常見疾病的通氣策略陶建平

1、常見疾病的通氣策略,廣州市兒童醫(yī)院 PICU 陶建平,,呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救兒科中目前應(yīng)用最為成熟和廣泛的呼吸支持方法為經(jīng)氣管插管常頻機(jī)械通氣應(yīng)用機(jī)械通氣的是否正確與合理，與治療效果密切相關(guān),機(jī)械通氣的目的,改善通氣促進(jìn)換氣防治呼吸肌肉疲勞氣道保護(hù)我們可根據(jù)以上目的來決定是否需要進(jìn)行機(jī)械通氣,PICU一隅,,感染科里的ICU,來自綿竹的小傷員,,,,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (1),呼吸系統(tǒng)NRDS、

2、MAS及各種感染性肺炎所致呼吸衰竭ARDS肺水腫肺出血各種原因窒息、心跳呼吸驟停重癥哮喘兒科以呼吸系統(tǒng)疾病最多,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (2),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰藥物中毒所致呼吸抑制,顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰的患兒,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (3),神經(jīng)肌肉疾病感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力合并呼吸肌麻痹,適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (4),循環(huán)系

3、統(tǒng)循環(huán)衰竭(休克)新生兒持續(xù)胎兒循環(huán),適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (5),呼吸肌疲勞由于小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)所決定，在各種原因致呼吸肌做功增加，能量供應(yīng)相對(duì)或絕對(duì)不足的情況下，極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，這種現(xiàn)象在嬰幼兒更為突出，因此作為應(yīng)用呼吸機(jī)的一項(xiàng)指標(biāo)提出，有利于指導(dǎo)臨床把握上機(jī)時(shí)機(jī)呼吸肌疲勞，臨床表現(xiàn)為呼吸變得淺、快，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。新生兒及小嬰兒?？梢姷街芷谛院粑昂粑鼤和?適于應(yīng)用呼吸機(jī)的常見危重疾病 (6),預(yù)防性應(yīng)用

4、心臟、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手術(shù)后，短時(shí)間內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用機(jī)械通氣，以減輕呼吸、循環(huán)負(fù)擔(dān)，預(yù)防呼衰的發(fā)生,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定(包括初調(diào)及復(fù)調(diào))應(yīng)根據(jù)不同的疾病，不同的通氣目的來調(diào)整無肺部疾患的機(jī)械通氣有肺部疾病的機(jī)械通氣,ARDS機(jī)械通氣策略,,ARDS的肺保護(hù)性通氣策略,小潮氣量(6～7ml/kg)盡量低的氧濃度高PEEP值低通氣頻率反吸呼比不可為取得所謂“滿意”的血?dú)庵刀暂^高參數(shù)值做代價(jià),,對(duì)AR

5、DS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)氣道平臺(tái)壓不超過30cmH2O，限制氣道平臺(tái)壓比限制潮氣量更為重要?dú)獾榔脚_(tái)壓僅出現(xiàn)于定容通氣,PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷可導(dǎo)致頑固的低氧血癥部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致或加重呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥適當(dāng)水平PEEP避免剪切力，防治呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，,壓力-容積曲線（P-V曲線）,PEEP的選擇——根據(jù)靜態(tài)P-V曲

6、線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定,,,,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺順應(yīng)性使肺內(nèi)分流小于心排出量的15%PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施VT=6ml/kgPplat

7、 ≤30cmH2O維持SaO2/ SpO2在88~95%即可推薦因FiO2值不同而設(shè)置PEEP值,肺復(fù)張,肺復(fù)張手法控制性肺膨脹——采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30～45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30～50sPEEP遞增法——在限制氣道峰值壓40～45cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 達(dá)到30～40cmH2O ，然后再逐漸降低PEEP ，每次調(diào)整PEEP 后，維持30s～60s壓力

8、控制法(PCV法)——采用壓力控制通氣， 首先將PEEP 增加到20cmH2O ，然后將壓力控制水平增加到0～45cmH2O ，維持30s～60s,允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮氣量和低氣道壓，故允許一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.0～10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH 7.25～7.30)避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷，避免肺損傷加重一般認(rèn)為pH＞7.2

9、0是可以接受的如低于此值，應(yīng)適當(dāng)少量補(bǔ)堿對(duì)腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓患者應(yīng)列為禁忌,肺保護(hù)策略機(jī)械通氣的負(fù)面影響,高碳酸血癥可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高肺動(dòng)脈高壓心肌收縮力下降腎臟血流減少以內(nèi)生兒茶酚胺釋放小潮氣量、低平臺(tái)壓通氣還可能導(dǎo)致肺膨脹不全，不得不依賴更高的FiO2和PEEP,其他常用通氣模式,反比通氣(inverse ratio ventilation，IRV)其目的是通過縮短呼氣時(shí)間，增加FRC