抗菌藥物的臨床合理用藥與處方點(diǎn)評

1、抗菌藥物的臨床合理用藥與處方點(diǎn)評,藥械科 孫玉梅,主要內(nèi)容,1 抗菌藥物的概念2 不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn)3 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則4 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理5 抗菌藥物的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)6 案例,1 抗菌藥物的概念,抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。由細(xì)菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學(xué)半合成法制造的相同

2、或類似的物質(zhì)，也可化學(xué)全合成?？咕幬镌谝欢舛认聦Σ≡w有抑制和殺滅作用?？咕幹饕譃榘舜箢?，其中β—內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β—內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類。抗菌藥物的應(yīng)用需根據(jù)不同的感染性疾病進(jìn)行合理選擇。,2 不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn),選用對病原菌或感染無效、療效不強(qiáng)的藥物；量不足或過大；

3、病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時(shí)停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時(shí)未改用其他有效藥物；,不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn),給藥途徑不正確；發(fā)生嚴(yán)重性或過敏反應(yīng)時(shí)繼續(xù)用藥；不確當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強(qiáng)的預(yù)防用藥；忽視療效/價(jià)格比。,3 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,2004年10月，衛(wèi)生部 國家中醫(yī)藥管理局 總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

4、》（簡稱《指導(dǎo)原則》）《指導(dǎo)原則》對指導(dǎo)我國臨床藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響： 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為 提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應(yīng) 減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用,預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生

5、的感染可能有效患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：病毒性疾病、昏迷、休克、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,1 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥4 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂,制定治

6、療方案應(yīng)遵循以下原則,品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）,給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌

7、內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2. 抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類

8、等耳毒性藥不可局部滴耳。,,給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、

9、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用明確指征,1. 原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，

10、聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減量。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理,抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下稱指導(dǎo)原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕3

11、8號）精神，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限,分級原則,（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同

12、意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。,分級管理目錄,分級管理目錄,分級管理目錄,分級管理目錄,分級管理目錄,分級管理辦法,1、一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2、二線抗菌藥物應(yīng)根

13、據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3、三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。這類藥物不得在門診實(shí)用4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。（1）重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。,各類抗菌藥物的適應(yīng)癥及注意事項(xiàng),一 青霉素

14、主要用于革蘭氏陽性細(xì)菌： 青霉素 普魯卡因青霉素等耐青霉素酶青霉素：苯唑西林 甲氧西林等廣譜青霉素：氨芐西林 阿莫西林 哌拉西林青霉素禁用于鞘內(nèi)注射青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射本類藥物在堿性溶液中易失活，注射液要新鮮配制易引起過敏性休克 ，用前需要做皮試,二 頭孢菌素類,頭孢類抗菌藥物的注意事項(xiàng),可致菌群失調(diào)，也可引起二重感染，如假膜性腸炎及念珠菌感染，尤以第二代和第三代為甚多數(shù)主要以腎臟排泄，中度以上腎功能

15、不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退者，頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量氨基糖苷類和第一代孢菌類注射液合用時(shí)可能加重前者的腎毒性，應(yīng)調(diào)整劑量頭孢曲松可滲入炎性腦脊液中,碳青霉烯類抗生素,亞胺培南 帕尼培南等對各種革蘭氏陽性、陰性細(xì)菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具有強(qiáng)大抗菌活性最突出的優(yōu)勢是具有更耐酶的特點(diǎn)，且與一般典型β內(nèi)酰胺抗生素之間很少有交叉耐藥性本類藥物不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥亞胺培南/西司

16、他丁易引起癲癇,β內(nèi)酰胺類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑,藥品有：阿莫西林/克拉維酸 頭孢哌酮-舒巴坦適用于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的敏感菌所致感染，如鼻竇炎 、中耳炎、下呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染等頭孢哌酮-舒巴坦僅供靜脈使用有頭孢菌類或舒巴坦過敏史患者禁用頭孢哌酮-舒巴坦本類藥物不推薦用于新生兒和早產(chǎn)兒,氨基糖苷類,阿米卡星 慶大霉素 依替米星主要用于敏感需氧革蘭陰性桿菌所致的全身感染門診常見上下呼吸道細(xì)菌性感染不宜使用不可用于眼內(nèi)或

17、結(jié)膜下給藥，可能引起黃斑壞死不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用,大環(huán)內(nèi)酯類,紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素作為青霉素過敏患者的替代藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、支原體屬等所致的呼吸道及泌尿生殖系統(tǒng)感染乳糖酸紅霉素粉針劑使用時(shí)必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1%～0.5%，緩慢靜脈滴注.肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物,糖肽類抗生素,第一代包括萬

18、古霉素、 去甲萬古霉素 、替考拉寧；第二代包括達(dá)巴萬星 、替拉萬星萬古霉素和去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭氏陽性球菌所致的嚴(yán)重感染，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）及腸球菌屬所致感染本類藥物具有一定腎、耳毒性，應(yīng)避免與各種腎、耳毒性藥物合用,喹諾酮類,諾氟沙星 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星主要用于泌尿生殖系統(tǒng)感染、呼吸道感染、傷寒沙門菌感染、志賀菌屬腸道感染用于傷寒沙門菌感染時(shí)，在成人中可作為首選

19、腹腔、膽道感染及盆腔感染，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用對甲氧西林耐藥葡萄球菌感染無效18歲以下未成年患者避免使用,案例,女性患者 28歲 患大葉性肺炎處方 青霉素鈉 80萬單位*8支 sig：160萬 bid im 阿奇霉素分散片 0.25g*20 sig: 4 po qd用藥分析 該方用于抗菌消炎，但阿奇霉素降低青霉素的療 效，青霉素是殺菌劑，只對繁殖期的細(xì)菌有效；