抗菌藥常用品種的臨床定位

1、抗菌藥常用品種的臨床定位,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,概念,抗生素 抗菌、抗腫瘤抗菌素 抗菌抗菌藥物 包括抗生素、化學(xué)合成藥、 中藥等,常用抗菌藥物,b-內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他b

2、-內(nèi)酰胺類氨基苷類 四環(huán)素類 氯霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類 多肽類 氟喹諾酮類 SMZ、TMP 呋喃類 抗結(jié)核藥 抗真菌藥 其他 磷霉素 夫西地酸等,b-內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類其他b-內(nèi)酰胺類,青霉素類特點(diǎn),繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉過敏反應(yīng),細(xì)菌易耐藥,青霉素類的抗菌譜,不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸

3、球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++,,,,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1雙氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高

4、同上青G±+++++－－,,,,氨基青霉素,氨芐阿莫金葡、鏈球、大腸相似相似流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng)腸球、沙門強(qiáng)2倍殺菌作用稍強(qiáng)、快峰濃度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~205,,,,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋～＋＋葡（酶＋） －

5、 － － － －鏈球菌 ＋～＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋腸球菌 ± － ＋＋ ＋ ＋～＋＋腸桿菌科 ＋ ＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋綠膿桿菌 ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋,,,,,控制細(xì)菌感染的重要藥物,40多

6、年來，頭孢菌素為治療多種細(xì)菌感染，特別對(duì)青霉素等耐藥的菌株所致感染和院內(nèi)感染等提供了良好的抗菌品種，成為臨床控制細(xì)菌感染廣泛而重要的藥物國內(nèi)仿制和創(chuàng)制的頭孢菌素主要品種約二十余種，不少品種是多年廣泛使用，化費(fèi)最多的一類抗菌藥物,頭孢菌素抗菌特點(diǎn),繁殖期殺菌劑，可用于較重感染、院內(nèi)感染和免疫缺陷者感染，與氨基糖苷類等靜止期殺菌劑聯(lián)合常獲協(xié)同作用抗菌譜對(duì)各科常見致病菌的復(fù)蓋率高，適應(yīng)證廣作用靶位在細(xì)菌的細(xì)胞壁，故大多數(shù)品種毒性低微，可

7、安全地用于小兒、老人、孕婦等人群組織分布好，適用于各種部位的細(xì)菌感染。有些品種能順利透過血腦屏障可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染不少品種耐胃酸可供口服對(duì)多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于產(chǎn)酶菌株（除產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶ESBLs株外）所致感染過敏反應(yīng)特別是過敏性休克的發(fā)生率明顯低于青霉素類，必要時(shí)可慎用于青霉素一般過敏者這些均使頭孢菌素類抗生素具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值,頭孢菌素的弱點(diǎn),大多數(shù)頭孢菌素對(duì)腸球菌屬和厭氧菌脆弱類桿菌作用甚微，通常不適

8、用相應(yīng)的細(xì)菌感染,也不適用耐甲氧西林葡萄球菌、腸球菌屬、產(chǎn)ESBLs革蘭陰性桿菌等感染有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史者仍屬禁忌其價(jià)格較青霉素類、氟喹諾酮類等常用抗菌藥為貴，選用時(shí)應(yīng)考慮,頭孢菌素抗菌譜,G+ G-一代 +++ +二代 ++ ++

9、三代 + +++四代 ++ ++++,,,,三代頭孢對(duì)耐青霉素肺炎球菌作用強(qiáng)，故在兒童肺炎球菌感染時(shí)常選用之,頭孢比較,G＋G－耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢Ⅰ 噻吩++++中中中單、低體內(nèi)代謝頭孢Ⅱ 噻啶 ++++++不耐

10、高低明顯入CSF頭孢Ⅳ 氨芐 +~+++耐低低低頭孢Ⅴ 唑啉 ++++++耐高高單、低頭孢Ⅵ 拉定+~+++耐高低低無鈉、口服 + 注射,,,第一代頭孢,頭孢硫脒,頭孢硫脒(cefathiamidine)是國內(nèi)首創(chuàng)藥抗菌作用等與頭孢噻吩相似對(duì)腸球菌屬具獨(dú)特的抗菌活性，已有報(bào)道用于治療腸球菌感染 價(jià)格稍貴,口服一代頭孢,藥名 抗菌 劑量

11、 峰mg/L 吸收率% 蛋白結(jié)合率% 頭4 稍強(qiáng) 0.5 16.2 90 10 頭6 稍弱 0.5 15?18 95 10 羥氨芐 稍弱(體內(nèi)強(qiáng)) 0.5 18 85 20,,,,第二代頭孢,G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代對(duì)產(chǎn)氣、肺

12、桿、枸櫞酸桿菌等也有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向,口服第二代頭孢比較,第三代頭孢,腸桿菌科 非發(fā)酵G- 耐酶 排泄 其他噻肟++++ 耐 腎 肝內(nèi)代謝哌酮+++++ 不耐 肝膽 出血傾向戒酒硫樣反應(yīng) 曲松++ ~ +++++

13、 耐 肝膽半衰期長， 腎 入CSF多他定+++++++ 耐 腎 免疫缺陷感染,腦膜炎患者靜滴2g后平均藥物濃度(mg/L),藥物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,,,,其他三代頭孢的特點(diǎn),三

14、代口服頭孢的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),,,,廣譜，四代，對(duì)綠膿有效對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用↑T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率<5%主要用于耐三代頭孢的菌株(G-為主)所致感染僅對(duì)個(gè)別類型的ESBLs穩(wěn)定，故通常不列為產(chǎn)ESBLs菌株所致感染的常規(guī)用藥,頭孢吡肟 cefepime,頭孢匹羅 cefpirome,廣譜四代，對(duì)金葡、腸桿菌作用↑，綠膿中度對(duì)酶穩(wěn)定，親和力↓，膜穿透↑

15、血藥濃度高，T1/2b 2h每日1~4g，分1~2次,頭孢菌素類的研究近況,目前頭孢菌素類的研究開發(fā)大都用氨基噻唑肟或氨基噻二唑肟基團(tuán)修飾7-ACA 的7-位氨基，通過在3-位引入不同的基團(tuán)，尋找抗菌譜廣、活性高的化合物 3-位側(cè)鏈上引入亞胺基，在保持對(duì)其他細(xì)菌抗菌活性的同時(shí)，還增強(qiáng)了抗銅綠假單胞菌的活性 3-位硫直接連有取代的五元芳雜環(huán)，7-位氨基用氯代氨噻肟基修飾的頭孢菌素MRSA具抗菌

16、活性,頭孢菌素新品種,主要開發(fā)方向（1）研究尋找提高抗G+、銅綠假單胞菌和厭氧菌活性的新一代頭孢，尤其是對(duì)MRSA具活性的新型頭孢（2）對(duì)活性高的化合物進(jìn)行修飾，制備成前藥，改善藥學(xué)性質(zhì)（3）研究開發(fā)具有抗G+菌和G-菌雙重作用的頭孢菌素（4）開發(fā)頭孢菌素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的新型復(fù)合制劑,具有抗MRSA活性的頭孢,對(duì)PBP 2a具較高親和力，MRSA的MICS?4?g/mlTOC-39 來自 Microcide的化合物MC

17、-02，306，RWJ-442831 BMS-247243 碳頭孢烯類（carbacephem） Ceftaroline 、 Ceftobiprole具抗MRSA活性的新型頭孢，完成3期臨床試驗(yàn)，已獲FDA審批,頭孢比普（酯）Ceftabiprole(medocaril),﹡對(duì)MRSA、耐大環(huán)內(nèi)酯類金葡菌、PRSP和 糞腸球菌有作用﹡對(duì)產(chǎn)ESBLs G-桿菌抗菌作用微弱﹡可口服－注射序貫療法﹡ 可批準(zhǔn)用于復(fù)雜性皮膚軟組織

18、感染、糖尿 病足感染﹡ 不良反應(yīng)的消化道為主：惡心、嘔吐 （Hecp,Noe,Srauss等）,頭孢洛林Ceftaroline,注射用廣譜頭孢，通過與PBP 2a的結(jié)合而起作用 對(duì)G+菌包括MRS

19、A等具有優(yōu)良的殺菌活性，對(duì)G-菌的活性與其他廣譜頭孢相似 體內(nèi)符合兩室藥代動(dòng)力學(xué)模型，并具有藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)可預(yù)測性強(qiáng)等特點(diǎn)Ceftaroline治療復(fù)雜皮膚及皮膚軟組織感染（cSSSI）和社區(qū)獲得性肺炎的療效與金標(biāo)準(zhǔn)藥物療效相當(dāng)不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性與其他已上市頭孢相似現(xiàn)已獲FDA審批，是第一個(gè)可用于MRSA和其他耐藥G+菌感染治療的β-內(nèi)酰胺類藥物對(duì)ESBL和AmpC酶不穩(wěn)定，對(duì)一些腸桿菌的青霉素酶也敏感，但這可以通過與

20、克拉維酸或其他的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合使用得以解決,臨床選用(1),,,依據(jù)致病菌的種類和藥敏結(jié)果選用頭孢菌素 對(duì)常見的細(xì)菌感染估計(jì)選用或已選用青霉素類，氟喹諾酮類等常規(guī)一線抗菌藥對(duì)致病菌的抗菌作用差、療效不佳時(shí)，或耐藥菌對(duì)頭孢菌素呈敏感時(shí)，常選用頭孢菌素藥物 其中單一的革蘭陽性菌或陰性菌所致較重感染，分別傾向選用第一、二代，或第三、四代頭孢 大多數(shù)清潔手術(shù)有預(yù)防用藥適應(yīng)證時(shí)，針對(duì)主要致病菌金

21、葡菌通常推薦選用頭孢唑啉、頭孢拉定或頭孢呋辛。而清潔一污染手術(shù)和污染手術(shù)，若革蘭陰性桿菌為最可能致病菌時(shí)，常選用第二代、第三代頭孢。 臨床上常根據(jù)患者的具體情況，選擇各有獨(dú)特藥理特點(diǎn)的品種,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,臨床選用(2),產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶菌株所致感染的品種選擇 產(chǎn)?-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌對(duì)青霉素耐藥，而對(duì)?-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性四代>三代>二代>一代。因此對(duì)

22、G-桿菌嚴(yán)重感染，常優(yōu)先選擇第三、四代頭孢 頭孢菌素對(duì)葡萄球菌產(chǎn)的青霉素酶均穩(wěn)定，但其抗菌作用強(qiáng)弱主要依賴于藥物與青霉素結(jié)合蛋白的親和力大小，故對(duì)耐青霉素葡萄球菌所致感染選用一代頭孢常優(yōu)于其他頭孢,,臨床選用(3),不同部位感染的品種選擇 頭孢對(duì)大多數(shù)器官組織的敏感菌感染均顯示良好療效。但對(duì)CNS感染，應(yīng)選擇易透過血腦屏障的品種如頭孢曲松、頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢呋辛等

23、 肝膽系統(tǒng)感染應(yīng)選用藥物在肝膽系統(tǒng)濃度高的品種，如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺等,,臨床選用(4),肝、腎功能不全者感染的品種選擇 嚴(yán)重肝功能不全者在使用經(jīng)肝、膽途徑排泄比例高的頭孢如頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢匹胺等應(yīng)減量，特別當(dāng)同時(shí)有腎功能不全時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格調(diào)整劑量 腎功能不全者可選用經(jīng)肝、腎雙途徑排泄的品種，如頭孢曲松，頭孢哌酮等。大多數(shù)頭孢以腎排泄為主，應(yīng)按腎功能不全程度調(diào)整劑量,肝功能

24、減退者抗菌藥應(yīng)用,腎功能減退者抗菌藥物應(yīng)用,血藥濃度 (mg/ml),0 2 4 6 8 12 16 20 24 hrs,,,,,,,,,,,,,,頭孢tid給藥,,,,,,,流感嗜血桿菌 (<0.016 ug/mL),卡他莫拉菌 (0.

25、25 ug/mL),肺炎鏈球菌 PRSP (1 ug/mL)金黃色葡萄球菌 MSSA (1ug/mL),,,,Serum level: Interview form in Meiji SeikaMIC90 : Clinical isolates from 11 Asian countries; ST16, ISAAR 2005,(肺炎鏈球菌包括 PRSP 和耐大環(huán)內(nèi)酯類菌株),43210.50,,,

26、,三種頭孢氨芐血藥濃度對(duì)比,申洛 T＞MIC=5.70H普通膠囊T＞MIC=3.01H緩釋片 T＞MIC=4.50H,,,,時(shí)間（Hr）,血藥濃度（μg/ml）,,1MIC=2.0μg/ml,賀芬 等 頭孢克洛緩釋膠囊的研制 中國醫(yī)藥工業(yè) 2003，34（3）：127-129,（一次成人治療劑量）,其他b-內(nèi)酰胺類,頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類b-內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)類,酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌

27、作用,酶抑制劑滅活?-內(nèi)酰胺酶,,酶抑制劑?頭孢或青,,頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白,,頭孢或青可能被?-內(nèi)酰胺酶降解,,舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 ＋＋ ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋入CSF √ √ ×國產(chǎn)

28、 √ ×,b －內(nèi)酰胺酶抑制劑,,,,,,優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星腸桿菌科 ++ ++ ++～+++ +++

29、 ++～+++綠膿、沙雷 ? ? ++～ +++ +++ ++～+++不動(dòng)桿菌 ? ?腸球菌 ++

30、++ ++～ +++ ? +++ 嗜麥芽窄食單胞菌 +++ +++中樞感染 + ? ?

31、 ? +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,,,,,,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染

32、：G+與G－，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染,頭霉素,二代頭孢 + 抗厭氧菌 頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦 Cefotetan 頭孢拉宗

33、 Cefbuperazone 頭孢咪諾 Cefminox主要用于①產(chǎn)ESBLs陰性菌感染 ②需氧菌與厭氧菌混合感染,碳青霉烯類臨床重大價(jià)值,碳青霉素類主要適應(yīng)證,產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染,碳青霉烯類,亞胺培南

34、 美羅培南 帕尼培南 泰能 Meropenem 克倍寧 Imipenem 比阿培南 Panipene

35、 Biapenem G+ ++ +~++ ++~+++ 腸桿菌科 +++ ++++ ++~++++ 綠膿桿菌 ++~+++

36、 +++ ++ 厭氧菌 +++ +++ +++ 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 ++

37、 + +,,,,厄他南與亞胺培南的比較,,,,單環(huán)類,氨曲南 Aztreonam窄譜：腸桿菌科、氣單胞菌、流感、淋菌對(duì)不動(dòng)桿菌、產(chǎn)堿、厭氧菌差耐酶低毒與青、頭孢無交叉過敏,適 應(yīng) 證,G－菌危重感染多重耐藥G－菌感染G－菌腦膜炎淋病免疫缺陷者、肝腎功能不全者感染院內(nèi)感染對(duì)青、頭孢過敏者G－菌感染,第三代大環(huán)內(nèi)酯類

38、,泰利霉素Telithromycin 酮內(nèi)酯 Ketolide作用機(jī)理: 與紅霉素相似,但與細(xì)菌核糖體的結(jié) 合點(diǎn)>2個(gè)特點(diǎn): 對(duì)紅霉素類大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌仍具 抗菌活性,尤對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎鏈球 菌作用強(qiáng),適應(yīng)證,1. 肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻竇炎2. 上述菌所致的慢性支氣管急性

39、發(fā)作3. 肺炎鏈球菌(包括多重耐藥株) 、流感桿菌、肺炎支原體、衣原體所致的中輕度社區(qū)獲得性肺炎等呼吸系感染2006年.FDA取消1.2.消化道不良反應(yīng),肝毒性等(“熱病”2013,43版)400-800mg qd,四環(huán)素類,藥名 抗菌 劑量 峰濃度 吸收率 T1/2 蛋白結(jié)合率 四環(huán)素 譜廣、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65

40、 藥率高多西環(huán)素 強(qiáng) 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米諾環(huán)素 最強(qiáng) 0.15 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素 0.5 2 16 80,,,,,替加環(huán)素(Tigecycline),二甲胺四環(huán)素(米諾環(huán)素)的衍生物對(duì)MRSA 、PRSP

41、 、VRE;泛耐藥G-桿菌具良好抗菌作用適應(yīng)證主要為復(fù)雜性腹腔感染、皮膚軟組織感染,臨床上對(duì)泛耐藥G-桿菌引起的各種感染擴(kuò)大應(yīng)用聯(lián)合用藥:可與磷霉素鈉、碳青霉烯類等聯(lián)合首劑100mg, 50mg q12h過敏、光敏、 消化道反應(yīng)、肌酐/尿素氮增高、頭暈頭痛、肝毒性、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉等,氟喹諾酮類,廣譜：G－為主，耐藥菌，衣原體，支原體等胞內(nèi)病原殺菌劑，抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)

42、作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥,臨 床 適 應(yīng) 證,革蘭陰性桿菌感染與胞內(nèi)感染 呼吸系：革蘭陰性菌、支原體、衣原體、軍團(tuán) 菌引起支氣管、肺部感染 生殖泌尿系：單純或復(fù)雜性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎與宮 頸炎

43、 胃腸道：菌痢、旅游者腹瀉、粒細(xì)胞減少者胃 腸炎,臨 床 適 應(yīng) 證,耐氯霉素傷寒及其他沙門菌屬感染革蘭陰性菌皮膚軟組織、五官、傷口感染耐藥結(jié)核桿菌及其他分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌感染,作 用 機(jī) 制,抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶小兒避免使用，除非先天性肥囊性纖維化并綠膿桿菌感染孕婦忌用授乳婦女停止授乳,氟喹諾類品種比較,G－ G＋ 血濃度 不良

44、 交互 給藥 反應(yīng) 作用氟哌酸諾氟++ ~ ++++1.6有口氟啶酸依諾++ ~ +++++3.7稍多較多口甲氟哌酸培氟++ ~ +++++3.8稍多有口氟嗪酸氧氟++++++5.6較少少口＋注環(huán)

45、丙氟哌環(huán)丙++++++2.6有口＋注,,,,藥 動(dòng) 學(xué) 參 數(shù),氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin廣譜、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少,光敏反應(yīng)氟羅沙星 Fleroxacin抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反應(yīng)較多(>0.4)羅氟沙星 Rufloxacin廣譜，對(duì)綠膿差T1/2b 35h,氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufloxacin對(duì)G

46、+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿)對(duì)G－相當(dāng)于環(huán)丙血藥濃度低， T1/2b >3h司帕沙星 Sparfloxacin類似妥舒對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好T1/2b 18-20h光敏反應(yīng)多,,,新 品 種,對(duì)革蘭陽性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gat

47、ifloxacin 血糖波動(dòng)對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,藥物：加替沙星－部分國家退市 莫西沙星 吉米沙星－FDA特批 司巴沙星－退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（續(xù)）,氟喹諾酮的作用機(jī)理,拓?fù)洚悩?gòu)酶 IV(parC, parE),,拓?fù)洚悩?gòu)酶 II (gyr

48、A, gyrB),,莫西沙星,,氟喹諾酮,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用,,進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注

49、安全性問題,主要抗G+菌藥物比較,萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差耐藥

50、 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 有效濃度 有效濃度 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低 低微

51、 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需給藥途徑 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用,,,,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃

52、度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染可用于不適用萬古的MRS危重感染，遵照適應(yīng)證血小板減少,磷霉素,抗菌譜廣，復(fù)蓋G＋（包括部分MRSA、MRSE、MRCNS、糞腸球菌）、G-（包括綠膿桿菌、超級(jí)細(xì)菌）抗菌活性次于青、頭孢細(xì)菌對(duì)本品與其他抗菌藥物無交叉耐藥，可用于部分耐藥菌感染與β－內(nèi)酰胺類、氨基苷類等合用常具協(xié)同作用不與蛋白結(jié)合，組織分布廣，可透過血腦屏障作用于細(xì)胞壁，對(duì)人毒性低，肝或腎功能不全者、

53、兒童、孕婦可選用抑制細(xì)菌生物膜形成口服磷霉素鈣吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高,磷霉素對(duì)某些耐藥菌具高抑菌率,Reference：Int J Antimicrob Agents.2010.35:497-499,尿藥濃度保持＞128mg/L超過24h,Reference：Drugs, 1997, Apr. 53(4):637-656,平均尿濃度 mg/L,口服單劑磷霉素氨丁三醇（按磷霉素計(jì)3g）,,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

54、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院首鋼醫(yī)院吳階平泌尿外科中心 北京大學(xué)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 武漢同濟(jì)醫(yī)院湖南湘雅二院 上海長海醫(yī)院江蘇省東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,,2011年1月-2011年12月，共入組361例,磷霉素氨丁三醇治療尿感(全國多中心),《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦 磷霉素為大腸桿菌尿感宜選藥物,中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(2

55、3):2026-2056,【尿路感染】,*國外數(shù)據(jù)為85->90% (International Journal of Antimicrobial Agents,2003,22:S79 -S83),【病原治療】,2014年版中國泌尿系感染診斷治療指南,關(guān)于單純性尿路感染的治療方案,與2011版指南相比——無變化,,2014年版中國泌尿系感染診斷治療指南,關(guān)于復(fù)發(fā)性尿路感染的治療方案,關(guān)于復(fù)發(fā)性尿路感染的治療方案——2011版,20

56、14版新增,2014年版中國泌尿系感染診斷治療指南,關(guān)于復(fù)雜性尿路感染的治療方案,關(guān)于復(fù)雜性尿路感染的治療方案——2011版,,,2014版新增,2014版新增,2014年版歐洲泌尿系感染診療指南,對(duì)急性單純性膀胱炎的推薦用藥—2013版,對(duì)急性單純性膀胱炎的推薦用藥,,,,復(fù)方新諾明由首選調(diào)整為備選，磷氨仍為初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦用藥,2014年版歐洲泌尿系感染診療指南,對(duì)反復(fù)發(fā)作尿感的長期抑菌療法推薦,,與2013版指南相比——無變化,

57、2014年版歐洲泌尿系感染診療指南,對(duì)孕期無癥狀菌尿及膀胱炎用藥推薦,,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥上升,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥上升,避免用于第一孕期,與2013版指南相比——無變化,常見泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療,磷霉素適應(yīng)證,敏感菌輕中度感染。嚴(yán)重感染需聯(lián)合用藥不明病原菌感染肝、腎功能不全者感染磷霉素氨丁三醇用于各種下尿路感染,達(dá)托霉素（daptomycin）,第一個(gè)進(jìn)臨床應(yīng)用的酯肽類抗生素，藥物使細(xì)菌內(nèi)的鉀離子等外漏迅速除極，失去合成DNA與RNA等大分

58、子的能力，從而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。 對(duì)革蘭陽性菌包括MRSA、VISA、VRE具強(qiáng)大殺菌作用，T½ 8.5～9h，常用劑量6mg/kg.d，每日給藥1次。 適用于革蘭陽性菌引起的皮膚軟組織感染、菌血癥、心內(nèi)膜炎等,3種咪唑類藥物的比較,深部真菌感染累及部位及選用藥物,多烯類 兩性B,*抗菌譜廣 念珠菌、隱球菌、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎 芽生菌、孢子絲菌、部分曲霉、毛

59、霉 *用于嚴(yán)重感染,可加5FC*分布廣、血藥濃度不高，難入CSF*不良反應(yīng)較突出 。滴藥時(shí)反應(yīng)，低鉀、靜脈炎、肝腎毒性， 心毒性，神經(jīng)系毒性 *劑量嚴(yán)格*測驗(yàn)量1-5mg，每日或隔日加5mg ，0.6-1mg/kg.d?1~24月,兩性B脂質(zhì)體,*適用于兩性B難以承受者，腎功能不全不宜選用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者 *不良反應(yīng)明顯為少，劑量可增至3-5mg/kg.d療效提高,兩性霉素

60、B不同制劑的比較,制霉菌素,*抗真菌譜廣，對(duì)念珠菌屬作用較強(qiáng),口服吸收極差 ，全身用藥毒性大，不宜注射用藥*適應(yīng)證：念珠菌腸炎，外用治療口腔念珠菌，栓劑治陰道念珠菌感染、間斷短程口服預(yù)防念珠菌全身感染 *脂質(zhì)體,氟胞嘧啶,*主要作用隱球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好 ，入腦*不良反應(yīng)較兩性B少 *單用易致細(xì)菌耐藥,吡咯類,*抗真菌譜較5FC廣，伊曲康唑，伏立康唑?qū)η褂行?口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑