植物狀態(tài)的研究進(jìn)展

1、植物狀態(tài)的研究進(jìn)展,全軍神經(jīng)醫(yī)學(xué)研究所第一軍醫(yī)大學(xué)珠江醫(yī)院（510280）田時(shí)雨,[概念],持續(xù)性植物狀態(tài)（ persistent vegetative state , PVS）俗稱植物人，由于其發(fā)病率高，病人病情特殊 , 因而是當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)中受到關(guān)注的問題。根據(jù)美國多科學(xué)會(huì) PVS工作組的統(tǒng)計(jì) , 在美國成年人中有 PVS 病人1萬~2.5萬，兒童中有0.4萬~1萬。推測我國可能有15 萬 PVS 病人。,1996年“中華

2、醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)意識(shí)障礙研究專業(yè)組” 一致認(rèn)為其命名應(yīng)該與國際接軌，稱為植物狀態(tài)，其定義為：一種臨床特殊的意識(shí)障礙， 主要表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失, 能睜眼，有睡眠-覺醒周期， 下丘腦和腦干功能基本保存。,植物狀態(tài)分三類：,一過性植物狀態(tài)（不超過一個(gè)月）；持續(xù)性植物狀態(tài)（超過一個(gè)月）；永久性植物狀態(tài)，是指不可恢復(fù)的植物狀態(tài)，腦外傷導(dǎo)致持續(xù)性植物狀態(tài)1年以上，非創(chuàng)傷性腦損害導(dǎo)致持續(xù)性植物狀態(tài)至少3個(gè)月可認(rèn)為是永久性植物狀態(tài)

3、。,在大宗病例統(tǒng)計(jì)中，由于外傷性 PVS與非外傷性 PVS病人的治療結(jié)果不同，即外傷性者意識(shí)恢復(fù)率高，病人生存質(zhì)量好，因而將 PVS分為外傷性和非外傷性兩大類。關(guān)于脫離 PVS 的機(jī)會(huì) , 外傷＞非外傷，小兒＞成人，而且受傷時(shí)間越短預(yù)后越好。受傷 6-8 周后的 MRI所見，對(duì)于意識(shí)恢復(fù)的推測有幫助。,[病因與病理],致病原因中，以顱腦損傷和腦血管疾病為最多，其他可見于腦炎、心跳驟停、休克、溺水、腦瘤等。,植物狀態(tài)的腦部病理變化：,1

4、.彌漫性軸索損傷 往往是急性顱腦外傷的后果。由于外傷后皮層下白質(zhì)存在廣泛的軸索損傷 ,結(jié)果使皮層與腦的各部分的聯(lián)系中斷 ,來自周圍神經(jīng)的沖動(dòng)無法傳導(dǎo)到皮層。嚴(yán)重的彌漫性軸索損傷也可以累及腦干，導(dǎo)致腦干的損害。如合并急性呼吸、循環(huán)衰竭，則可并發(fā)彌漫性皮層層樣性壞死。,2.彌漫性皮層層樣壞死 多見于缺氧缺血腦病造成的植物狀態(tài)。這種病理變化多位于缺氧缺血部位的動(dòng)脈周圍 , 往往矢狀竇旁的頂-枕皮層、海馬的損害最突出，下丘腦、腦干等則相

5、對(duì)較輕。這種病理改變反映了腦的各部分對(duì)缺氧、缺血的敏感程度不同，敏感區(qū)損傷嚴(yán)重。最敏感區(qū)包括大腦皮層、海馬和小腦皮層；次敏感區(qū)為腦干和下丘腦。,3.丘腦壞死 有時(shí)是最顯著的表現(xiàn)。1994年Kinney報(bào)道，從持續(xù)植物狀態(tài)病人的腦病理檢查發(fā)現(xiàn)，丘腦是最主要的病變所在，認(rèn)為丘腦對(duì)意識(shí)和感知是非常主要的，而對(duì)覺醒的意義則屬次要。1997年Reider報(bào)道，植物狀態(tài)可能與尾狀核灰質(zhì)的損害有關(guān)，并認(rèn)為除彌漫性軸索損傷外，某些局灶性缺血改變也非

6、常重要。 植物狀態(tài)下腦干、小腦等一般沒有明顯的病理改變。,[臨床表現(xiàn)],①病人可睜眼，似乎清醒，實(shí)際上意識(shí)喪失；②眼球可以轉(zhuǎn)動(dòng)，時(shí)呈不持續(xù)的跟蹤動(dòng)作，如果眼球能有目的地、持續(xù)性跟蹤動(dòng)作，可能是病人好轉(zhuǎn)的征兆；③無自發(fā)語言，也不能理解別人的語言；④對(duì)自身和周圍環(huán)境完全缺乏認(rèn)知 ; ⑤睡眠-覺醒周期可全部或部分存在；⑥肢體有無意識(shí)的隨意運(yùn)動(dòng)；,⑦大、小便失禁或潴留，長期處于植物狀態(tài)有時(shí)排便功能可部分恢復(fù)；⑧對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)；⑨腦

7、干反射均存在，包括瞳孔對(duì)光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；⑩重要的是體溫、呼吸、心跳、血壓均正常，不需要器械及升壓藥物維持生命，這些是臨床上和腦死亡鑒別最重要的體征。,[診斷標(biāo)準(zhǔn)],（一）我國1996年在有關(guān)植物狀態(tài)的專業(yè)會(huì)議上制訂植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案） 1. 無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令 病人大腦皮質(zhì)廣泛性病變損害引起皮層功能喪失或腦皮質(zhì)彌漫性功能紊亂，皮層下結(jié)構(gòu)功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在無

8、意識(shí)活動(dòng)，病人無知覺、思維、記憶、意志活動(dòng)和心理活動(dòng)，不能執(zhí)行簡單指令。,2. 保持自主呼吸和血壓 病人仍可維持自主呼吸，血壓正常。 3. 有睡眠-覺醒周期 病人大腦半球廣泛性損害，意識(shí)活動(dòng)喪失，而腦干損害極輕，睡眠-覺醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒狀態(tài)。,4. 不能理解或表達(dá)語言 病人完全聽不懂別人所說的話，無語言反應(yīng)，不能理解或表達(dá)語言。 5. 能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼 病人有自發(fā)性睜

9、眼反應(yīng)，或刺激下睜眼，有時(shí)也稱為睜眼昏迷；不食、不飲、不會(huì)排便和排尿，對(duì)外界刺激無反應(yīng)。,6. 可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 病人有時(shí)出現(xiàn)無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，無智能活動(dòng)，木僵狀態(tài)。 7. 丘腦下部及腦干功能基本保存 病人低級(jí)神經(jīng)中樞的功能尚存，而高級(jí)神經(jīng)中樞的功能已經(jīng)喪失；有時(shí)伴有植物神經(jīng)功能紊亂，如多汗、心跳和呼吸節(jié)律不規(guī)則，大、小便失禁或潴留等。,,（二）美國神經(jīng)科學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.

10、對(duì)自身或周圍缺乏認(rèn)知，可出現(xiàn)反射性或自發(fā)性睜眼。 2. 不能進(jìn)行有意義的和連貫的聽和書寫交流，眼球通常不能跟蹤靶刺激，偶可出現(xiàn)視覺追蹤，對(duì)口語缺乏情感反應(yīng)。 3. 缺乏可理解的言語或說出單詞。,4. 偶可出現(xiàn)微笑、皺眉或流淚，然與周圍刺激不相干。 5. 睡眠-醒覺周期存在。 6. 腦干和脊髓存在反射性活動(dòng)變化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔對(duì)光反射、強(qiáng)握

11、反射和腱反射可以存在。,7. 無任何隨意運(yùn)動(dòng)或行為。無獲得性行為動(dòng)作或模仿動(dòng)作。對(duì)于有害的或不愉快的刺激可有微弱的運(yùn)動(dòng)（如退縮或采取某種姿勢）。 8. 血壓及心肺功能正常，大小便失禁。,,（三）美國小兒神經(jīng)科學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 醒覺而無認(rèn)知。2. 睜眼而無意識(shí)。3. 無“隨意”活動(dòng)或行為。4. 無“認(rèn)知”應(yīng)答。5. 無“隨意”語言。,6. 不能執(zhí)行指令。7. 有自發(fā)性眼球運(yùn)動(dòng)但無持續(xù)跟蹤。8. 腦干反

12、射正常，有睡眠-醒覺周期。9.自動(dòng)呼吸，咀嚼和吞咽障礙。10.大小便失禁。,,（四）美國多學(xué)科綜合的診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)知，不能和他人交流。2. 缺乏對(duì)視、聽、觸或有害刺激作出持續(xù)的、 可重復(fù)的、有目的的或隨意的行為反應(yīng)。3. 缺乏語言的理解和表達(dá)能力。4. 有睡眠-醒覺周期。,,5. 下丘腦和腦干的自主神經(jīng)功能保存良好。通過醫(yī)療和護(hù)理可以生存。 6. 大小便失禁。

13、 7. 顱神經(jīng)反射（瞳孔、眼頭、角膜、前庭-眼球和作嘔反射）不同程度地保留。,,（五）日本神經(jīng)外科學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 不能自主活動(dòng)。2. 不能自動(dòng)進(jìn)食。3. 大小便失禁。4. 有眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，但不認(rèn)識(shí)物體。5. 缺乏可理解的語言，但可能出聲。6. 有時(shí)只能執(zhí)行簡單指令（如睜眼、握手）。,（六）日本太田診斷標(biāo)準(zhǔn),表1 日本太田植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn) CVS

14、 IVS TVS睡眠-醒覺周期（多相性） 0 0 0對(duì)有害刺激有微弱反應(yīng) 0 0 0 植物神經(jīng)功能正常 0 0 0大小便失禁 0 0 0

15、長期臥床（有微弱軀體活動(dòng)） 0 0 0胃管營養(yǎng) 0 0 0情感反應(yīng) 0 0眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 0 0點(diǎn)頭反應(yīng)

16、 0睜閉眼和張嘴 0單音節(jié)語言 0注：CVS：完全性植物狀態(tài) IVS：不完全性植物狀態(tài) TVS：一過性植物狀態(tài),,,,,我們發(fā)現(xiàn)用“醒覺但不自知”來描述植物狀態(tài)（表2）的病人較易和其家屬取得共識(shí)。,表2 植物

17、狀態(tài)的診斷,1. 間斷的醒覺表現(xiàn)為有睡眠-醒覺周期2. 無自我或環(huán)境意識(shí)，或不能與他人交流， 表現(xiàn)為： a.對(duì)幽默無笑意或笑容 b.痛苦或表示同情時(shí)無哭泣 c.患者可能會(huì)自發(fā)地微笑或流淚 d.患者可能對(duì)疼痛有反應(yīng)但不痛苦,,,3. 對(duì)視、聽、觸及有害刺激無持久可重復(fù)而有 目的性的或隨意的行為反應(yīng)，表現(xiàn)為： a.對(duì)驚嚇無瞬目反應(yīng) b.不能持久注視

18、 c.沒有隨意或有目的性的動(dòng)作 d.無咀嚼動(dòng)作 e.可以有反射性的瞬目 f.可以有反射性的重復(fù)注視 g.可以有刻板性/反射性的動(dòng)作,,4. 沒有語言理解或表達(dá)能力，表現(xiàn)為： a.聲音刺激無轉(zhuǎn)向動(dòng)作 b.對(duì)指令無反應(yīng) c.不說話 d.不能模仿發(fā)聲 e.不能用是/否回答 f.患者可能會(huì)對(duì)聲音發(fā)生驚跳 g.可以反射性朝向聲音方向 h.可以呻吟或大叫,,5. 下丘腦和腦

19、干的自主功能保持完好足以使醫(yī) 療和護(hù)理能維持病人生命，表現(xiàn)為： a.尿便失禁 b.不同程度的保留有顱神經(jīng)反射（瞳孔對(duì)光 反射、眼頭反射、角膜反射、前庭-眼反射、 嘔吐反射）和脊髓反射,,,從神經(jīng)行為角度講（表3），眼睛能自行睜開或刺激后能睜開，但患者不能執(zhí)行指令、交流、做有目的動(dòng)作，睜眼時(shí)沒有持久的視覺追隨。盡管這些病人能自發(fā)笑、流淚或?qū)μ弁窗l(fā)生反應(yīng)，但應(yīng)急時(shí)卻沒有情

20、感反應(yīng)（如對(duì)幽默沒有笑意或笑容，痛苦或表示同情時(shí)不哭）。,,植物狀態(tài)對(duì)任何刺激都沒有隨意的行為反應(yīng)。即使患者能瞬目，重復(fù)注視或反射性動(dòng)眼，但卻不能對(duì)驚嚇產(chǎn)生重復(fù)性瞬目、持續(xù)性注視，不能咀嚼或有目的地活動(dòng)。病人也許能夠?qū)β曇舢a(chǎn)生驚跳、呻吟/尖叫或反射性地朝向聲音，但對(duì)聲音或語言沒有轉(zhuǎn)向，對(duì)指令無反應(yīng)，不能模仿聲音，沒有系統(tǒng)的交流（如是/否）。,表3 植物狀態(tài)的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn),1. 能自發(fā)睜眼或刺激后睜眼2. 不能執(zhí)行指令3. 不能張口

21、或發(fā)出可識(shí)別的聲音4. 沒有有目的的動(dòng)作5. 被動(dòng)睜眼時(shí)不能做永久的視覺追隨6. 1和5并非繼發(fā)于癱瘓,,,,我國專家提出判斷植物狀態(tài)轉(zhuǎn)歸的兩種方法，一種以評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)來確定病人好轉(zhuǎn)或惡化程度，另一種以時(shí)間作為轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)。下面是植物狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表4）。,表4 植物狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分項(xiàng)目 評(píng)分執(zhí)行指令 無 0

22、微弱動(dòng)作 1 能執(zhí)行簡單指令 2 能執(zhí)行各種指令 3語言 無 0 能哼哼出聲 1 能說單詞 2

23、 能說整句 3,,,肢體運(yùn)動(dòng) 無 0 刺激后運(yùn)動(dòng) 1 無目的隨意運(yùn)動(dòng) 2 有目的隨意運(yùn)動(dòng) 3眼球運(yùn)動(dòng) 無

24、 0 偶有眼球跟蹤 1 經(jīng)常眼球跟蹤 2 有意注視 3,,吞咽 無 0 能吞咽液體 1

25、 能吞咽稠食 2 能咀嚼 3 情感反應(yīng) 無 0 偶流淚 1 能哭笑

26、 2 正常情感反應(yīng) 3說明：1、基本痊愈（意識(shí)恢復(fù)）≧12分； 2、明顯好轉(zhuǎn)，提高10-11分； 3、好轉(zhuǎn)，提高1-5分； 4、無變化； 5、惡化，評(píng)分降低；6、死亡,,[鑒別診斷],本病的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和確定時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢查如腦電圖、誘發(fā)電位、CT、MRI、SPECT、ECT等雖可顯示異常改變，并對(duì)判斷病情變化

27、上有幫助，但它們的異常顯示并非特征性。需與下列癥狀進(jìn)行鑒別：,,1. 昏迷 Plum和Posner將昏迷界定為一種“患者在閉目的情況下不能被喚醒的無反應(yīng)狀態(tài)?；杳曰颊邔?duì)外部刺激和內(nèi)部需要無心理上可理解的反應(yīng)。他們既不能發(fā)出可理解的詞句，也不能對(duì)有害刺激作出明確定位和防御性躲避反應(yīng)。”昏迷表現(xiàn)為不能被喚醒，缺乏睡眠/醒覺周期和不能與環(huán)境進(jìn)行交流。昏迷診斷的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn)（表5）。,表5 昏迷診斷的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn),1. 不能自發(fā)

28、睜眼或刺激后不能睜眼2. 不能執(zhí)行指令3. 不能張口或發(fā)出可識(shí)別的詞4. 沒有有目的的動(dòng)作5. 被動(dòng)睜眼后不能進(jìn)行視覺追隨6. 1和5并非繼發(fā)于癱瘓,,,2. 最小意識(shí)狀態(tài)（MCS）,MCS是一種意識(shí)的嚴(yán)重改變情況，有極小但很明確的自我和環(huán)境覺醒的行為證據(jù)。MCS存在于下述兩種情況： ?作為意識(shí)改善或惡化的過度狀態(tài)； ?頭部外傷后的長期結(jié)局。 MCS的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn)（表6）,表6 M

29、CS的神經(jīng)行為標(biāo)準(zhǔn),要點(diǎn)：以下的一種或后幾種條件必須顯而易見，并且可重復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)。 1. 執(zhí)行簡單指令 2. 無論對(duì)錯(cuò)，能用手勢或語言活動(dòng)表示“是/否” 3. 語言表達(dá)可以被理解 4. 在情景下可能發(fā)生的動(dòng)作或情感反應(yīng)并非由反射性活動(dòng)引起,,,表7 昏迷、植物狀態(tài)（VS）和最小意識(shí)狀態(tài)（MCS）的比較,睜眼 睡眠/醒 對(duì)指令 對(duì)

30、自己/環(huán) 交流能力 對(duì)疼痛/不 覺周期 的運(yùn)動(dòng) 境的覺醒 適的知覺昏迷 不能 無 無 無 無 無VS

31、能 存在 無 無 無 無MCS 能 存在 不定/偶有 不定/偶有 不定/偶有 有,,,,,3. 去大腦皮質(zhì)狀態(tài)、去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，閉鎖綜合征、下丘腦損害應(yīng)注意鑒別。,植物狀態(tài)的治療 PVS患者給家庭和社會(huì)

32、都帶來巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國每個(gè)住院的 PVS患者在頭三個(gè)月的費(fèi)用約用149200美元，在一般診所每天約需300-500美元（每年 126000 ～ 180000美元）。在家中治療的PVS兒童，第一年的費(fèi)用是129000美元，以后每年約為 97000 美元。粗略估計(jì)美國每年用于PVS的費(fèi)用高達(dá)10億至70億美元。因此，在美國不少人主張對(duì) PVS 患者可撤除一切治療，任其自然死亡，甚至有人主張對(duì)其實(shí)行安樂死。在我國，每年新增加

33、“植物人”約10萬人，在社會(huì)上引起嚴(yán)重關(guān)注。,,,PVS病人都是在發(fā)病后經(jīng)過1個(gè)月以上的時(shí)間，此時(shí)腦的病理變化是處于亞急性或慢性期，損傷的神經(jīng)元胞體和軸突變性大多是不可逆和難以修復(fù)的，即便是一些神經(jīng)營養(yǎng)藥物在動(dòng)物的急性實(shí)驗(yàn)中，可以觀察到有促進(jìn)神經(jīng)再生的現(xiàn)象，但人的中樞神經(jīng)損傷后變性，卻是難以依靠藥物來恢復(fù)神經(jīng)功能的。因此，當(dāng)病人處于PVS時(shí)期各類藥物均難以奏效。,新的科學(xué)技術(shù)及手段的發(fā)展為PVS患者的救治提供了新的理論和方法。目前，關(guān)于

34、PVS患者蘇醒的可能性及可能的機(jī)理有：①神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生學(xué)說；②神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)旁路學(xué)說；③機(jī)體免疫及遞質(zhì)和受體學(xué)說；④神經(jīng)細(xì)胞替代學(xué)說；⑤昏迷“板機(jī)點(diǎn)”學(xué)說。PVS患者的蘇醒可能是上述五種學(xué)說中某一種原理或幾種原理的結(jié)果，也可能是它們相互作用的結(jié)果。,（一）   病因治療 昏迷早期，應(yīng)迅速、全面地采取搶救治療措施，治療病因（如外傷、中風(fēng)、腦炎、中毒、呼吸心跳驟停等），盡量避免發(fā)展到持續(xù)性植物狀態(tài)。,

35、（二）   腦損害的治療1、抗腦水腫2、腦細(xì)胞保護(hù)劑①    催醒劑：美多巴、溴隱亭、泰舒達(dá)、金剛烷胺、苯丙胺、胞二磷膽堿、氯酯醒、克腦迷、利他林、醒腦靜、納洛酮等。②    改善認(rèn)知功能： 腦復(fù)康、腦復(fù)新、腦活素、 愛維治、 培磊能、 腦通（思爾明）、加蘭他敏、神經(jīng)節(jié)苷脂、石杉?jí)A甲（哈伯因）、健朗星、安理申、艾斯能。③  

36、  增加腦血流量的藥物： 尼莫地平、 西比靈、低分子右旋糖酐、金納多、杏丁注射液、復(fù)方丹參、川芎嗪、葛根素等。④    神經(jīng)生長因子：恩經(jīng)復(fù)等。,有的學(xué)者認(rèn)為L-DOPA、甲狀腺釋放激素-酒石酸鹽（TRH-T）、CDP-膽堿等對(duì) PVS 有效。尤其是 L-DOPA 對(duì)合并有帕金森氏癥狀的 PVS 以及在 MRI 上確認(rèn)在中腦黑質(zhì)及腹側(cè)被蓋部有病灶的 PVS 患者有效。,3、輔助特殊治療①&#

37、160;   環(huán)境刺激療法：自然、陽光、空氣、溫度刺激、聽親人的錄音、言語交流、聽音樂、看電視等。②    條件操作治療法：條件反射。③    感覺刺激④    藥物刺激法：促腎上腺素及多巴胺，中樞興奮劑：美多芭、溴隱亭、泰舒達(dá)、金剛烷胺，促甲狀腺素釋放素，生長激素。⑤    神經(jīng)刺激法：深

38、部刺激：丘腦、腦干、中腦、小腦電刺激，電極直接埋，給于持續(xù)性電刺激，無推廣。高頸髓后索刺激法（C2-4硬膜下）；周圍神經(jīng)刺激：刺激上肢或下肢。,（三）   腦內(nèi)臟綜合征的治療1、腦胃腸綜合征2、腦心綜合征3、腦肺綜合征4、腦腎綜合征5、腦內(nèi)分泌綜合征6、中樞性高熱,（四）   五大并發(fā)癥1、肺部感染2、泌尿系感染3、恢復(fù)電解質(zhì)及酸堿平衡4、積極防止褥瘡5、深靜脈血栓癥及肺

39、栓塞,（五）   亞低溫及高壓氧治療,（六）   中醫(yī)中藥治療 神昏的治療原則總以開竅醒神為大法。神昏分為實(shí)證與虛證，實(shí)證為開竅啟閉；虛證為回陽固脫。 醒腦靜、清開靈用于實(shí)證， 參脈用于虛證?？捎冒矊m牛黃丸、 紫雪丹、 至寶丹、蘇合香丸、安腦丸等。,（七）康復(fù)治療,對(duì)植物狀態(tài)病人的治療（表8）是為了護(hù)理的方便和醫(yī)療上的穩(wěn)定性，以減少護(hù)理人員的負(fù)擔(dān)和長期的費(fèi)用。其基本構(gòu)成非常簡單：積極的活動(dòng)/

40、位置調(diào)整和良好的營養(yǎng)。病人要離開床，并逐漸適應(yīng)每天3次，每次 2-4小時(shí)的輪椅生活，只在規(guī)定的休息時(shí)間或做衛(wèi)生護(hù)理時(shí)才回到床上。,表8 持續(xù)性植物狀態(tài)的處理,1. 給于病人適當(dāng)?shù)淖o(hù)理以保持其個(gè)人尊嚴(yán)和衛(wèi)生2. 當(dāng)考慮停止藥物、氧氣、復(fù)雜的器官維持治療、 血液制品，人工水化和營養(yǎng)支持時(shí)，與家屬一 起決定適當(dāng)?shù)闹委熮k法3. 一旦持續(xù)性植物狀態(tài)被認(rèn)為是永久性時(shí)，可以 作出DNR*指令。如果有家屬代言人和醫(yī)生的

41、事前交代或同意，DNR指令可以更早做出*DNR：不復(fù)蘇,,,,他們應(yīng)當(dāng)參加站立活動(dòng)，最初可以借助一個(gè)傾斜的桌子。位置調(diào)整計(jì)劃能避免保持其原始的，反射性的姿勢，所以應(yīng)取代單純臥床或坐輪椅。肌張力過高的治療一直很具有挑戰(zhàn)性，但不在本文討論之中。然而，需要說明的是，為避免長期的并發(fā)癥，如褥瘡，以及為了使護(hù)理工作能夠由一個(gè)人完成，防止肌肉攣縮是至關(guān)重要的。,,應(yīng)當(dāng)采取系列的活動(dòng)以及經(jīng)口或胃腸外的藥物治療使關(guān)節(jié)達(dá)到能完成功能性活動(dòng)的范圍，如使踝

42、關(guān)節(jié)保持中立位使一個(gè)經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)理人員就能夠幫助病人移動(dòng)，而馬蹄內(nèi)翻足因不能支撐體重，所以移動(dòng)時(shí)就需要借助笨重的醫(yī)療設(shè)備或要兩個(gè)護(hù)理人員的幫助。,,適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和位置調(diào)整對(duì)于保持呼吸道的穩(wěn)定性也十分重要。這類病人不適合長期的氣管插管。拔除氣管套管的方案要實(shí)用，切不可延遲至等待病人“醒來”之后。有計(jì)劃的活動(dòng)能促進(jìn)換氣，防止肺不張，促使分泌物的排出，最終也降低了肺炎和敗血癥的發(fā)生機(jī)會(huì)。,,大小便的處理也需要加以說明。除非需要緊急處理液體平衡狀

43、態(tài)，否則應(yīng)盡量避免使用內(nèi)引流管引流膀胱。一般來說膀胱是能夠自發(fā)排空的，但在拔除尿管后，需要做2-3次的排空后殘余尿量的估計(jì)。如果存在排空障礙，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。,,當(dāng)然，時(shí)刻注意衛(wèi)生對(duì)預(yù)防褥瘡是必要的。遺尿報(bào)警能夠提示護(hù)理人員定時(shí)處理并對(duì)膀胱排空量進(jìn)行估算。適當(dāng)?shù)陌螂鬃o(hù)理降低了來源于此的感染和敗血癥的危險(xiǎn)。有計(jì)劃的腸道處理方案如使用甘油能提供可靠而有計(jì)劃的腸道排空，從而實(shí)現(xiàn)腸道的處理和衛(wèi)生。,,意識(shí)受損的病人需要依靠管飼飲食以滿足其

44、營養(yǎng)和水分的需要。對(duì)于治療可能超過數(shù)周的病人，應(yīng)經(jīng)鼻腔下一根胃管。從我們的經(jīng)驗(yàn)來看，鼻管可能出現(xiàn)的問題是口腔分泌物過多，胃液返流和誤吸。另外，在移動(dòng)和治療操作中容易掉出。,,嚴(yán)重腦外傷的急性期，病人對(duì)熱量的需要是平時(shí)的140%。在對(duì)急性腦損傷的病人進(jìn)行緊張搶救的過程，熱量的補(bǔ)充并不是優(yōu)先的，神經(jīng)科醫(yī)生經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)病人明顯的營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)缺乏。為了維持體重和蛋白質(zhì)更新而進(jìn)行的營養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于防止褥瘡和長期的消耗是必須的。,,上面所列舉的護(hù)理原

45、則構(gòu)成了治療的框架。那種“等等看”的哲學(xué)應(yīng)該被這樣一種觀察取代，即：在等待病人“意識(shí)能否恢復(fù)”時(shí)，我們應(yīng)保持其最佳的身體狀況。如果病人可能不能恢復(fù)，那么向家屬提供這些解釋將有助于他們接受在治療級(jí)別上發(fā)生的改變。,,我們發(fā)現(xiàn)討論“我們能為病人做些什么和病人對(duì)治療和接受治療應(yīng)作出什么反應(yīng)”對(duì)于決定是否使用進(jìn)一步的積極康復(fù)是有幫助的。,,能否用“昏迷刺激”的方法來促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)仍然是理論界討論的課題并存在爭議。感覺刺激法經(jīng)常過分強(qiáng)調(diào)“刺激，哪