特發(fā)性肺纖維化ipf診治指南解讀

1、2011年版特發(fā)性肺纖維化（IPF）診治指南解讀,河南省桐柏縣人民醫(yī)院 韓禮良,概述,1969年Liebow等首次提出了一組原因不明的彌漫性間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以肺泡壁病變?yōu)橹骼奂胺闻葜車M織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群，病因近200種。由于多數(shù)ILD病變不僅局限于肺間質(zhì)，常伴有肺實(shí)質(zhì)受累如肺泡炎、肺泡腔內(nèi)蛋白滲出等改變,故也稱為彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病(Diffuse

2、 Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD與DPLD所含的概念相同,是所有彌漫性間質(zhì)性肺病的總稱。,已知原因的DPLD，如藥物所致，膠原血管疾病,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）,肉芽腫所致DPLD， 如結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎,其他類型的DPLD，如肺泡蛋白質(zhì)沉積癥,特發(fā)性肺纖維化（IPF）,除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎,呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧B-ILD）,隱原性機(jī)化性肺炎（COP）,脫屑型

3、間質(zhì)性肺炎（DIP）,急性間質(zhì)性肺炎（AIP）,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,DPLD的分類,,,,,,,,,,,,,,,概述,特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是彌漫性間質(zhì)性肺病中的一組有著多種肺部異常表現(xiàn)的非腫瘤、非感染性肺病。這類疾病并不限于間質(zhì)，病因也不完全是特發(fā)性的。該類疾病中大多數(shù)都有一定程度間質(zhì)細(xì)胞浸潤和 ／或膠原沉積，并能從臨

4、床、放射及病理上和其它彌漫性肺病區(qū)別。,IIP的病理和臨床分類,2002年美國胸科學(xué)會(huì) (ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì) (ERS) 共同制定的·ATS／ERS分類，按發(fā)生率多少排序,概述,2011年3月美國呼吸危重癥雜志全文發(fā)表了由美國胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）和拉丁美洲胸科學(xué)會(huì)（ALAT）共同制定的特發(fā)性肺纖維化（ idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）診治指南

5、。該指南重點(diǎn)提出了IPF診斷和治療方面新的建議，取代了2000年發(fā)布的ATS/ERS IPF共識(shí)。,主要內(nèi)容,一、IPF 定義二、臨床表現(xiàn)三、流行病學(xué)四、危險(xiǎn)因素五、UIP型的定義六、診斷路徑和診斷標(biāo)準(zhǔn),七、治療八、關(guān)于IPF的自然病程 和疾病過程監(jiān)控九、關(guān)于死亡率十、病程的監(jiān)控十一、未來的研究方向,一、IPF的定義,IPF是一種局限于肺部的慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎的一種特殊形式。以前國外曾采用“隱源性纖維化

6、性肺泡炎 (cryptogenic fibrosing alveolitis ，CFA)”一詞。其病因不明，主要發(fā)生于老年人。其組織病理學(xué)和/或影像學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎( usual interstitial pneumonia，UIP)。AE-IPF的組織學(xué)為UIP+DAD★新指南強(qiáng)調(diào)識(shí)別高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）的UIP型表現(xiàn)的重要性。,二、臨床表現(xiàn),

7、所有表現(xiàn)為原因不明的慢性勞力性呼吸困難，并且伴有咳嗽、雙肺底爆裂音和杵狀指的成年患者均應(yīng)考慮IPF的可能性。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，典型癥狀一般在60-70歲出現(xiàn)，低于50歲的IPF患者罕見。男性明顯多于女性，多數(shù)患者有吸煙史。,三、流行病學(xué),IPF 發(fā)病率呈現(xiàn)明顯增長的趨勢(shì)。IPF發(fā)病率估計(jì)增長率為每年11%。此增加與人口老齡化或輕癥患者確診率增加無關(guān)。 IPF發(fā)病率難以確定與地理、國家、文化或種族等多種因素的影響有關(guān)。,四

8、、高危因素,吸煙：每年超過20包危險(xiǎn)性明顯增加。環(huán)境暴露：包括金屬粉塵、木屑、務(wù)農(nóng)、養(yǎng)鳥、石粉、拋光、護(hù)發(fā)劑，接觸牲畜、植物和礦物粉塵等。微生物因素：胃-食道返流：異常的胃食管反流導(dǎo)致反復(fù)微吸入是IPF 高危因素之一。但多數(shù)IPF患者缺乏胃-食道返流癥狀而易被忽視。遺傳因素:遺傳因素和環(huán)境因素之間的相互作用需要投入更多地研究。,五、UIP型的定義,2011指南強(qiáng)調(diào)根據(jù)UIP的HRCT特點(diǎn)可作為獨(dú)立的IPF診斷手段。許多研究證實(shí)

9、HRCT診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%。新指南提出具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢。指新南明確指出對(duì)懷疑IPF 患者胸片用處不大。廢除了2000年ATS/ERS共識(shí)中提出的主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。,UIP的HRCT特點(diǎn),2011指南指出典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周，HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影。2011指

10、南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型，需要外科肺活檢確定診斷。,UIP型的HRCT 分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),UIP型和可能UIP型,IPF HRCT典型表現(xiàn),典型UIP型的HRCT分布特征為基底部和外周；典型UIP型的HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)狀影，通常伴有牽拉性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張；蜂窩樣改變常見并且是確定診斷的關(guān)鍵，磨玻璃影雖然常見但范圍少于網(wǎng)狀影。20

11、11指南指出蜂窩樣改變是HRCT確定UIP型診斷的關(guān)鍵。如果HRCT無蜂窩樣改變，其他影像學(xué)特征滿足UIP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可考慮為可能UIP型。,網(wǎng)狀陰影(?)、 蜂窩樣改變(?)，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張(?), 斑片狀磨玻璃影(?),HRCT典型分布:范圍-從肺尖到基底部病灶增加,?,?,?,?,?,?,網(wǎng)狀陰影(?)、 蜂窩樣改變(?)，牽引性支氣管和細(xì)支氣管擴(kuò)張(?), 斑片狀磨玻璃影(?),?,?,?,HRCT典型表現(xiàn),HRCT

12、診斷UIP準(zhǔn)確性可達(dá)到90-100%，具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢,HRCT典型表現(xiàn),HRCT典型表現(xiàn),A.65歲男性；B.20個(gè)月后,HRCT典型表現(xiàn),UIP型組織病理學(xué)特征,UIP最顯著的組織病理學(xué)特點(diǎn)是低倍鏡下病變的異質(zhì)性，與輕微或正常肺組織呈局灶狀交替分布。這些組織病理改變主要累及周圍胸膜下肺實(shí)質(zhì)或小葉間隔旁。肺間質(zhì)炎癥通常較輕，由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞引起的肺泡間隔浸潤所組成，斑片狀分布，并伴有Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞和支氣

13、管黏膜的上皮細(xì)胞增生。纖維化病變區(qū)域主要有致密的膠原瘢痕，散在的增殖型成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞集合灶，即成纖維細(xì)胞灶。鏡下蜂窩肺改變的區(qū)域是由囊性纖維氣腔所組成，常被覆有支氣管上皮細(xì)胞，氣腔內(nèi)充滿了黏液。,UIP的組織病理鑒別診斷,在病理鑒別診斷方面主要考慮由其他臨床疾病引起UIP，如結(jié)締組織病、慢性過敏性肺泡炎、塵肺（特別是石棉肺）等。對(duì)有些肺活檢標(biāo)本僅有肺纖維化而不符合以上其他的UIP標(biāo)準(zhǔn)，2011指南建議可用不能分類的肺纖維

14、化術(shù)語描述。對(duì)這樣的肺活檢標(biāo)本，無診斷其他疾病的組織病理特征，但有合適的臨床背景和HRCT支持，經(jīng)多學(xué)科討論，可符合IPF診斷 。,六、診斷路徑及診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)疑診IPF的成人患者，2011指南在診斷路徑上首先強(qiáng)調(diào)通過識(shí)別已知原因的ILD（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害）排除IPF；2011指南突出了識(shí)別HRCT表現(xiàn)為UIP型在IPF診斷中的作用，將HRCT的UIP型列為獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。對(duì)疑診IPF、HRCT

15、表現(xiàn)為可能UIP型和不符合UIP型的患者需要外科肺活檢進(jìn)行病理診斷。結(jié)合患者的HRCT和病理學(xué)表現(xiàn)，進(jìn)行多學(xué)科討論，最后診斷或排除IPF。,IPF的診斷路徑示意圖,臨床懷疑IPF患者,胸部HRCT,是否是已知病因的ILD,UIP型,可能UIP型或不符合UIP型,外科肺活檢,多學(xué)科討論（MDD）,IFP或不是IFP,IFP,不是IFP,不是,UIP型、可能UIP型、疑似UIP型，不能分類的纖維化,不是UIP,是,,,,,,,,,,,,,,

16、,診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）除外其他已知原因的ILD（如家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境暴露、結(jié)締組織病、藥物肺毒性損害）；（2）HRCT表現(xiàn)為UIP型患者不需要外科肺活檢；（3）HRCT表現(xiàn)和外科肺活檢組織病理學(xué)表現(xiàn)型符合，結(jié)合了HRCT和組織病理學(xué)表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,注意事項(xiàng),2011指南中IPF的診斷不必進(jìn)行經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）和支氣管肺泡灌洗細(xì)胞分析（BAL）檢查，患者行TBLB和BAL檢查的目的主要是排除其他疾病，對(duì)UIP的診斷幫助不大

17、。由于IPF患者肺功能檢測(cè)也可能是正常, 2011 指南診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有列入肺功能，但建議在IPF診斷中進(jìn)行結(jié)締組織病的血清學(xué)檢測(cè)。值得注意的是, HRCT 和病理組織學(xué)的UIP型對(duì)IPF診斷的特異性并不是100% 。,注意事項(xiàng),年輕的患者，尤其是女性，結(jié)締組織病相關(guān)的臨床和血清學(xué)陽性表現(xiàn)會(huì)隨著病情發(fā)展逐漸顯現(xiàn)，而在起病初可能尚未出現(xiàn)，這些患者（50歲以下）應(yīng)高度懷疑結(jié)締組織病。即便患者缺乏相關(guān)臨床表現(xiàn)，也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)締組織病血清學(xué)

18、檢查，并且應(yīng)該在隨訪過程中經(jīng)常復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)更改診斷。,七、治療,對(duì)于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療。 新指南對(duì)IPF 的治療做出強(qiáng)弱推薦或不推薦建議( 下表) 。對(duì)充分知情同意、有強(qiáng)烈藥物治療意愿的典型IPF患者, 建議最好從弱不推薦使用藥物中選擇 。針對(duì)每一具體IPF 患者應(yīng)積極地選擇合適的支持及姑息治療, 通過氧療、肺康復(fù)治療等改善患者生活質(zhì)量。需要關(guān)注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障礙、肺動(dòng)脈高壓、冠心

19、病等常見并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和處理。,八、關(guān)于IPF的自然病程,IPF是一種致死性疾病，新指南強(qiáng)調(diào)其自然病程變異很大，且無法預(yù)測(cè)。近期臨床研究資料提示IPF自然病程有幾種情況： 1)  大多數(shù)IPF患者肺功能在數(shù)年內(nèi)逐漸惡化； 2)  少數(shù)患者維持穩(wěn)定或快速下降； 3)  部分患者雖以往穩(wěn)定，但可能經(jīng)歷急性呼吸功能惡化。,關(guān)于IPF的自然病程

20、,病情進(jìn)展表現(xiàn)為：呼吸道癥狀增加、肺功能結(jié)果惡化、HRCT上纖維化進(jìn)展、急性呼吸衰竭或死亡。IPF 患者可能合并隱匿的或明顯的合并癥，包括：肺高壓、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖和肺氣腫。這些情況對(duì)IPF患者的影響尚不清楚。,急性加重（AE-IPF）,大約每年有5-10%的患者發(fā)生急性加重。加重可能繼發(fā)于肺炎、肺栓塞、氣胸、或心臟衰竭。只有當(dāng)無法確定導(dǎo)致急性呼吸衰竭的原因時(shí)，才能考慮AE-IPF的診斷。目前尚不清楚AE-I

21、PE是否IPF患者病程中固有病理生理過程。用基因表達(dá)的方法檢測(cè)，未能提示IPF急性加重患者存在感染的病因。,急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn),1）一月內(nèi)發(fā)生無法解釋的呼吸困難加重；2）低氧血癥加重或氣體交換功能嚴(yán)重受損；3）新出現(xiàn)的肺泡浸潤影；4）無法用感染、肺栓塞、氣胸或心臟衰竭解釋。AE-IPF可以出現(xiàn)在病程的任何時(shí)間，偶然也可能是IPF的首發(fā)表現(xiàn)，有報(bào)道胸部手術(shù)和BAL可導(dǎo)致急性加重。AE-IPF組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷（DAD）

22、，少數(shù)表現(xiàn)為機(jī)化性肺炎（遠(yuǎn)離纖維化最重的區(qū)域）,九、關(guān)于死亡率,新指南提出有證據(jù)顯示過去20年間死亡率明顯增加。死亡率高于某些癌癥。最常見的死亡原因是肺部疾病的進(jìn)展 (60% )，其他原因包括：冠狀動(dòng)脈疾病，肺栓塞和肺癌。,十、疾病臨床過程的監(jiān)控,監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展：建議訪視間隔時(shí)間3 ～6 個(gè)月, 在訪視中需監(jiān)測(cè)靜息和步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中測(cè)定脈搏血氧飽和度( SpO2 ) , 確定是否需要氧療。監(jiān)測(cè)并發(fā)癥和并存疾?。喝绶蝿?dòng)脈高壓、肺栓塞、