呼吸機(jī)常見模式設(shè)定

1、呼吸機(jī)常見模式設(shè)定,參加人:N1 N2 N3主講人：王彥樺時間：2018-04-30,通氣模式的分類,呼吸模式的分類主要依據(jù)：限制：呼吸期間呼吸氣流由什么來管理（限制），一般依靠設(shè)置流量（壓力可變）或壓力（流量可變）來進(jìn)行觸發(fā)：可以由機(jī)器（控制通氣）或病人（輔助、支持或自主呼吸）來啟動切換：呼吸由什么來終止，一般依靠設(shè)置容量、時間、流量來進(jìn)行,呼吸機(jī)模式分類,1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣①定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)

2、通氣容量來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式：容量控制通氣(VCV)、容量輔助-控制通氣（ V-ACV ）、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等優(yōu)缺點(diǎn)：能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機(jī)的不協(xié)調(diào)增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難；當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道

3、阻力增加時，使氣道壓過高。,呼吸機(jī)模式分類,②定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式：壓力控制通氣（PCV）、壓力輔助控制通氣（P-ACV）、壓力控制-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等優(yōu)缺點(diǎn)：潮氣量隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變；氣道壓力一般不會超過預(yù)置

4、水平，利于限制過高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。,呼吸機(jī)模式分類,2.控制通氣和輔助通氣①控制通氣（CV）：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者缺點(diǎn)：CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長時間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴

5、。故應(yīng)用CV時應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早采用“輔助通氣支持”。,呼吸機(jī)模式分類,②輔助通氣（AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。AV適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者優(yōu)點(diǎn)：通氣時可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保

6、留自主呼吸以減輕吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過程。,常用通氣模式,A/CSIMV/IMVPSVCPAPBIPAP,1、輔助控制通氣（Assist-Control ventilation,ACV）,是輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時，呼吸機(jī)即以預(yù)置的潮氣量及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即CV；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時，以高于預(yù)置頻率

7、進(jìn)行通氣，即AV。ACV又分為壓力輔助控制通氣（P-ACV）和容量輔助控制通氣（V-ACV）。參數(shù)設(shè)置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點(diǎn)：A-C為ICU患者機(jī)械通氣的常用模式，通過設(shè)定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)

8、和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。,2、同步間歇指令通氣(SIMV),是自主呼吸與控制通氣相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)容量（容量控制SIMV）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制SIMV）的形式送氣。參數(shù)設(shè)置：潮氣量、流速/吸氣時間、控制頻率、觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制SIMV時需設(shè)置壓力水平特點(diǎn)：通過設(shè)定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIM

9、V能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對抗，減低正壓通氣的血流動力學(xué)影響；通過調(diào)整預(yù)設(shè)的IMV的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機(jī)的患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮?shù)設(shè)置（如流速及VT設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過度通氣?？刂仆馀c自主呼吸相結(jié)合方式有利于循序漸進(jìn)增大自主呼吸，在此期間可與PSV和用，使患者容易過渡到自主呼吸，因此可作為撤機(jī)方式之一。,3、壓力支持通氣（Pressure

10、 Support Ventilation,PSV）,屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持水平時，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度、氧濃度。臨床應(yīng)用：適用于完整的呼吸驅(qū)動能力的患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時，則少有人-機(jī)對抗，減輕呼吸功 ；PSV是自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；

11、可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離；當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸患者，應(yīng)調(diào)整PS水平以改善人-機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅(qū)動功能障礙的患者也可導(dǎo)致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。,4、持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure,CPAP）,是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內(nèi)（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是

12、呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP水平、氧濃度臨床應(yīng)用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功，對抗內(nèi)源性PEEP。,5、雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）,是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phi

13、gh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調(diào)，從Phigh轉(zhuǎn)換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應(yīng)用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉(zhuǎn)換，每個壓力水平，壓力時間均可獨(dú)立調(diào)節(jié)

14、；患者的自主呼吸少受干擾，可明顯改善患者的氧合；該模式具有壓力控制模式特點(diǎn)，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。,主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機(jī)械通氣支持水平對其它生理學(xué)參數(shù)的影響,完全或部分通氣支持的選擇,部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機(jī)過程,完全通氣支持：嚴(yán)重呼

15、吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅(qū)動缺乏,,,,通氣模式的選擇,通氣模式的選擇,小兒機(jī)械通氣初期一般選擇控制通氣。一般來說小嬰兒 以壓力目標(biāo)為主。疾病好轉(zhuǎn)后再改為輔助呼吸，可采用 SIMV、PSV、SIMV+PSV方式,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置,3N2L原則3N: 正常頻率，正常VT，正常吸呼比2L: 低壓力，低氧濃度維持PaO2 (60-90mmHg)維持PaCO2 (35-50mmHg),1、潮氣

16、量VT：5～8ml/kg2、呼吸頻率f：30-40次/分（幼兒）；20-25次/分(嬰兒) ；10-20次/分(兒童)3、吸氣時間TI：0.6-1.0秒；吸呼比I/E：1/1.5—24、氧濃度FiO2: 50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))5、觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)常為-0.5—-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min6、吸氣峰壓PIP：應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病情調(diào)節(jié) 呼吸系統(tǒng)無病變者 10～20cmH2O