植物人促醒及最小意識(shí)狀態(tài)康復(fù)進(jìn)展

1、,最小意識(shí)狀態(tài)患者康復(fù)訓(xùn)練 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 張長(zhǎng)杰,最小意識(shí)狀態(tài),對(duì)自身和周?chē)h(huán)境有限但清晰的知曉，在可重復(fù)性或持續(xù)性為基礎(chǔ)，至少有下列行為中的一種：1.執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令2.用手勢(shì)或言語(yǔ)表達(dá)是/否反應(yīng)（不論正確與否）3.可理解的言語(yǔ)4.有目的的行為（包括環(huán)境刺激相

2、關(guān)的動(dòng)作或有效行為，而非反射活動(dòng)所引起）,,昏迷：特征是無(wú)覺(jué)醒和意識(shí)，是一種無(wú)反應(yīng)狀態(tài)，患者閉眼，不能夠被喚醒，對(duì)自身和周?chē)h(huán)境不能知曉。對(duì)刺激不能產(chǎn)生自發(fā)的覺(jué)醒和睜眼。植物狀態(tài)：植物狀態(tài)患者可以覺(jué)醒，但對(duì)自身和周?chē)h(huán)境不能知曉。,外傷后致植物狀態(tài)的因素,年齡傷情顱內(nèi)血腫顱內(nèi)壓下丘腦損害,外傷后致植物狀態(tài)的因素,腦干傷呼吸功能不全全身合并傷癲癇腦積水,診斷,美國(guó)多學(xué)科PVS研究組于1994年提出的植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

3、①對(duì)自身及周?chē)狈φJ(rèn)知,不能與他人交談②缺乏對(duì)視、聽(tīng)、觸或有害刺激持續(xù)的、可重復(fù)的、有目的的或隨意的行為反應(yīng)③缺乏語(yǔ)言的理解及表達(dá)能力④有睡眠一覺(jué)醒周期⑤下丘腦及腦干的自主神經(jīng)功能保持良好, 通過(guò)治療及護(hù)理可以保持生存⑥大小便失禁⑦顱神經(jīng)反射瞳孔、眼-頭、角膜、前庭-眼及嘔吐反射不同程度保留。,診斷,美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)大會(huì)標(biāo)準(zhǔn)①自動(dòng)或刺激后睜眼②不能執(zhí)行命令③不能說(shuō)話(huà)或發(fā)出可理解的單詞④不能執(zhí)行指令可有移動(dòng)姿勢(shì)、躲避疼痛

4、或不自主微笑等活動(dòng)⑤用手撐開(kāi)雙眼時(shí)缺乏持續(xù)性眼球跟蹤活動(dòng), 眼球各方向運(yùn)動(dòng)不超過(guò)45度。,診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(南京標(biāo)準(zhǔn))①認(rèn)知功能喪失, 無(wú)意識(shí)活動(dòng), 不能執(zhí)行指令②能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼③有睡眠-覺(jué)醒周期④可有無(wú)目的的眼球跟蹤活動(dòng)⑤不能理解和表達(dá)語(yǔ)言⑥保持自主呼吸和血壓⑦下丘腦及腦干功能基本保存,康復(fù)治療,,康復(fù)治療,高壓氧治療神經(jīng)刺激療法感官刺激＋強(qiáng)制交流防止肌肉痙攣及關(guān)節(jié)僵直恢復(fù)肢體活力音樂(lè)治

5、療作業(yè)療法營(yíng)養(yǎng)支持,康復(fù)治療目標(biāo),,促進(jìn)意識(shí)好轉(zhuǎn)，盡可能爭(zhēng)取意識(shí)恢復(fù)；,促進(jìn)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量；,防治各種并發(fā)癥，阻止病情惡化。,基本康復(fù)治療,康復(fù)護(hù)理措施床上良肢位擺放氣墊床定期翻身與拍背,體位排痰引流口腔護(hù)理、氣管切開(kāi)護(hù)理與氣道的管理鼻飼管或胃造瘺管的管理大小便護(hù)理 物理因子治療經(jīng)顱磁刺激、腦部超聲波、碘離子導(dǎo)入應(yīng)用低頻脈沖電流刺激四肢肌肉功能訓(xùn)練各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)必要時(shí)應(yīng)用矯形器固定關(guān)節(jié)于功能位病情

6、允許即安排站立斜床訓(xùn)練鼓勵(lì)患者坐輪椅必要時(shí)行吞咽訓(xùn)練,感覺(jué)刺激治療,聽(tīng)覺(jué)刺激 視覺(jué)刺激 嗅覺(jué)刺激 味覺(jué)刺激 皮膚感覺(jué)刺激,神經(jīng)刺激治療,深部刺激法 丘腦電刺激腦干中腦電刺激小腦電刺激頸部脊髓硬膜外電刺激法周?chē)窠?jīng)刺激法 低周波功能性電刺激（FES） 持續(xù)刺激雙下肢或上肢如正中神經(jīng)經(jīng)顱磁刺激,高壓氧治療,高壓氧是當(dāng)前國(guó)內(nèi)較為推祟的一種方法, 對(duì)后期神

7、經(jīng)功能的恢復(fù)起明顯的促進(jìn)作用。高壓氧可促進(jìn)彌漫性軸索損傷的修復(fù)與再生, 并形成新的突觸聯(lián)系, 達(dá)到促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)的目的。高壓氧還可激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng),加速清醒, 促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。部分文獻(xiàn)認(rèn)為, 高壓氧治療時(shí)間越早, 療程越長(zhǎng), 效果越好。,高壓氧治療,能迅速提高氧濃度，增加腦組織的氧含量，改善或糾正腦組織缺氧所致的腦功能障礙，從而促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。 VS患者常規(guī)使用壓力1.75～2.00ATA，每日1次，每次90分鐘，10次

8、1個(gè)療程 早期、長(zhǎng)療程,,腦外傷高壓氧治療的兩個(gè)誤區(qū)人們對(duì)高壓氧有種種誤解： 高壓氧與常壓氧的作用一樣 高壓氧只是補(bǔ)充一點(diǎn)氧，不可能有其它作用,高壓氧與常壓氧的區(qū)別,,,,,,,,,,,,SOD,,為什么常壓氧與高壓氧有質(zhì)的不同？,高壓氧三種治療作用,腦是對(duì)氧需求最大的器官,腦的重量是體重的1%,腦的耗氧量占整個(gè)機(jī)體耗氧量的20%,腦的需氧代謝不能為無(wú)氧代謝所代償，腦組織必須有充足的氧持續(xù)不斷地供應(yīng)，才能維持腦功能和

9、腦組織的完整性。,高壓氧對(duì)腦外傷繼發(fā)性損害有較好的療效是與腦對(duì)氧的需求較高有關(guān),,,腺苷的作用,抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放,減低腦代謝率,提高腦血流量,抑制血小板聚集,,,,,神經(jīng)保護(hù)作用,,能量代謝紊亂,缺氧,腺苷,,,,,,,,,腦外傷,,,腺苷是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)一種重要的內(nèi)源性保護(hù)因子，傷后2h內(nèi)腺苷短暫升高,被認(rèn)為是一種應(yīng)激反應(yīng)。其后，因腦外傷后細(xì)胞能量代謝紊亂，三磷酸腺苷減少，腺苷的合成受到限制，影響了腺苷的神經(jīng)保護(hù)作用。,腦腺苷含量

10、改變,血液流變學(xué)改變 腦外傷后血液流變學(xué)的改變?cè)趥?4小時(shí)最為顯著，主要表現(xiàn)如下：,紅細(xì)胞聚集性 紅細(xì)胞比積 血漿纖維蛋白原,血粘度,循環(huán)阻力,腦循環(huán)障礙,,,缺血、缺氧,腦水腫,,,,,,,,外傷,應(yīng)激反應(yīng),缺血缺氧,氧化代謝障礙,葡萄糖利用障礙,糖皮質(zhì)激素及腎上腺素分泌,血糖升高,,,,,,,,血糖增高,HBO可以提高腦組織對(duì)葡萄糖的利用：實(shí)驗(yàn)表明，腦損傷后葡萄糖的利用有障礙，而高壓氧能夠提高腦組織對(duì)葡萄糖的

11、利用。,高壓氧治療,腦損傷,葡萄糖利用,障礙,促進(jìn),,,,,血糖升高,代謝改善能量增加,,,Contreras 1988,放射自顯影2-脫氧葡萄糖法腦外傷后葡萄糖利用率顯著,,高壓氧治療,氧自由基,抑制氧自由基對(duì)腦組織的損害,,減輕腦水腫,腦外傷,,降低,升高,,腦外傷繼發(fā)性損害中起重要作用,,,腦組織,,氧自由基是高反應(yīng)性的分子，可引起繼發(fā)性損傷,高壓氧抑制氧自由基對(duì)腦組織的損害,,腦缺血、缺氧,再灌損傷,血管通透性增加,,腦水腫,H

12、BO,,,,6、HBO治療對(duì)腦缺血再灌損傷血管通透性的作用(李金聲1998),,HBO治療持續(xù)性植物狀態(tài)的作用機(jī)制,改善細(xì)胞供氧,通過(guò)軸索發(fā)生新的側(cè)枝,激活上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng),毛細(xì)血管再生和微循環(huán)建立,椎A(chǔ)血流增加,促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng),受損細(xì)胞建立新的突觸聯(lián)系,高壓氧治療,增強(qiáng)細(xì)胞功能,恢復(fù)有氧代謝,,,,,,,,,HBO治療腦外傷的療效,高壓氧對(duì)腦外傷的主要治療作用,,高分壓氧,改善腦缺氧,恢復(fù)有氧代謝,高彌散力,水腫細(xì)胞和缺血區(qū)得到氧

13、氣,阻斷腦缺氧-腦水腫-顱高壓的惡性循環(huán),頸A血流減少,血管通透性降低,糾正細(xì)胞內(nèi)水腫,防治細(xì)胞外水腫,椎A(chǔ)系血流增加,興奮上行激動(dòng)系統(tǒng),促進(jìn)蘇醒,促進(jìn)細(xì)胞代謝，改善細(xì)胞功能,阻斷因缺氧而產(chǎn)生自由基的途徑,阻止自由基對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的破壞.,,,,,,,,,,,,腦脊液、腦細(xì)胞氧增加,,,,,,,促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成和重建,改善了腦微循環(huán),使缺氧的神經(jīng)組織重新獲得氧供和營(yíng)養(yǎng).,,暴力局部機(jī)械損傷,繼發(fā)性損害,缺氧,腦缺血,腦水腫,顱內(nèi)壓增高,腦

14、組織與顱骨撞擊,應(yīng)激反應(yīng),,血腦屏障破壞,,,,顱內(nèi)出血,,腦挫裂傷,原發(fā)性損傷,血糖升高 血粘度升高 微循環(huán)障礙,毒性介質(zhì)釋放,腦細(xì)胞凋亡,腦軟化,血管痙攣,,,,,,,,,,,,,,,,,,HBO解毒,HBO收縮血管,血管通透性增加,,,高壓氧切斷惡性循環(huán),,,,HBO降低血糖,,HBO解除血管痙攣,,HBO解痙、改善微循環(huán)、抑制細(xì)胞凋亡,,正常組織缺失、功能障礙,高壓氧促進(jìn)腦組織生長(zhǎng)、促進(jìn)功能恢復(fù),,,能量代謝障礙,,

15、彌漫性軸索損傷,,,休克,,,,,,,,病因治療,對(duì)癥治療,康復(fù)治療,,,,,,,再灌傷,,,腺苷減少,紅細(xì)胞免疫保護(hù)缺陷,,,高壓氧對(duì)繼發(fā)性腦損傷治療作用新的研究,,影響高壓氧的療效的主要因素：（1）治療劑量--氧分壓（壓力×氧濃度） 時(shí)程 頻率

16、 療程（2）其它治療的配合（擴(kuò)血管藥） （3）治療時(shí)機(jī),女，29歲，05年12月27日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)突然呼吸和心跳驟停，急行心肺復(fù)蘇，恢復(fù)了心跳和自主呼吸，但神志不清，送入我院時(shí):昏迷，有瞳孔對(duì)光反射和角膜反射，掌骸反射及吸吮反射，四肢肌張力增強(qiáng)。當(dāng)天12時(shí)進(jìn)行高壓氧治療(從心跳驟停到作高壓氧的時(shí)間大約5個(gè)小時(shí)左右) 每天2次。同時(shí)應(yīng)用了腦血管擴(kuò)張劑。高壓氧治療的第4天開(kāi)始可根據(jù)聲音轉(zhuǎn)頭，四肢亂動(dòng)，

17、亂叫，第7天開(kāi)始有意識(shí)，能遵照醫(yī)囑伸舌，第10天能夠語(yǔ)言交流,,,,第3天仍處昏迷,第7天可遵囑伸舌,第10天可言語(yǔ)交流,靜脈麻醉意外，呼吸停止10分鐘后神志不清，6小時(shí)后作高壓氧,第二天蘇醒，已作2次高壓氧,第三天，已作3次高壓氧,,,傷后第13天才作高壓氧,傷后第3天作高壓氧,,,經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）,TMS,法拉第電磁感應(yīng)原理,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 原理,神經(jīng)電生理,經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)

18、利用脈沖磁場(chǎng)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)( 主要是大腦) ，通過(guò)感應(yīng)電流調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電生理活動(dòng)的磁刺激技術(shù)［1］ 。,［1 ］ Anand S， Hotson J. Transcranial magnetic stimulation: neurophysiological applications and safety ［J ］. Brain Cogn，2002，50(3) : 366 － 386,磁場(chǎng) 感應(yīng)電

19、流特點(diǎn),TMS是脈沖式磁場(chǎng)；能感覺(jué)到，無(wú)特殊不適；TMS磁場(chǎng)隨距離增加呈指數(shù)減弱；TMS只在大腦局部產(chǎn)生約十萬(wàn)分之一的感應(yīng)電流，一般小于50毫安，作用時(shí)間小于0.5毫秒，能量小于0.25毫焦耳，大腦基礎(chǔ)代謝能量的千分之一。,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 磁場(chǎng)特點(diǎn),無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)損的綠色治療方法在國(guó)內(nèi)外臨床診斷治療和科學(xué)研究中得到了迅速發(fā)展應(yīng)用。,TMS、PET、fMRI、MEG 二十一世紀(jì)腦科學(xué)研究四大技術(shù)。,經(jīng)顱磁刺

20、激 (TMS)技術(shù) --- 優(yōu)點(diǎn),伴隨著腦科學(xué)和電子信息科學(xué)技術(shù)的發(fā)展TMS功能日趨完善。,單脈沖sTMS 用于運(yùn)動(dòng)閾值測(cè)量等常規(guī)電生理檢查。 (1985-1988年實(shí)現(xiàn)),雙脈沖成對(duì)刺激pTMS極短的間隔在同一個(gè)部位連續(xù)給予兩個(gè)不同強(qiáng)度的刺激；或者在兩個(gè)不同的部位應(yīng)用兩個(gè)刺激儀 (雙線(xiàn)圈dTMS double coil TMS) 用于皮層抑制或易化研究。,重復(fù)性刺激rTMS 常規(guī)刺激在同一個(gè)刺激部位給出慢節(jié)律

21、低頻或快節(jié)律高頻。 (1989-1992年實(shí)現(xiàn)),TBS 復(fù)合刺激Theta burst Stimulation,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 刺激模式分類(lèi),高效刺激模式,TBS 復(fù)合刺激 --- Theta burst Stimulation,也稱(chēng)：θ短陣快速脈沖刺激/爆發(fā)刺激/花式刺激,叢內(nèi)頻率 50Hz刺激個(gè)數(shù) 3個(gè)叢外頻率 5Hz,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 刺激模式,rTMS與TBS刺激模式

22、相同脈沖總數(shù)對(duì)BDNF的效應(yīng)對(duì)比：,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 刺激模式,新時(shí)期 (2008年---- ) 實(shí)現(xiàn) 全頻率 科研、臨床應(yīng)用多種刺激模式TMS,經(jīng)顱磁刺激儀基本構(gòu)成:,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 現(xiàn)代TMS發(fā)展,科研、臨床應(yīng)用TMS基本性能要求：,磁場(chǎng)強(qiáng)度: 1-6T(不能小于1T,1T強(qiáng)度的磁場(chǎng)才能穿透頭皮顱骨)；頻率: 0-50-100Hz (連續(xù)可調(diào)，高頻興奮，低頻抑制)；冷卻系統(tǒng): 惰性

23、液體內(nèi)循環(huán)冷卻系統(tǒng)、水冷、風(fēng)冷(冷卻線(xiàn)圈拍確保長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)治療，惰性液體內(nèi)循環(huán)冷卻最好)；控制系統(tǒng): 操作便捷、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)（計(jì)算機(jī)人機(jī)交互系統(tǒng)）?！?經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 概述 基本參數(shù),刺激頻率 Hz 每秒鐘刺激脈沖的個(gè)數(shù) 高頻＞1Hz 低頻≤1Hz 刺激強(qiáng)度 80%-120%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)運(yùn)動(dòng)閾值 皮質(zhì)興奮性的指標(biāo)，治療時(shí)刺激磁場(chǎng)強(qiáng)度的基本單

24、位。 刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)引起靶肌產(chǎn)生50uV運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位時(shí)的最小刺激或連續(xù)刺激10次運(yùn)動(dòng)皮層至少能夠觀(guān)察到5次靶肌抽動(dòng)時(shí)的磁場(chǎng)強(qiáng)度。,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 基本參數(shù),經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 生理效應(yīng),TMS刺激大腦的生理效應(yīng)基礎(chǔ),影響神經(jīng)突觸可塑性；影響電路水平模式，如神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)振蕩；影響神經(jīng)遞質(zhì)、激素分泌，早期基因表達(dá)；非神經(jīng)元效應(yīng)：刺激局部血流,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 生理效應(yīng)基礎(chǔ)

25、,頻率依賴(lài)可塑性,突觸可塑性是人類(lèi)學(xué)習(xí)、記憶、疾病、衰老，神經(jīng)生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)的基礎(chǔ)。,不活躍突觸 → 活躍的突觸,突觸后致密物質(zhì)厚度增加,突觸間隙變窄而使突觸傳遞功能增強(qiáng)。調(diào)節(jié)突觸功能，影響神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建低頻誘發(fā)MEP 抑制，高頻增強(qiáng)。,磁刺激引發(fā)LTD效應(yīng)LTP效應(yīng),經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 生理機(jī)制,突觸可塑性的生物分子學(xué)機(jī)理,Ca2+通過(guò)天冬氨酸受體NMDA受體進(jìn)入突觸后細(xì)胞而觸發(fā)的，關(guān)鍵NMDA受體激活的水

26、平的不同，高頻刺激受體激活水平高，Ca2+大量進(jìn)入突觸后，突觸后膜電位持續(xù)增強(qiáng)，產(chǎn)生LTP,突觸后電位改變,磁刺激,剩余鈣 堆積,持續(xù)釋放遞質(zhì),鈣離子,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 生理機(jī)制,,2T強(qiáng)度 8字型線(xiàn)圈的刺激范圍: 深度約2厘米,半徑1厘米如圖：磁場(chǎng)在皮質(zhì)6個(gè)層次的分布興奮型細(xì)胞 谷氨酸鹽為神經(jīng)遞質(zhì)抑制型細(xì)胞 釋放γ-氨基丁酸其余 釋放神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)磁刺激最終的作用

27、是神經(jīng)功能柱（前饋、負(fù)反饋回路，興奮和抑制）的綜合反映。,TMS刺激大腦皮質(zhì),經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 生理機(jī)制,TMS引起的相關(guān)生理效應(yīng),經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 生理效應(yīng),臥位 腦部中樞刺激治療,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用,坐位 外周刺激部位治療,坐位 腦部中樞刺激治療,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 線(xiàn)圈拍,難點(diǎn) 測(cè)量運(yùn)動(dòng)閾值重點(diǎn) 治療線(xiàn)圈拍定位(刺激部位、角度45度)

28、 常用定位方法： 參考體表解剖標(biāo)志、腦電圖10-20系統(tǒng)、布羅德曼分區(qū) 磁刺激定位帽 / 導(dǎo)航(MRI-無(wú)框紅外定位系統(tǒng))；療程：一般10天1個(gè)療程。每天刺激1-2次。 多數(shù)患者治療3-4 次開(kāi)始觀(guān)察到療效。,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 重難點(diǎn),TMS中樞神經(jīng)刺激治療部位,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 刺激部位,,快捷定位--- 磁刺激定位帽,經(jīng)顱磁刺激 (TMS

29、)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 刺激定位,磁刺激定位帽結(jié)合布羅德曼分區(qū)系統(tǒng)更準(zhǔn)確定位,,大腦半球外側(cè)面的分區(qū),大腦半球內(nèi)側(cè)面 分區(qū),經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 刺激定位,rTMS臨床治療,神經(jīng)系統(tǒng)疾病： 腦卒中并發(fā)癥(運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)、吞咽障礙)康復(fù)、脊髓損傷后康復(fù)、帕金森病、疼痛、昏迷促醒、癲癇、睡眠障礙等；精神心理疾?。?抑郁癥 、焦慮癥等；,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) ---

30、 臨床應(yīng)用 治療,小樣本研究 首都醫(yī)科大學(xué) 北京電力醫(yī)院/北京友誼醫(yī)院（謝瑛）/康復(fù)研究中心,昏迷促醒 ---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,rTMS改善腦卒中患者的意識(shí)障礙：定量腦電功率譜分析,《中國(guó)神經(jīng)再生研究（英文版）》,昏迷促醒 ---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,昏迷促醒 ---TMS改善腦卒中、

31、腦損傷后意識(shí)障礙的研究,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,頻率10 Hz 90%MT 部位 右前額每日1 次 每周5次 連續(xù)4周,昏迷促醒 ---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,5 Hz 90%MT右前額

32、30 min 2 次/日1 個(gè)月,昏迷促醒 ---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①經(jīng)顱重復(fù)磁刺激通過(guò)改變大腦皮質(zhì)興奮性改善腦卒中后意識(shí)障礙;②增加腦卒中意識(shí)障礙患者α頻段的絕對(duì)功率;③α頻段相對(duì)功率值與Glasgow昏迷評(píng)分和JFK昏迷恢復(fù)量表評(píng)分評(píng)分呈正相關(guān)。結(jié)論：TMS作為一種無(wú)創(chuàng)、安全有效的治療技術(shù)，可改善腦卒中意識(shí)障礙患者的腦功能活動(dòng)，對(duì)意

33、識(shí)障礙患者有促蘇醒作用。,昏迷促醒 ---TMS改善腦卒中、腦損傷后意識(shí)障礙的研究,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 臨床應(yīng)用 治療,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 安全性,國(guó)際經(jīng)顱磁刺激協(xié)會(huì)安全應(yīng)用指南,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 安全性,禁忌癥 頭顱內(nèi)（治療部位組織內(nèi)部）有金屬（電子設(shè)備）異物者、腦卒中急性期者禁用。 有顱內(nèi)壓高者、帶心臟起搏器者、有耳蝸植入物者慎用；孕婦、嬰幼兒和不

34、能表達(dá)自己感覺(jué)者慎用rTMS。 癲癇病史及癲癇病家族史者禁止使用高頻強(qiáng)刺激。(高頻有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)顱磁刺激誕生以來(lái)，國(guó)外有8例高頻誘發(fā)癲癇的報(bào)道。國(guó)內(nèi)YRD磁刺激發(fā)生過(guò)2例。低頻刺激可有效治療癲癇 ),經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 安全性 禁忌癥,不良反應(yīng)①刺激局部頭痛不適；②高頻刺激有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 安全性 不良反應(yīng),經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS） ---,經(jīng)顱磁刺激技術(shù)

35、（TMS） ---,經(jīng)顱磁刺激 (TMS)技術(shù) --- 研究展望,防止肌肉痙攣及關(guān)節(jié)僵直,定時(shí)變換體位保持關(guān)節(jié)于功能位被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體按摩,恢復(fù)肢體活力,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉功能電刺激理療傳統(tǒng)治療,音樂(lè)治療,活力音樂(lè)相聲、故事親人談話(huà),物理治療舉例,評(píng)估包括：生命體征監(jiān)測(cè)、心肺體檢、簡(jiǎn)易肺功能評(píng)估、呼吸肌肌力測(cè)定、氧飽和度測(cè)定、查看患者病歷等；治療包括：痰液松動(dòng)技術(shù)、體位引流、球囊擴(kuò)張技術(shù)、吸痰、氧療、呼吸肌肌力訓(xùn)練

36、、肢體活動(dòng)、傾斜床站立訓(xùn)練等。,PT,PT,OT,ST,藥物治療,催醒藥物：一類(lèi)為促進(jìn)腦循環(huán)及腦代謝藥物, 其中公認(rèn)比較有效的藥物有兒茶酚胺能促效藥、膽堿能促效藥, 如苯丙胺、左旋多巴、溴隱停、胞二磷膽堿及抗膽堿酯酶類(lèi)藥物等。另一類(lèi)為促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)藥物, 如腦活素、神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷酯。目前用于臨床的還有一些促醒藥, 如醒腦靜、納洛酮、中醫(yī)中藥等 停用神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物：苯巴比妥鈉、巴比　　　　　妥類(lèi)藥物、苯二氮卓類(lèi)藥物,藥

37、物治療,促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、改善腦血液循環(huán)、活化與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等作用的藥物 新型的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：如神經(jīng)節(jié)苷脂 催醒藥物 多巴胺類(lèi)藥物 抗抑郁藥 精神興奮藥 非特異性阿片受體拮抗劑納洛酮,避免使用鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥藥、抗痙攣藥、抗膽堿能藥、抗組胺藥和某些抗高血壓藥等,PVS蘇醒率,3個(gè)月內(nèi)意識(shí)恢復(fù)者約為33%,3-6個(gè)月者為9%, 6-12個(gè)月僅有10%患者恢復(fù)意識(shí)。

38、 張國(guó)瑾, 王傳民, 丁新生。中國(guó)持續(xù)性植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分量表[J]中國(guó)急救醫(yī)學(xué),1999.19(10):263-264.,PVS蘇醒率,美國(guó)一組434例腦外傷后PVS患者 死亡 PVS 意識(shí)恢復(fù) 傷后3個(gè)月 15% 52% 33% 傷后6個(gè)月 24% 30%

39、 46% 傷后12個(gè)月 33% 15% 52%兒童傷后一年意識(shí)恢復(fù)率為62%。 The multi-society task force on PVS.Medical aspects of the pesisient vegetative state[J]. New Engl J Med,1994.330:1572-1579.,PVS蘇醒率,我國(guó)一組68

40、例腦外傷后植物狀態(tài)患者經(jīng)治療 死亡 PVS 意識(shí)恢復(fù)傷后3個(gè)月 6% 54% 40%傷后6個(gè)月 22% 35% 43%傷后一年 46% 10%

41、 44%141例PVS患者, 3個(gè)月意識(shí)恢復(fù)率為42%, 6個(gè)月為49%, 12個(gè)月為51%,與國(guó)外報(bào)道的意識(shí)恢復(fù)率相差不多。747例PVS患者的意識(shí)恢復(fù)率約為44%。周文科。腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)的康復(fù)[J]中國(guó)康復(fù),1996,14(2);103-104.,家庭/社區(qū)康復(fù),將護(hù)理、康復(fù)的基本方法及注意事項(xiàng)向患者家屬說(shuō)明，定期隨訪(fǎng)，了解病人康復(fù)的進(jìn)展，指導(dǎo)康復(fù)治療的方法。設(shè)立家庭病房。VS患者的康復(fù)可能是一個(gè)長(zhǎng)期的