常見疾病的通氣策略南京

1、常見疾病的通氣策略,廣州市兒童醫(yī)院 PICU 陶建平,,呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救兒科中目前應(yīng)用最為成熟和廣泛的呼吸支持方法為經(jīng)氣管插管常頻機械通氣應(yīng)用機械通氣的是否正確與合理，與治療效果密切相關(guān),機械通氣的目的,改善通氣促進換氣防治呼吸肌肉疲勞氣道保護我們可根據(jù)以上目的來決定是否需要進行機械通氣,PICU一隅,,感染科里的ICU,來自綿竹的小傷員,,,,適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (1),呼吸系統(tǒng)NRDS、

2、MAS及各種感染性肺炎所致呼吸衰竭ARDS肺水腫肺出血各種原因窒息、心跳呼吸驟停重癥哮喘兒科以呼吸系統(tǒng)疾病最多,適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (2),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰藥物中毒所致呼吸抑制,顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰的患兒,適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (3),神經(jīng)肌肉疾病感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力合并呼吸肌麻痹,適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (4),循環(huán)系

3、統(tǒng)循環(huán)衰竭(休克)新生兒持續(xù)胎兒循環(huán),適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (5),呼吸肌疲勞由于小兒呼吸系統(tǒng)生理特點所決定，在各種原因致呼吸肌做功增加，能量供應(yīng)相對或絕對不足的情況下，極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，這種現(xiàn)象在嬰幼兒更為突出，因此作為應(yīng)用呼吸機的一項指標(biāo)提出，有利于指導(dǎo)臨床把握上機時機呼吸肌疲勞，臨床表現(xiàn)為呼吸變得淺、快，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。新生兒及小嬰兒?？梢姷街芷谛院粑昂粑鼤和?適于應(yīng)用呼吸機的常見危重疾病 (6),預(yù)防性應(yīng)用

4、心臟、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手術(shù)后，短時間內(nèi)繼續(xù)應(yīng)用機械通氣，以減輕呼吸、循環(huán)負(fù)擔(dān)，預(yù)防呼衰的發(fā)生,呼吸機參數(shù)的設(shè)定,呼吸機參數(shù)的設(shè)定(包括初調(diào)及復(fù)調(diào))應(yīng)根據(jù)不同的疾病，不同的通氣目的來調(diào)整無肺部疾患的機械通氣有肺部疾病的機械通氣,ARDS機械通氣策略,,ARDS的肺保護性通氣策略,小潮氣量(6～7ml/kg)盡量低的氧濃度高PEEP值低通氣頻率反吸呼比不可為取得所謂“滿意”的血氣值而以較高參數(shù)值做代價,,對AR

5、DS患者實施機械通氣時氣道平臺壓不超過30cmH2O，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要氣道平臺壓僅出現(xiàn)于定容通氣,PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷可導(dǎo)致頑固的低氧血癥部分可復(fù)張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致或加重呼吸機相關(guān)肺損傷充分復(fù)張塌陷肺泡后應(yīng)用適當(dāng)水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥適當(dāng)水平PEEP避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷，,壓力-容積曲線（P-V曲線）,PEEP的選擇——根據(jù)靜態(tài)P-V曲

6、線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定,,,,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺順應(yīng)性使肺內(nèi)分流小于心排出量的15%PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保護性通氣策略的實施VT=6ml/kgPplat

7、 ≤30cmH2O維持SaO2/ SpO2在88~95%即可推薦因FiO2值不同而設(shè)置PEEP值,肺復(fù)張,肺復(fù)張手法控制性肺膨脹——采用恒壓通氣方式，吸氣壓力30～45cmH2O、持續(xù)時間30～50sPEEP遞增法——在限制氣道峰值壓40～45cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 達到30～40cmH2O ，然后再逐漸降低PEEP ，每次調(diào)整PEEP 后，維持30s～60s壓力

8、控制法(PCV法)——采用壓力控制通氣， 首先將PEEP 增加到20cmH2O ，然后將壓力控制水平增加到0～45cmH2O ，維持30s～60s,允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮氣量和低氣道壓，故允許一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.0～10.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH 7.25～7.30)避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷，避免肺損傷加重一般認(rèn)為pH＞7.2

9、0是可以接受的如低于此值，應(yīng)適當(dāng)少量補堿對腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓患者應(yīng)列為禁忌,肺保護策略機械通氣的負(fù)面影響,高碳酸血癥可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高肺動脈高壓心肌收縮力下降腎臟血流減少以內(nèi)生兒茶酚胺釋放小潮氣量、低平臺壓通氣還可能導(dǎo)致肺膨脹不全，不得不依賴更高的FiO2和PEEP,其他常用通氣模式,反比通氣(inverse ratio ventilation，IRV)其目的是通過縮短呼氣時間，增加FRC

10、反比通氣的并發(fā)癥包括內(nèi)源性PEEP過高、氣胸、心血管功能失常和需加強鎮(zhèn)靜等,壓力控制或壓力支持通氣,使用壓力控制通氣易于人-機同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合可精確調(diào)節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者的氣道壓不會超過設(shè)定的吸氣壓力,俯臥位通氣,ARDS患者俯臥位時肺背部病變重，轉(zhuǎn)成俯臥位可以改善肺背部的順應(yīng)性改善ARDS患者的氧合動物實驗及少數(shù)病例試用結(jié)果顯示，俯臥位通氣可減少

11、吸入氧濃度及PEEP值俯臥位通氣時應(yīng)注意保持氣道及各種管道的通暢,俯臥位通氣,俯臥位通氣,利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯位臥位進行機械通氣對血流動力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高、急性出血、脊柱損傷、骨科手術(shù)、近期腹部手術(shù)等不宜采用俯臥位通氣,小兒休克的呼吸支持治療,,Factors influencing blood pressure and oxygen delivery,休克時呼吸支持治療的目的,維持代謝所需的肺泡通氣糾

12、正PaO2下降及改善氧的運輸減輕呼吸功,適用指征,重度休克兒或合并II型呼衰急性肺損傷或ARDS病人注意休克病人呼吸支持時應(yīng)注意平均氣道壓力不可過高，采用適當(dāng)?shù)腜IP及PEEP，以免影響靜脈回心血量，加重休克,心肺復(fù)蘇患兒機械通氣的策略,,,心肺復(fù)蘇后機械通氣的參數(shù)選擇需考慮的因素心肺復(fù)蘇后生命體征及監(jiān)測的各項數(shù)據(jù)原發(fā)病有否肺部疾病氣道梗阻情況心功能情況,機械通氣治療哮喘的策略,,正常的呼吸道,哮喘發(fā)作時,危重哮喘患兒

13、機械通氣的適應(yīng)證,絕對適應(yīng)證突發(fā)性呼吸、心跳驟停意識障礙或明顯受損瀕死呼吸即將發(fā)生呼吸心跳停止的跡象相對適應(yīng)證患者接受數(shù)小時的積極治療后，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進行性呼吸性酸 (如pH＜7.20或正在下降中)頑固性低氧血癥伴有嚴(yán)重的代謝性酸中毒心肌嚴(yán)重缺血心律失常(如心動過緩、快速心律失常)極度疲勞,,重癥哮喘只要治療及時合理，只有極少數(shù)(可能不足1%)發(fā)展成危及生命的危重哮喘而需要實施機械通氣雖然機械通氣

14、可挽救重癥哮喘患者的生命，但也可能導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握重癥哮喘患者機械通氣的適應(yīng)證,通氣模式和參數(shù),開始以控制通氣為宜壓力控制(常需預(yù)設(shè)PIP在30～35cmH2O)可提供減速氣流，有利保證足夠的吸氣峰流速，但潮氣量易波動容量控制(預(yù)設(shè)潮氣量10ml/kg左右)則能保證潮氣量需要，但常需較高的通氣壓力，增加氣壓傷危險預(yù)設(shè)呼吸頻率10～30次/min、吸/呼比以1∶2，維持呼氣時間有利于提供足夠的呼氣時間和防止肺

15、泡內(nèi)氣體滯留吸入氧濃度以保證氧飽和度在95%為宜，通?？啥虝r內(nèi)吸入100％氧不提倡PEEP應(yīng)用，但也有成功應(yīng)用PEEP的病例報道,病情改善的指標(biāo),支氣管痙攣減輕吸40%氧，可維持動脈血氣正常PIP＜30cmH2O奇脈波動小于10mmHgX線胸片顯示過度充氣減輕，肺不張消失或明顯減輕,哮喘機械通氣的合并癥,氣胸縱隔氣腫和皮下氣腫發(fā)生率為10～15%，發(fā)生與高PIP有關(guān)聲門下狹窄或贅生物10%其他疾病拔管后為3～5%病死率

16、為0～30%,重癥肺炎機械通氣的指征,機械通氣指征,明顯或極度呼吸困難呼吸次數(shù)較正常明顯減少或極微弱的呼吸，全肺呼吸音減低，或出現(xiàn)頻繁的呼吸暫停高濃度氧難于緩解發(fā)紺呼吸衰竭病情急劇惡化出現(xiàn)昏迷、抽搐、全身狀態(tài)極度衰竭或出現(xiàn)多臟器受累血氣分析對肺炎是否應(yīng)用呼吸機有重要參考價值急性呼吸衰竭時PCO2在8.0～9.3kPa(60～70mmHg)以上，慢性呼衰PCO2在9.3～10.5kPa(70～80mmHg)以上，吸入60%氧時

17、動脈PO2低于8.0kPa(60mmHg),呼吸機參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),,神經(jīng)系統(tǒng)疾患的通氣策略,,初期尚無肺部感染腦炎患兒，機械通氣選擇的參數(shù)潮氣10ml/kg，F(xiàn)iO2＜0.5，呼吸機峰壓20cmH2O，呼吸頻率接近該患兒年齡的正常值，I∶E比1∶1.5左右，PEEP 3～4cmH2O在自主呼吸停止或不規(guī)則的患兒選用A/C模式為宜病情穩(wěn)定，自呼吸逐漸恢復(fù)，血氣分析常，可以經(jīng)過SIMV逐漸撤機,,重癥腦炎和極重型患者，并發(fā)肺炎、肺不

18、張、敗血癥、胃腸功能不全及DIC等病，常需進行綜合治療根據(jù)血氣分析的數(shù)據(jù)進行個體化的呼吸管理相應(yīng)調(diào)節(jié)通氣機的參數(shù)，適當(dāng)增加潮量和呼吸頻率，呼吸機峰值亦相應(yīng)提高,,一個經(jīng)氣管切開導(dǎo)管行機械通氣的患兒,人-機對抗的處理,鎮(zhèn)靜適當(dāng)用安定、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑，無效可用肌肉松弛劑提高呼吸機參數(shù)(如增加通氣頻率)使用PTV(病人觸發(fā)的機械通氣)等通氣方式,鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑應(yīng)用,對于極度煩躁和不能合作的患兒，有必要應(yīng)用鎮(zhèn)靜和肌肉松弛劑以使人-

19、機協(xié)調(diào)，并使氧耗和氣壓傷危險性減少常用鎮(zhèn)靜劑需警惕引起組織胺釋放導(dǎo)致支氣管痙攣加重使用的神經(jīng)肌肉阻滯劑不應(yīng)引致組織胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣,撤 機,,撤機、拔管指征,原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)或控制自主呼吸活躍，且為有效呼吸＞5ml/kg， ＞-25cmH2O咳嗽有力，吞咽反射正常神志清晰循環(huán)功能穩(wěn)定，血氣分析正常而穩(wěn)定胸片好轉(zhuǎn)呼吸機參數(shù)設(shè)置為最低值,,淺快呼吸指數(shù)rapid shallow breathing ind