抗菌藥處方專項(xiàng)點(diǎn)評

1、門急診抗菌藥處方點(diǎn)評及處方干預(yù),主要內(nèi)容,一 點(diǎn)評的目的二 點(diǎn)評的相關(guān)文件三文件中與處方點(diǎn)評相關(guān)的重點(diǎn)內(nèi)容四 點(diǎn)評的依據(jù)五 門急診抗菌藥處方點(diǎn)評的實(shí)施方案六 2011年12月～2012年2月門急診抗菌藥處方點(diǎn)評的結(jié)果*七 對不合理具有代表性的抗菌藥處方舉例分析八 處方干預(yù),一點(diǎn)評的目的,發(fā)現(xiàn)抗菌藥處方存在的問題，實(shí)施干預(yù)措施、達(dá)到改進(jìn)與提高的目的規(guī)范醫(yī)師處方和藥師調(diào)劑醫(yī)療行為，提高處方質(zhì)量促進(jìn)我院抗菌藥合理應(yīng)用，保障患

2、者的用藥權(quán)益節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源達(dá)到三級醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)要求,二、抗菌藥點(diǎn)評的相關(guān)文件,《抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法》《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》2011年版《全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)》,三文件中與抗菌藥處方點(diǎn)評相關(guān)的重點(diǎn)內(nèi)容,,,,非限制使用,經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗

3、菌藥物。,限制使用,與非限制使用級抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。,特殊使用,1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物,,中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用級 高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

4、職資格-特殊使用級,我院抗菌藥物分級管理抗菌藥目錄,三文件中與抗菌藥處方點(diǎn)評相關(guān)的重點(diǎn)內(nèi)容,落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染科、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評。每月至少抽查門急診處方100張，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。對抗菌藥物臨床使用進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、心內(nèi)科、腫瘤科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室。,三文件中與抗菌藥處方點(diǎn)評相關(guān)的重點(diǎn)內(nèi)容,抗菌藥處方包括的抗菌藥范圍 本辦法所指

5、抗菌藥物，主要包括治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。,四點(diǎn)評的依據(jù),1 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2 抗菌藥物臨床應(yīng)用指南,四點(diǎn)評的依據(jù),⑴ 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則⑵ 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則⑶抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則⑷各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)⑸ 各類細(xì)菌感染的治療原則及病原治療⑹★ 抗菌藥物臨

6、床應(yīng)用的管理,五 門急診抗菌藥處方點(diǎn)評的實(shí)施方案,﹙一﹚ 抽樣方法1、抽樣頻率：1次/月2、抽樣時(shí)間：4天/月，每周的周一，如第一周沒周一從第二周周一開始。3、總抽樣量門急診處方100張4、抽樣方法：隨機(jī)抽樣5、抽樣科室分布：骨科8張，呼吸科24張，急診外科16張，泌尿外科16張，普外科16張，神內(nèi)，心內(nèi)，胸外,口腔，婦產(chǎn)各4張（根據(jù)各科室門診量）,,﹙二﹚ 點(diǎn)評的指標(biāo)1、無越級使用抗菌藥的百分率（無越級使用符合率大于90%

7、）。2、聯(lián)合使用抗菌藥的百分率3、使用注射劑抗菌藥的百分率4、不合理使用抗菌藥的百分率（不合理處方小于1%）,,（三）對不合理處方點(diǎn)評的內(nèi)容藥物選擇（“原則”標(biāo)準(zhǔn)）每次用量（大小、特殊人群）每日用藥頻次（藥代動力學(xué)和藥效學(xué)PK／PD 說明書）用藥途徑 溶媒的用量 聯(lián)合用藥（有指證、無禁忌或不增加ADR）,,藥物選擇一、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用(現(xiàn)狀：應(yīng)用普遍使用量大細(xì)菌耐藥率高)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理嚴(yán)格

8、掌握臨床應(yīng)用指征控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量經(jīng)驗(yàn)性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染 條件許可， 逐步實(shí)現(xiàn)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果或地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物：上述感染及其他感染性疾病 外科：嚴(yán)格控制作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥注意安全性問題（特別是已有ADR的，消化系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，光敏反應(yīng)等，對于有癲癇病人避免用）,,藥物選擇二、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 按照《抗菌藥臨床應(yīng)用管理辦法》的分級管理明確

9、各級醫(yī)師處方權(quán)限,給藥劑量參照說明書(藥物PK特征藥物PD特征)治療一般感染:按各種抗菌藥物一般治療劑量范圍治療嚴(yán)重感染:宜用較大劑量(治療量范圍高限)治療下尿路感染:多數(shù)藥物尿藥濃度高于血濃度,可用較小劑量(治療量范圍低限)預(yù)防手術(shù)部位感染:一般治療量即可,每日給藥頻次參照說明書 藥物PK特征 藥物PD特征以保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮作用時(shí)間依賴型---β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素類及其它β-內(nèi)酰胺類)、紅

10、霉素、克林霉素等消除半衰期短,應(yīng)一日多次給藥.濃度依賴型---氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日一次給藥(重癥感染例外),給藥途徑1 參照說明書2 輕癥感染者:口服給藥3 重癥感染者、全身感染者:靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后可改口服4 一般靜脈滴注速度應(yīng)在30分鐘左右(某些藥物如萬古霉素需1小時(shí)以上),給藥途徑5 抗菌藥物的局部用藥應(yīng)盡量避免:全身感染僅限于少數(shù)情況,如CNS鞘內(nèi)注射，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入以及眼科感染 6 某些

11、皮膚表層及口腔、陰道粘膜表面感染可局部或外用；7 局部用抗生素宜選刺激性小、不易吸收、不易致耐藥及不易致過敏的殺菌劑。8 不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）9 青霉素類、頭孢類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用10 氨基糖苷類等耳毒性藥物不可局部滴耳11 氨基糖苷類不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死,溶媒溶液:按藥物特性選擇NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高

12、,但曲線下面積小，其血藥濃度峰值雖可能高于細(xì)菌的MIC，但持續(xù)時(shí)間短，難于完全殺滅細(xì)菌②抗生素加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，峰值較① 稍低，但曲線下面積較① 大，其血藥濃度峰值高于細(xì)菌的MIC的時(shí)間延長，有足夠時(shí)間殺滅細(xì)菌③抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴（5小時(shí)才能滴完），其血藥濃度低，所用抗生素的量與①與②相同，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物

13、加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥,,聯(lián)合用藥抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征★抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（指導(dǎo)原則）：①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能控制的需氧及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染③單一抗菌藥物不能有效控制的敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等重癥感染④需長程治療，但病原菌易對某些抗菌

14、藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核、深部真菌病★聯(lián)合用藥的藥物選擇：宜選有協(xié)同和相加作用藥物如β-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合★注意聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的藥物減小劑量★通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上聯(lián)合僅用于結(jié)核等個(gè)別情況,五 2011年12月～2012年2月門急診抗菌 藥處方點(diǎn)評的結(jié)果,2011年12月匯總結(jié)果,12月份隨機(jī)抽查處方100張，無超級別使用的處方有78張，占抽查處方的78%（應(yīng)大于90%），沒達(dá)到三級標(biāo)準(zhǔn)。使

15、用注射劑的處方有22張，占22%。聯(lián)合使用抗菌藥25張，占25%，包括口服和靜脈滴注，其中靜脈滴注聯(lián)合使用有8張。不合理使用處方33張，占抽查處方的33%（應(yīng)小于1%），沒達(dá)到三級標(biāo)準(zhǔn)。,不合理處方類型,2012年1月匯總結(jié)果,2012年1月由于上班時(shí)間短，共隨機(jī)抽查處方30張，無越級處方數(shù)24張，占總處方數(shù)的80%，不合理，應(yīng)大于90%；使用注射劑的11張?zhí)幏剑伎偺幏降?6.67%；聯(lián)合使用9張，占總抽查處方的30%，其中靜

16、滴的2張，占聯(lián)合用藥的22.22%；不合理用藥14張，占總抽查處方46.67%，不合理，應(yīng)小于1%。,2012年1月不合理類型,2012年2月匯總結(jié)果,2月份隨機(jī)抽查處方100張，無越級使用的處方有81張，占抽查處方的81%(應(yīng)大于90%)，不合理，不符合三級標(biāo)準(zhǔn)。使用注射劑的處方有38張，占抽查處方的38%。聯(lián)合使用抗菌藥22張，占22%,包括口服和靜脈滴注，其中靜脈滴注聯(lián)合使用有3張。不合理使用處方39張，占抽查處方的39%

17、(應(yīng)小于1%),不合理，與三級標(biāo)準(zhǔn)差距很遠(yuǎn)。,2012年2月不合理類型,六 對不合理具有代表性的抗菌藥處方舉例分析,1患者 男 年齡 57y診斷：左足感染用藥：0.9%NaCl250ml 1/日 注射用頭孢米諾3g 1/日 IV 合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理不合理：藥物選擇起點(diǎn)高，溶媒量大，單次用量高，每日用藥頻次不合理,起點(diǎn)高原因左足感染主要治病菌應(yīng)革蘭氏陽性菌頭孢米諾

18、屬頭霉素類，特殊使用級藥物，側(cè)重陰性和厭氧菌可選第一代或第二代頭孢類抗菌藥,,★β-內(nèi)酰胺類的合理用法：將1-2g藥物加在100ml溶液內(nèi)靜滴30-60分鐘，由于其半衰期短（1-2小時(shí)），應(yīng)一日多次給藥.一 日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，對于頭孢米諾臨床療效關(guān)鍵是維持延長有效濃度的時(shí)間。說明：成人每次1g，1日2次；重癥可增至1日6g，分3～4次給藥。,,2 患者男 年齡 57診斷：左足丹毒用藥：注射用頭

19、孢西丁鈉3g 1/日 0.9%NaCl 500ml 1/日 別嘌醇片 不合理：診斷與用藥不符，單次用量偏高，溶媒量大，用藥頻次不適宜,別嘌醇片無適應(yīng)癥頭孢西丁單次用量1～2g抗生素加在500ml溶液內(nèi)靜滴,滴完時(shí)間延長，其血藥濃度低，由于藥物進(jìn)入體內(nèi)的速度慢，其血藥濃度峰值常低于細(xì)菌的MIC應(yīng)一日多次給藥,,3 患者 女 年齡 57歲 診斷 ：牙周炎用

20、藥：頭孢丙烯片 0.5 1/日合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理，劑量合理不合理：藥物選擇不合理，不能覆蓋致病菌（牙周炎主要病原菌為革蘭陰性厭氧菌，頭孢丙烯對厭氧菌無效）,4 患者 女 年齡34診斷：雙眼結(jié)膜炎用藥：妥布霉素滴眼液 0.05ml 4/日 阿昔洛韋滴眼液 1ml 4/日 合理：有適應(yīng)癥不合理：藥物選擇不適宜，不能覆蓋致病菌，單次用量1ml高，（1ml相當(dāng)10滴）,細(xì)菌結(jié)膜炎常見的病原

21、菌為淋病奈瑟球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、結(jié)膜炎桿菌等。應(yīng)盡早局部應(yīng)用能覆蓋常見病原菌的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療；而妥布霉素抗菌譜主要腸桿菌科細(xì)菌，腸桿菌科包括：埃希氏族、克雷伯氏族、耶爾森氏族、歐文氏族、變形桿菌等,,5患者 女 年齡 33歲診斷：陰道炎用藥：硝夫太爾制霉素陰道軟膠囊 2粒/次 1次/日 外用合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理不合理：單次用量（超說明書用量）,,

22、6患者 女 年齡 3歲6月診斷：氣管炎用藥：注射用乳糖酸阿奇霉素 0.25g 0.9%Nacl%100ml *1/日 IV合理：有適應(yīng)癥，用藥途徑合理，用藥頻次不合理：溶媒量偏低原因：說明書阿奇霉素濃度1～2mg/ml,應(yīng)選擇溶媒250ml～125ml。,,7 患者 女 年齡 48診斷：咳嗽待查，急性支氣管炎用藥：茶堿緩釋片 0.2 2/日

23、 左氧氟沙星片 200mg 2/日合理：劑量、給藥途徑合理不合理:診斷與用藥不符，藥物選擇不適宜，藥物之間存在相互作用。,原因：⑴茶堿緩釋片無適應(yīng)癥⑵急性支氣管炎：本病以病毒感染多見 ，極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起 ，故以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物，如用一般選擇紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 ，左氧氟沙星耐藥率高，不作為急性支氣管炎的經(jīng)驗(yàn)治療藥。,⑶茶堿與左氧氟沙星之間存在相互作用左氧

24、氟沙星降低茶堿的清除率，即使降低茶堿的劑量，茶堿的清除率也不能改善。（藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床P759）故茶堿與左氧氟沙星應(yīng)避免同用,8 患者 男 年齡 65 歲診斷：牙周病用藥：甲硝唑維B6片 0.4 2/日 頭孢克肟膠囊100mg 2/日合理：有適應(yīng)癥，給藥途徑合理，劑量合理不合理：藥物選擇起點(diǎn)高（甲硝唑+阿莫西林）,藥師對不合理給藥途徑干預(yù)案例,一 處方信息：患者：楊大國 男 56歲診斷

25、：腦供血不足醫(yī)囑; ⑴0.9%NaCl100ml 凱時(shí)(前列地爾)注射液10ug iv QD*7天⑵5%葡萄糖注射劑250ml 舒血寧注射液20ml iv QD* 7天 注射室反饋信息：患者輸完以上第一組液后接著輸?shù)诙M液，發(fā)現(xiàn)輸液管過濾網(wǎng)出現(xiàn)棕色沉淀顆粒,二 藥師追蹤輸液全過程,患者先輸?shù)谝唤M液，輸完第一組液后接著輸?shù)诙M液，當(dāng)?shù)诙M液輸了約20ml時(shí)發(fā)現(xiàn)液體流速減慢，

26、幾分鐘后液體不再流動，并發(fā)現(xiàn)輸液管過濾網(wǎng)出現(xiàn)棕色沉淀顆粒，護(hù)士給換一新輸液管，輸液順利輸完，再沒出現(xiàn)以上現(xiàn)象，其他患者單獨(dú)輸“舒血寧”的輸液管也沒出現(xiàn)此現(xiàn)象。,三藥師分析原因,舒血寧注射液說明書注意事項(xiàng)第六條根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》，本品應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品配伍使用。謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮與中藥注射劑的間隔時(shí)間。發(fā)生沉淀可能是剛剛輸完“凱時(shí)”的輸液管中的液體與剛輸進(jìn)的“舒血寧”液體發(fā)生了物理

27、或化學(xué)反應(yīng)。,四 存在風(fēng)險(xiǎn),這是體外看到的現(xiàn)象，輸液管過濾網(wǎng)未能阻止的不溶性微粒發(fā)生在患者體內(nèi)可能導(dǎo)致栓塞、炎癥反應(yīng)、肉芽腫、肺纖維化、癌癥、熱源反應(yīng)、肺張力過度、呼吸衰竭，出現(xiàn)以上任何一種現(xiàn)象都會對患者造成無法彌補(bǔ)的損失。,五 藥師采取干預(yù)措施,1、根據(jù)凱時(shí)說明書用法用量：5～10ug+10ml生理鹽水（或5%的葡萄糖）緩慢靜注或直接入小壺緩慢靜脈滴注。 2、 告知相關(guān)醫(yī)生：在開“凱時(shí)”時(shí)一定在輸液條上寫明“凱時(shí)”入壺，保證輸

28、液管剩余的“凱時(shí)”藥品被沖干凈；本藥品是脂微球包裹的靶向制劑，為使藥品的這種劑型不被破壞，一定不能把藥品直接配在10ml以上溶媒中。 3、如開多組液體，最好把“凱時(shí)”哪一組液放到最后輸，先輸沒配藥的溶媒，把上一組輸液管殘留的液體沖干凈，再把“凱時(shí)”入壺。 4、中藥注射液與其他注射劑之間最好隔開一段時(shí)間，可以沖一代100ml生理鹽水。,六 干預(yù)后的結(jié)果,到注射室調(diào)研，醫(yī)生開的“凱時(shí)”都注明入壺，合并其他注射液藥品的患者，沒