常見疾病的呼吸機(jī)策略

1、常見疾病的呼吸機(jī)使用策略,河北省人民醫(yī)院急診科：李建國2017年11月,內(nèi)容提要,呼吸機(jī)使用基本原則不同疾病的呼吸機(jī)使用策略,2,,呼吸機(jī)的應(yīng)用已經(jīng)成為危重患者整體治療的不可分割的重要組成部分。臨床醫(yī)生不僅要熟悉呼吸機(jī)的性能、原理和使用方法，更重要的是要根據(jù)不同疾病的不同病理生理、呼吸力學(xué)特點(diǎn)及不同的需要合理使用呼吸機(jī)，這樣才能最大程度發(fā)揮呼吸機(jī)“救命機(jī)”的功能，否則可能會給患兒帶來損害。,3,有用：糾正病理異常,熟悉的

2、呼吸機(jī)；熟悉病種,無害,舒適性,有效性,呼吸機(jī)治療的理想效果,,機(jī)械通氣具體目標(biāo)糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒減輕呼吸窘迫防止或糾正肺不張糾正呼吸肌疲勞避免醫(yī)源性肺損傷所有設(shè)置必須基于這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),禁忌癥隨著機(jī)械通氣機(jī)性能的完美化，絕對禁忌使用呼吸機(jī)的情況越來越少．嚴(yán)重的急性心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水腫，就可以應(yīng)用呼吸機(jī)．大咯血不止．氣胸高危人，肺大泡等，氣胸未放置閉式引流．,呼吸機(jī)使用及時正確 可挽救

3、患者生命呼吸機(jī)使用錯誤或出現(xiàn)故障 可瞬間變成殺手,不利的作用引起并發(fā)癥原因反常的氣道內(nèi)正壓，人工氣道有時需要長期吸高濃度氧,低氧血癥心律失常通氣過度（呼堿）感 染 VAPVILI氣壓傷消化道出血心輸出量降低神經(jīng)肌肉麻痹氧中毒血栓氣管阻塞呼吸機(jī)依賴,呼吸機(jī)并發(fā)癥,,,糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒減輕呼吸窘迫防止或糾正肺不張糾正呼吸肌疲勞,技術(shù)+藝術(shù),呼吸機(jī)臨床使用 細(xì)節(jié)決

4、定成敗,“If you don’t know where you want to go, then it doesn’t matter which way you take.”,人機(jī)協(xié)調(diào),10,Heart-Lung Interaction: Pulmonary Disease Caused by Heart Failure and Heart Failure Caused by Pulmonary Disease 心衰引起肺部病

5、變肺部疾病導(dǎo)致心衰,心肺交互基本概念,肺部疾患如何影響心臟,支氣管肺組織血管或胸廓慢性病變,,肺循環(huán)阻力增加,,肺動脈高壓,,慢性肺心病,12,心、肺循環(huán)是相互依存的，影響心輸出量的諸多因素也是相互依存的。 左心和右心通過室間隔相互連接、互相影響。 一側(cè)心臟輸出量的變化勢必會引起另一側(cè)心臟的調(diào)整和再平衡。,Cardiopulmonary Interactions,肺容量變化對循環(huán)生理的影響,當(dāng)肺容積超過FRC時，由于肺泡的膨

6、脹， 肺泡毛細(xì)血管受壓。,有利于克服呼吸道阻力，改善通氣。PEEP可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，功能殘氣量↑。避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗，改善缺氧。,正壓通氣對循環(huán)的作用：,回心流量↓，心臟前負(fù)荷↓，肺淤血↓，肺毛細(xì)血管壓力↓。左心室后負(fù)荷=左心室跨壁壓=心室內(nèi)壓-心包內(nèi)壓（胸腔內(nèi)壓）。左心功能不全時，胸腔內(nèi)壓負(fù)值增大，從而導(dǎo)致左心室跨壁壓增大。適當(dāng)?shù)腃PAP/PEEP使胸腔內(nèi)壓負(fù)值減小。相應(yīng)地，跨壁壓和后負(fù)荷降低。,PEEP

7、對心室的影響,In systole（收縮期）, PEEP 減少靜脈回流 降低左右心室前負(fù)荷 改善負(fù)荷過重時的心室機(jī)械性能In Diastole（舒張期）, PEEP 增加心包壓力可能損害舒張功能降低跨壁壓力 降低后負(fù)荷,So PEEP對改善收縮功能受損有益處降低前后負(fù)荷對舒張功能受損可產(chǎn)生負(fù)面影響限制靜脈回流降低LV EDV使心室灌注更差，CO進(jìn)一步下降.,16,糾正病理改變防止并發(fā)癥注意對循環(huán)的影響所

8、有設(shè)置必須基于這三方面,機(jī)械通氣具體目標(biāo)糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒減輕呼吸窘迫防止或糾正肺不張糾正呼吸肌疲勞避免醫(yī)源性肺損傷,并發(fā)癥低氧血癥心律失常通氣過度（呼堿）感 染 VAPVILI氣壓傷消化道出血心輸出量降低神經(jīng)肌肉麻痹氧中毒血栓氣管阻塞呼吸機(jī)依賴,安全性,舒適性,有效性,人機(jī)協(xié)調(diào),內(nèi)容提要,呼吸機(jī)使用基本原則不同疾病的呼吸機(jī)使用策略,17,1、呼吸驟停或即將呼吸停止,患者突然發(fā)

9、生嘆氣樣呼吸、抽泣樣呼吸、間停呼吸等呼吸節(jié)律不等、或呼吸暫停伴有昏迷、呼吸微弱、極度煩躁、心率很慢、嚴(yán)重低血壓等常預(yù)示著呼吸即將停止，是緊急插管機(jī)械通氣的指征,18,采用控制模式或輔助控制模式，初始FiO2100%,氧合改善后逐漸降低氧濃度,2、神經(jīng)-肌肉疾病,原因——直接損害有功能性和器質(zhì)性，間接呼衰特點(diǎn)： 由于呼吸中樞受抑制，表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動減慢減弱或不規(guī)則，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和低氧血癥；氣道-肺的結(jié)構(gòu)和阻力正常或基本正常。

10、,神經(jīng)源性肺水腫,指基礎(chǔ)心肺功能正常，但發(fā)生中樞神經(jīng)損害后突發(fā)的肺水腫機(jī)制-可能為肺毛細(xì)血管靜水壓升高和通透性增加所致特點(diǎn)-低氧血癥的程度遠(yuǎn)超過高碳酸血癥，甚至部分患者僅有低氧血癥，在疾病的最初2-3日，一旦出現(xiàn)低氧血癥，或PO2的進(jìn)行性下降應(yīng)考慮肺水腫,2、中樞神經(jīng)疾病治療-MV,1.氧療 初始較高，避免缺氧致腦損害，治療過程中維持中低水平，病情穩(wěn)定，吸空氣2.通氣模式-定容定壓皆可，最好同步3.參數(shù)設(shè)定大潮氣量，低呼吸頻率

11、，盡量避免PEEP。血?dú)釶H維持正常偏高或略高正常，避免腦血量增加4.定容：VT12-15ml/kg,RR10-16/min,I:E1:2-1:2.5或更長，盡量選擇方波；定壓：控制壓力15-20cmH2O，余同定容；在PSV，一般PS選擇15-20cmH2O,急性顱腦損傷,短期過度通氣是處理創(chuàng)傷性顱腦損傷的重要治療措施，可以收縮腦血管，減少腦血流量，降低顱內(nèi)壓但是目前有爭議，有研究，3個月和6個月避免過度通氣者預(yù)后較好美國神經(jīng)外

12、科醫(yī)生協(xié)會列為禁忌避免高碳酸血癥，,3、COPD呼衰的MV,基本特點(diǎn)是慢性進(jìn)行性和不可逆性氣流阻塞，氣道阻力明顯增高，包括慢支，肺氣腫，氣道重建不可逆支哮病理改變-氣道陷閉，PEEP，肺過度充氣和auto-PEEP分類1，純低氧血癥-V/Q失調(diào) 2，高碳酸血癥-VA不足引起,嚴(yán)重呼吸困難，動用輔助呼吸肌和胸腹反常呼吸動作呼吸頻率>35次/min危及生命的低氧血癥（PaO260mmHg),正確應(yīng)用無

13、創(chuàng)性正壓通氣準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證保持pH正常，避免忽酸忽堿,需要注意的問題,避免人機(jī)對抗，降低呼吸作功，緩解呼吸肌衰竭：吸氣峰流速的設(shè)置要滿足患者需要應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑和外源性PEEP來減輕氣體陷閉設(shè)置外源性PEEP=75-80%PEEPi選擇較大口徑的氣管插管上機(jī)初期可適當(dāng)鎮(zhèn)靜高碳酸血癥時避免過大分鐘通氣量，以防PCO2快速下降導(dǎo)致的嚴(yán)重低血鉀,COPDMV,通氣模式-A/C,PSV,SIMV+PSV參數(shù)調(diào)節(jié)：開始

14、用小潮氣量（6-8）或低壓力（10-15）通氣，RR（12-16）可略快，待患者逐漸適應(yīng)，肺過度充氣好轉(zhuǎn)后，增大VT（12-15），改用深慢呼吸方式，但避免出現(xiàn)堿中毒，最終是PCO2達(dá)基礎(chǔ)水平或略高于基礎(chǔ)水平。吸氣壓力：有條件選擇5%-10%吸氣平臺時間,降低吸氣時間：一種是降低潮氣量，另一種方法是增大吸氣流速，以后一種方法最常用。吸氣流速增加會伴隨氣道峰壓力增加，肺泡內(nèi)壓力并無明顯增高，如果患者需求明顯增加，但為減輕auto-PE

15、EP的產(chǎn)生，可采取適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑有助于減輕人-機(jī)對抗，降低呼吸驅(qū)動，克服auto-PEEP，最終減少氣壓傷發(fā)生率。,4、危重支氣管哮喘患者,非特異行氣道炎癥，以氣道高反應(yīng)為特征，表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音病理氣道痙攣，PEEP，肺過度充氣,心跳呼吸驟停意識不清或昏迷，PCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常有哮喘持續(xù)狀態(tài)史，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素情況下再次嚴(yán)重發(fā)作者,氣管插管操作快，時間短；降低VAP,參數(shù)調(diào)

16、節(jié),通氣模式-SIMV+PSV首選，控制性低通氣:保證足夠的氧合，限制氣道峰壓。吸氣潮氣量<10ml/kg,使氣道峰壓<50cmH2O較慢頻率：10-15次/分長呼氣：吸呼比=1：2-4允許性高碳酸血癥低PEEP:有爭議。一般認(rèn)為5cmH2O適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，降低呼吸驅(qū)動，克服auto-PEEP，減少氣壓傷。,哮喘應(yīng)用PEEP的益處擴(kuò)張支氣管，氣道阻力，呼出氣體增加，功能殘氣量抵消內(nèi)源性PEEP,減輕呼吸肌

17、負(fù)荷呼氣末正壓，提高肺泡-動脈血壓力差，提高PaO2,哮喘應(yīng)用PEEP的副作用氣壓傷：氣胸、縱隔氣腫；回心血量下降，血壓降低,5、ARDS的機(jī)械通氣治療,指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性，進(jìn)行性缺氧性呼衰表現(xiàn):呼吸窘迫和頑固性低氧血癥病理改變：肺泡-毛細(xì)血管膜的通透性增加，肺間質(zhì)和肺泡的水腫，肺泡和小氣道的陷閉，分三區(qū)正常，陷閉，實(shí)變。生理：肺內(nèi)靜-動脈分流，伴一定V/Q失調(diào)和彌散減退,肺容積減少肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分

18、流增加肺動脈高壓,,,29,通氣模式:定容定壓，PSV，應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2的目標(biāo)值參數(shù)：VT,PEEP,I:E=1:1.5,RR=20-25吸氣末正壓;吸氣平臺時間大約為呼吸周期的10%，不超過15%，避免對循環(huán)抑制。恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,主要目標(biāo)有兩個：(1)使不張的肺泡開放，減少肺內(nèi)分流，改善氧合；(2)避免或減輕機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷的發(fā)生。實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的關(guān)鍵手段為正確使用PEEP和小潮氣量機(jī)械通氣。肺保護(hù)性通

19、氣策略：小潮氣量、PEEP、肺復(fù)張，允許高碳酸血癥,6、心源性肺水腫的機(jī)械通氣,病理生理:毛細(xì)血管靜水壓升高，也許與肺間質(zhì)壓有一定關(guān)系。模式:首選PSV+CPAP參數(shù)：PS8-15,CPAP(PSV)6-10低氧血癥和臨床癥狀明顯改善，說明肺水腫明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)開始降低通氣壓力，否則會加重MV對心功能的抑制，甚至誘發(fā)心肌梗死。,BiPAP：分別在吸氣相、呼氣相施以正壓，可減輕呼吸功耗、改善肺順應(yīng)性、改善肺內(nèi)分流。,CPAP：改善氧

20、合(1)提高平均肺泡壓，驅(qū)使間質(zhì)液體轉(zhuǎn)移；(2)改善肺泡水腫、肺泡萎陷；(3)減少分流效應(yīng),PSV+PEEP：效應(yīng)同CPAP。同時可以有效地減輕呼吸肌負(fù)荷。,通常CPAP/PEEP維持在5~10cmH2O；BiPAP，吸氣壓在12~18cmH2O，呼氣壓在8~10cmH2O。,7、周圍神經(jīng)疾病或肌肉疾病,病因-運(yùn)動神經(jīng)，神經(jīng)-肌肉接頭或呼吸肌本身呼衰特點(diǎn)-呼吸肌收縮力下降，患者感呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動幅度減弱，VT降低，

21、RR增快，輕癥或早期患者通過RR的增快保持VA的穩(wěn)定而不發(fā)生呼衰，但重癥多發(fā)生呼酸和低氧血癥，氣道-肺組織的結(jié)構(gòu)和阻力正常通氣模式和參數(shù)的選擇和調(diào)節(jié),8、手術(shù)后的機(jī)械通氣問題,術(shù)后呼吸功能減退的原因手術(shù)前原有呼吸系統(tǒng)疾病開胸或開腹后通氣量減少術(shù)后肺不張心源性或其他原因的肺水腫發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征通氣/血流比例失調(diào)，肺順應(yīng)性下降肺部感染,根據(jù)手術(shù)后病理改變選擇呼吸機(jī)模式和參數(shù)5個左右Peep，自主呼吸模式，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

22、。,,呼吸機(jī)應(yīng)用時間的指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定者心律失常未有效控制者血?dú)夥治鲅醴謮旱突蚨趸几哒咦灾骱粑l率>35次/分昏迷心胸引流仍明顯增多者,,9、嚴(yán)重創(chuàng)傷上機(jī)指征,嚴(yán)重缺氧，氧療后難以糾正呼吸窘迫并已經(jīng)出現(xiàn)呼吸肌疲勞意識障礙,*上機(jī)前要確定是否有氣胸、血胸----胸腔引流管,多發(fā)性肋骨骨折，固定軟化的胸壁，緩解呼吸窘迫控制模式，過度通氣者，應(yīng)用肌松劑或提高通氣量來抑制自主呼吸,10、單肺機(jī)械通氣,肺結(jié)核所致毀

23、損肺，一側(cè)肺不張，一側(cè)肺手術(shù)切除單肺合并慢性高碳酸血癥的患者進(jìn)行MV時，VT和RR都應(yīng)較低，建議VT300-350（6-7），RR10-15，并在較短時間內(nèi)連續(xù)復(fù)查動脈血?dú)?，若存在輕度堿血癥的情況，也應(yīng)隨時降低通氣參數(shù)，而一旦出現(xiàn)嚴(yán)重堿中毒，通氣量應(yīng)迅速降低1/3-1/2，以降低RR為主。30分鐘復(fù)查血?dú)?，并根?jù)情況進(jìn)一步調(diào)整。,12、兒科機(jī)械通氣,參數(shù)：VT8-10，RR20-40,I:E=1:1-2PEAK:15-25,不超過

24、30.FIO230-60%PEEP(CPAP):非肺源性呼衰2-5，肺源性不超過10.SENS:小兒壓力比PEEP低1-3.嬰幼兒 -0.5—1溫度：32-36.,12、家庭機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn),病情穩(wěn)定的機(jī)械通氣患者無急性呼吸道感染肺活量45mmHg,PaCO2<60mmHg病史中曾因呼吸衰竭2次以上機(jī)械通氣切不能撤機(jī)者病人及家屬有心理準(zhǔn)備醫(yī)生護(hù)士定期指導(dǎo)并能應(yīng)急,小結(jié),呼吸機(jī)使用指征。“救命機(jī)”VT,PEEP,