有快速平衡水電解質(zhì)的作用。（3）第三間隙：存在于體內(nèi)各腔隙中的一小部分細(xì)胞外液（占１～２％）為非功能性細(xì)胞外液。如胸腔液、心包液、腹腔液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、滑膜液等,,（二）體液平衡及調(diào)節(jié)（1）

3、水平衡表 1 正常人體每天水分?jǐn)z入量和排出量,,（2）電解質(zhì)平衡：與維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的主要電解質(zhì)為Na離子和K離子。正常成人對鈉、鉀需要量約分別為6~10g和3~4g。其正常的血清鈉為135~150mmol/L，血清鉀為3.5~5.5mmol/L。,,（3）體液平衡調(diào)節(jié)：主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎進(jìn)行。體內(nèi)水分缺乏或喪失→細(xì)胞外液滲透壓↑→血管升壓素（ADH）↑→減少尿量生成。體內(nèi)水分過多→細(xì)胞外液滲透壓↓→血管升壓素

4、（ADH）↓→尿量排出↑。此外，腎素和醛固酮也參與體液平衡的調(diào)節(jié)。,,因此，當(dāng)體液失衡時(shí)，多先通過下丘腦-神經(jīng)垂體-血管升壓素系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，再經(jīng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。但在血容量銳減時(shí)，人體以犧牲體液滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保證和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證。,,（三）酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng)：血漿PH值維持于7.4。2.臟器調(diào)節(jié)：主要為肺和腎臟。肺：主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)

5、節(jié)酸堿平衡。腎臟：主要通過Na離子-H離子交換，HCO3離子重吸收，分泌NH4離子和排泄有機(jī)酸4種方式調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿失衡。,二、脫水與缺鈉,（一）高滲性脫水（原發(fā)性脫水）：病人體液喪失以失水為主，鈉鹽損失較少。病理特點(diǎn)是缺水比例多于缺鈉，細(xì)胞外液高滲，細(xì)胞水分向外移出而造成細(xì)胞內(nèi)脫水重于細(xì)胞外。,,,【病因?qū)W】 　　主要有：a.攝入水量不足，如外傷、昏迷、食管疾病的吞咽困難，不能進(jìn)食，危重病人給水不足，鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水

6、溶液等；b.水喪失過多，未及時(shí)補(bǔ)充，如高熱、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開、胸腹手術(shù)時(shí)內(nèi)臟長時(shí)間暴露、糖尿病昏迷等。,,實(shí)驗(yàn)室檢查：a.尿比重高；b.血清鈉升高多在150mmol/L以上；c.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容輕度增高。,,【治療措施】 　　去除病因，使病人不再失液。補(bǔ)充已喪失的液體，可靜脈輸注5%葡萄糖或低滲鹽水溶液。估計(jì)補(bǔ)充已喪失液體量有兩種方法：a.根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，按體重百分比的喪失來估計(jì)。例如

7、中度缺水的缺水量為體重的4%～6%,補(bǔ)液量約為2.5L～3.0L。,,b.根據(jù)測得的血Na+濃度來計(jì)算。 　　補(bǔ)水量（ml）=[血鈉測得值（mmol）-血鈉正常值（mmol）]×體重（kg）×4。 　　例如，體重60kg 男性病人血鈉濃度為152mmol/L,則補(bǔ)水量=（152-142）×60×4=2.4L。當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半，即1.2L，另一半在次日補(bǔ)給，此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量。,,

8、（二）低滲性脫水：又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水。病人體液丟失以失鹽為主，即病理特點(diǎn)是失鈉比例多于失水，細(xì)胞外液低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引起細(xì)胞水腫或使細(xì)胞內(nèi)液量變化不大，而使細(xì)胞外液脫水最重。,,【診斷】 　　根據(jù)體液喪失病史及上述臨床表現(xiàn)，一般診斷無困難?？山柚铝袡z查明確診斷。 a. 尿 Na+ 測定，常有明顯減少； b. 血清 Na+ 測定在 135mmol/L 以下時(shí)，表明有低鈉血癥，并可判定缺鈉程度； c. 血漿滲透壓降低； d

9、. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在 1.010 以下。,,【病因?qū)W】 　　導(dǎo)致低滲性缺水的原因甚多，外科手術(shù)病員常見原因是細(xì)胞外液丟失后，只補(bǔ)充了水或鹽補(bǔ)充不足，以致相對地體內(nèi)缺鈉甚于缺水。常見原因： a. 胃腸道消化液持續(xù)性喪失，如腹瀉、嘔吐、消化道瘺、腸梗阻等，鈉隨消化液大量喪失； b. 大創(chuàng)面滲液，如燒傷、手術(shù)后廣泛滲液喪失； c. 腎臟排出水和鈉過多，長期使用利尿劑，抑制腎小管再吸收

10、鈉。,,【治療措施】 　　積極治療病因外，首先要補(bǔ)充血容量，針對缺鈉多于缺水的特點(diǎn)，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。,,一般可按下列公式計(jì)算需要補(bǔ)充的鈉鹽量： 　　需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）- 血鈉測得值（mmol/L）] 　　×體重（kg）×0.6(女性為0.5),,例如體重50公斤的女性病人，測得血鈉為118，則需補(bǔ)充的鈉鹽量=（142-

11、118）×50×0.5=600mmol,按17mmol/Na+=1g鈉鹽計(jì)算,則600mmol鈉約為35g 氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)給需補(bǔ)充鈉鹽量的一半（17.5 g ）和日需要量(4.5g)共計(jì)22g，可先輸給3%氯化鈉溶液約430ml，再補(bǔ)給等滲鹽水約1000ml。然后可測定血清鈉再作進(jìn)一步治療時(shí)的參考。,,（三）等滲性脫水：又稱急性脫水或混合性脫水，在外科臨床上最為常見。病理特點(diǎn)是水和鈉丟失比例大致相當(dāng)，細(xì)胞外液滲透壓

12、無明顯變化。最初細(xì)胞內(nèi)液并不向細(xì)胞外液間隙轉(zhuǎn)移，以代償細(xì)胞外液的減少，故細(xì)胞內(nèi)液量并不發(fā)生變化。但這種液體喪失持續(xù)時(shí)間較久后，細(xì)胞內(nèi)液將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致引起細(xì)胞缺水。,,【病因?qū)W】 　　常見的病因有： a.消化液的急性喪失，如大量嘔吐、腸瘺等；b.體液體內(nèi)轉(zhuǎn)移，喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)；如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等，其喪失的體液與細(xì)胞外液成分基本相似。,,【臨床表現(xiàn)】 　　病人不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌

13、干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn)。如短期內(nèi)喪失過多，體液喪失達(dá)體重的5%以上時(shí)，也就是喪失細(xì)胞外液的25%時(shí)；病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%～7%；相當(dāng)喪失細(xì)胞外液的30%～35%時(shí)；休克已表現(xiàn)非常嚴(yán)重。常伴有代謝性酸中毒。如病人喪失的體液主要為胃液，因有CL-的大量喪失；則可伴有代謝性堿中毒，出現(xiàn)堿中毒的一些臨床表現(xiàn)。,,【治療措施】 　　首先盡可能處理引起等滲性失水的原

14、因，以減少水和鈉的喪失。針對細(xì)胞外液量的減少，一般可用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補(bǔ)充血容量。根據(jù)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀來估計(jì)體液喪失量，已達(dá)體重的5%者，可快速輸入上述液體約3.0L，（按體重60kg計(jì)算）。以恢復(fù)血容量，或按血細(xì)胞比容來計(jì)算需補(bǔ)液體量。,,補(bǔ)等滲鹽水量（L）= 血細(xì)胞比容上升值 ×體重（kg）×0.25 血細(xì)胞比容正常值 　　此外，還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量，一般為水 2.0L 和鈉 4.5g 。,,等滲

15、液體：5%GS 、0.9%NS、林格溶液、1.9%乳酸鈉、1.5%NaHCO3、乳酸鈉林格溶液、碳酸氫鈉等滲鹽水、血漿。高滲液體：10%GS、5%葡萄糖等滲鹽水、10%KCL、10%CaCL、11.2%乳酸鈉、5%NaHCO3、3%NaCL、5%NaCL、25%硫酸鎂。,,（四）脫水程度的評估： 　　 ①輕度脫水，只有口渴，水分約失體重的2%～3%.　?、谥卸让撍诳始又刂?，口舌干燥，皮膚彈性下降，眼窩凹陷等

16、，失水量為體重的4%～6%.　?、壑囟让撍陨习Y狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可有煩躁不安、躁動、躁狂、幻覺、昏迷等，尿量少，比重明顯增高。血清鈉高于150mmol/L.,,（五）缺鈉程度的評估：　?、佥p度：血清鈉在135mmol/L以下，失鹽0.59/kg體重，乏力、頭暈、手足麻木，無口渴，尿量變化不大，正?；蚱?，尿比重低?！　、谥卸龋貉邂c在130mmol/L以下，失鹽在0.5～0.75g/kg體重，除以上表現(xiàn)外，脈搏

17、細(xì)弱，血壓下降，站立性暈倒，惡心、嘔吐、皮膚彈性下降，尿量減少，比重低?！　、壑囟龋貉邂c在120mmol/L，以下，失鹽0.75～1.25g／kg體重，除以上表現(xiàn)加重外，出現(xiàn)抽搐、休克、昏迷等。,三、水鈉代謝失調(diào)的護(hù)理措施,1.控制病因：對因治療可避免病情加劇，防止脫水進(jìn)一步惡化，同時(shí)使脫水易于糾正?！　?.液體療法：首先制訂補(bǔ)液計(jì)劃，要明確3個(gè)問題。　?。?）補(bǔ)多少：即補(bǔ)液的量，它包括3個(gè)部分。,,1）生理需要量：正常生理代謝

18、所需要的液體量，一般以2000ml計(jì)算，其中等滲鹽水為500ml.　　2）累積損失量：即從發(fā)病到就診時(shí)總的損失液體量，此量可依據(jù)病人臨床表現(xiàn)及輔助檢查可以估算，估算后第1日只補(bǔ)給l/2，其余在第2日酌情補(bǔ)給。　　3）繼續(xù)損失量：是在治療過程中，又繼續(xù)丟失體液量，如病人嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、高熱出汗等，此量是如數(shù)補(bǔ)充，即丟多少補(bǔ)多少，在詳細(xì)的出入量記錄中可查到。,,糾正脫水最關(guān)鍵是第1日?！　〉?日補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累積損失

19、量?！　〉?日補(bǔ)液量=生理需要量+前一日的繼續(xù)損失量+1/2累積損失量?！　〉?日以后基本上是生理需要+前一日繼續(xù)損失量。 .,,（2）補(bǔ)什么：原則上是缺什么補(bǔ)什么?！　?）生理需要量：正常成人每日需氯化鈉5～9g，氯化鉀2～3g，葡萄糖l00～150g以上?？裳a(bǔ)給5%葡萄糖等滲鹽水500～1000ml，5%～l0%葡萄糖液1500ml，10%氯化鉀30ml.　　2）累積損失量：依據(jù)脫水臨床表現(xiàn)及輔助檢查，可確定脫水性質(zhì)，缺什么