孕產(chǎn)婦猝死原因和相關(guān)因素

1、圍生期孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家或地區(qū)社會、經(jīng)濟、文化、衛(wèi)生狀況、醫(yī)療保健水平、社會綜合協(xié)調(diào)發(fā)展狀況的重要指標， 反映了育齡婦女的生殖健康狀況， 是衡量產(chǎn)科工作極為重要、敏感、綜合性指標。,概 述,,根據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)，世界孕產(chǎn)婦死亡率為430/10萬， 2006年我國的孕產(chǎn)婦死亡率為40/10萬左右。其中廣東省報道孕產(chǎn)婦死亡率為20/10萬,與加拿大6/10萬、瑞典2/10萬的孕產(chǎn)婦死亡率相比，仍然有一段距離。,概述,概述：,

2、2007年10月12日 倫敦/日內(nèi)瓦 -- 全世界的孕產(chǎn)婦死亡率下降得太慢，難以實現(xiàn)要在2015年以前將孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)減少四分之三的第5個千年發(fā)展目標。要實現(xiàn)此目標孕產(chǎn)婦死亡率從1990至2015年期間每年孕產(chǎn)婦死亡率就必須下降5.5%。,,,孕產(chǎn)婦死亡原因,,,,聯(lián)合國人口基金執(zhí)行主任蘇拉婭·艾哈邁德·奧貝德說，有經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)生、完善的婦產(chǎn)科急救設(shè)備和有計劃的懷孕是降低孕產(chǎn)婦死亡的有效方法?！∷€說：“21世

3、紀不該再有婦女因生孩子而死亡”。,概述,孕產(chǎn)婦猝死越來越多地受到重視。孕產(chǎn)婦猝死約占孕產(chǎn)婦診斷死亡的5 。引起孕產(chǎn)婦猝死的原因很多。目前大量研究認為，孕婦猝死的主要原因為妊娠合并心臟疾病，羊水栓塞，妊娠高血壓，休克，水、電解質(zhì)紊亂等。孕產(chǎn)婦一旦發(fā)生猝死，要求立即進行心肺復蘇。對孕產(chǎn)婦猝死的原因及相應(yīng)處理方法的探討，已逐漸被重視，成為目前研究的熱點。,,指個體突然發(fā)生的非暴力性意外死亡，個體既往身體健康或雖然患病，但病情基本穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)

4、，卻突然發(fā)生意料不到的循環(huán)、呼吸停止，意識喪失，在很短時間內(nèi)死亡。,猝死的定義,目前流行的定義：有1小時內(nèi)、 6小時內(nèi) 24小時內(nèi)死亡等3種說法 WTO 最初規(guī)定的猝死時限為6h，后來 國際心臟病協(xié)會與美國心臟病協(xié)會聯(lián)合商定確定 24h內(nèi)死亡為猝死的時限。,猝死的時限,發(fā)生率： 報道不一致，為1：5000～1：80000，但病死率高達50%～86%，其中有2

5、5～50%在1小時內(nèi)死亡。據(jù)1996到2000年全國孕產(chǎn)婦死亡率的報道，羊水栓塞分別居城市和農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡的第2、第3位，而居發(fā)達國家孕產(chǎn)婦死亡之首。,圍生期孕產(chǎn)婦的 猝死率,1985～2005年10月某醫(yī)院活產(chǎn)總數(shù)31236例，孕產(chǎn)婦死亡18例，其中猝死13例，猝死率為4.15/萬，占孕產(chǎn)婦死亡的72.2%，見表1國外尚有報道顯示 ，在孕產(chǎn)婦死亡中年齡>35歲的占30 % 以上 ，故需嚴密監(jiān)測高齡孕產(chǎn)婦 。,孕

6、產(chǎn)婦的猝死率,表1 某醫(yī)院1985 ～2005 年孕產(chǎn)婦猝死率 ( 例)時間 活產(chǎn)數(shù) 孕產(chǎn)婦死亡數(shù) 猝死例數(shù) 猝死率( % )1985 ～1989 8171 5 3  3 .671990 ～1994 7459 3

7、 3  4 . 021995 ～1999 7499 5 2  2 .662000 ～2005 8108 5 5  6 .17合計

8、 31236 18 13 4.15,,,,,摘自.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學雜志 2007 年第4 卷 第3 期,表2 某醫(yī)院產(chǎn)科猝死原因 ( 例) 直接死因 構(gòu)成比( % ) 合計根本死因 DIC 顱內(nèi)出血 肺栓塞 急性心衰重度子癇

9、前期 3 3 1 53.9 7羊水栓塞 2 1 23.1 3剖宮產(chǎn)術(shù)后 2 15.4 2死胎 1 7. 7 1合

10、計 6 3 3 1 100 13,,,,,摘自.中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學雜志 2007 年第4 卷 第3 期,,猝死的一般特點,,早期猝死的主要 原有疾病的突然惡化為主，多見心臟病或妊娠并發(fā)癥的病情突變:如妊娠高血壓疾病子癇死于窒息、腦血管意外、HELLP綜合癥、 DIC等,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的特點,分娩期則以突然意外為多見如羊水栓塞，產(chǎn)后出血 產(chǎn)

11、褥期則以原有疾病在產(chǎn)褥期加重 如肺栓塞，電介質(zhì)紊亂，產(chǎn)褥感染等。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的特點,猝死的高危因素,,急性出血胰腺炎,Traffic…,不明原因,1,2,3,好萊塢著名女星、《罪惡之城》主演布蘭妮·墨菲，已于美國時間2009.12.20日上午10點04分，心跳停止逝世于錫安山醫(yī)學中心，年僅32歲。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死常見原因,WHO規(guī)定孕產(chǎn)婦死亡的醫(yī)學原因分為直接產(chǎn)科原因和間接產(chǎn)科原因。直接產(chǎn)科原因死亡是

12、妊娠、分娩或產(chǎn)后產(chǎn)科并發(fā)癥導致的死亡, 約占80%; 間接產(chǎn)科原因死亡是死于妊娠前存在的疾病或由于妊娠的生理變化加重原有疾病導致的死亡, 例如瘧疾、貧血、艾滋病、心血管疾病等 。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死常見原因,我國孕產(chǎn)婦主要死因為產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染、心臟病、肝病等。,孕產(chǎn)婦猝死原因依次為: 產(chǎn)科出血、羊水栓塞、 妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病,圍生期孕產(chǎn)婦猝死常見原因,肺栓塞（國外

13、多）,妊娠期高血壓疾病,產(chǎn)科出血,(1)產(chǎn)科出血:產(chǎn)科出血是我國孕產(chǎn)婦死亡最主要的原因 ,產(chǎn)科出血多見于異位妊娠破裂、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)后出血等。各種原因所致產(chǎn)科出血短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重低血容量休克得不到及時糾正而猝死。,AFE的發(fā)生較為罕見，國外報道的發(fā)生率僅為1／80000～1／8000。新加坡的一份尸解報告發(fā)現(xiàn)，在孕產(chǎn)婦死亡原因中，AFE占30%以上。1989年至1999年我國孕產(chǎn)婦死于AFE的占4.6% 。,二

14、、栓塞類疾病,1.羊水栓塞猝死,在AFE并發(fā)癥中，深靜脈栓塞最常見。 目前認為AFE并不是IgE參與的1型變態(tài)反應(yīng)，可能是無抗體參加的過敏樣反應(yīng)。故有學者主張稱為“妊娠過敏樣綜合征”摘自首都醫(yī)科大學北京友誼醫(yī)院斬家玉,1.羊水栓塞猝死,羊水栓塞猝死,羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE) 是指在分娩過程中，羊水內(nèi)容物如胎脂、角化上皮細胞、胎糞、毳毛等進入母血循環(huán)，形成栓子堵塞肺血管， AFE是孕

15、產(chǎn)婦猝死的主要原因之一。,必須首先熟悉其病理生理(見圖表1)1995年Clark統(tǒng)計羊水栓塞死亡者中心跳驟停占87%； 低血壓占100%，肺功能衰竭占93%，抽搐48%，DIC占83%。,羊水栓塞猝死,羊水栓塞猝死,病理生理,尸解肺臟毛細血管內(nèi)粉染角化上皮，此為羊水內(nèi)脫落的胎兒的表皮細胞,羊水栓塞猝死,羊水栓塞猝死,臨床表現(xiàn),產(chǎn)婦休克、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等一系列嚴重癥狀的綜合征AFE典型病例表現(xiàn)分為3個階段第1

16、階段主要表現(xiàn)為休克，第2階段為嚴重的出血傾向，第3階段為腎衰竭。國外提出在分娩過程中，不明原因血氧飽和度下降；另外便用宮縮劑過程中出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)應(yīng)視為羊水栓塞。,羊水栓塞 - 輔助檢查,血涂片找羊水有形成分經(jīng)股靜脈或頸靜脈插管取下腔靜脈或上腔靜脈血5～10ml，如找到毳毛、鱗狀上皮細胞或脂肪細胞可確診羊水栓塞。凝血功能障礙檢查DIC的診斷,但近年耒有不同的看法，認為外周血中找到麟狀細胞無意義，因為穿刺時可將毌體上皮細胞污染

17、血液。,羊水栓塞猝死,分娩過程突然出現(xiàn)原因不明呼吸困難、紫紺、休克、子宮大出血等，應(yīng)疑為該癥。治療包括抗過敏、供氧、緩解肺高壓、補充血容量、抗休克、糾正DIC等。若胎兒未娩出，應(yīng)立即結(jié)束分娩。1/3的羊水栓塞患者在發(fā)病后1h死亡；1/3在1h后死亡；1/3存活，但發(fā)生腎衰或腦損傷，造成終生殘疾,AFE搶救九項措施：,D一多巴胺 O一氧C一西地蘭 H一激素R一酚妥拉明 P一罌粟堿HE一肝

18、素 B一輸血S一NaHCO,認識到了，想到了，馬上想掄救的九項基本措施,圍生期肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。 國外報道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,若 發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，則有20 %～30％的患者發(fā)生猝死。但經(jīng)充分治療后孕產(chǎn)婦病死率可降至2%～8 % 。,2.圍生期孕產(chǎn)婦期肺栓塞,,肺栓塞,肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣和腫瘤等, 婦產(chǎn)科的肺栓塞主要是肺

19、動脈血栓栓塞 , 它是指由血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的 肺栓塞,2.圍生期孕產(chǎn)婦猝死的肺栓塞,栓子常見下肢深靜脈,也可來自盆腔靜脈。孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài),妊娠期子宮對下腔靜脈、髂靜脈產(chǎn)生壓迫,產(chǎn)后長期臥床等多種危險因素易導致下肢深靜脈血栓形成。每1 000～2 000個妊娠者就可能有1個發(fā)生下肢深靜脈血栓,孕產(chǎn)婦發(fā)生肺栓塞的幾率是非妊娠婦女的5倍 。,2.圍生期孕產(chǎn)婦猝

20、死的肺栓塞,孕產(chǎn)婦因肺栓塞引起的猝死34%發(fā)生在產(chǎn)后1小時內(nèi), 39%在24小時內(nèi)。早期正確的診斷和治療是提高孕產(chǎn)婦存活率的關(guān)鍵,對出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、束胸感等癥狀的病人應(yīng)迅速做出診斷以便及時搶救。通氣/血流比值是目前國際上公認的肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法,特異性高達88%。確診為肺栓塞者應(yīng)及時予以抗凝、溶栓或手術(shù)治療。,靜脈血栓形成的高危因素,術(shù)后長期臥床引起肢體靜脈回流淤滯;手術(shù)創(chuàng)傷造成血液的高凝狀態(tài);手術(shù)分娩時，肺栓塞的

21、危險性可增加2～8倍，產(chǎn)后深靜脈血栓形成也多見于急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。 麻醉下靜脈平滑肌松弛, 使內(nèi)皮組織受牽張, 而膠原纖維暴露;高齡孕產(chǎn)婦、超體重、多產(chǎn); 感染以及大量輸庫存血等。,靜脈血栓形成 是靜脈的一種急性非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病。病變主要累及四肢淺表靜脈或下肢深靜脈。本病在年齡和性別上無特異性。手術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率為27．8％。下肢靜脈血栓形成61．2％，下腔靜脈血栓形成14．3％

22、，兩者共占75．5％；上腔靜脈血栓形成20．4％，上肢靜脈血栓形成4．1％。其中并發(fā)肺栓塞2％。,,靜脈血栓形成的高危因素,肺栓塞診斷,孕產(chǎn)婦因肺栓塞造成猝死的有34%發(fā)生在1 小時內(nèi), 39%在24 小時內(nèi), 27%在2-5 天內(nèi)。 臨床懷疑肺栓塞者, 首先攝胸片、行心電圖和血中D 二聚體檢測, 再行通氣- 彌散掃描( ventilation/ perfusion, V/ Q) 。V/ Q是目前國際上公認的診斷肺栓塞最敏感而無

23、創(chuàng)傷的檢查方法, 其特異性高達88%。,非創(chuàng)傷性檢查,2．超聲血管檢查 利用多普勒原理來檢測靜脈阻塞，在采用改變靜脈血流的各種動作時，如深吸氣、Valsalva動作或腿部擠壓，可檢出存在有阻塞的靜脈；用彩色血流多普勒實時顯象法對膝以上深靜脈血栓形成有良好的特異性和敏感性，可替代X線靜脈造影檢查。,非創(chuàng)傷性檢查,X線靜脈造影 本法是診斷深靜脈血栓形成的"金標準"，它可顯示靜脈阻塞的部位、程度、范圍和側(cè)支循環(huán)血管的情況。

24、,(3)妊娠期高血壓疾病,,病理生理  該病基本病理生理變化為全身小血管, 包括冠狀動脈痙攣, 外周阻力增加, 血壓上升, 全身各系統(tǒng)各臟器灌注不足。同時血管內(nèi)皮細胞受損, 血液凝固性增加, 紅細胞壓積和血液貓滯性增高等。繼而導致重要臟器損害。妊娠期高血壓處理不及時易發(fā)生顱內(nèi)出血、心力衰竭、腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、子癇、胎盤早剝、HELLP綜合征等病變引發(fā)猝死。,妊娠高血壓疾病猝死,一、腦血管意外1、腦出血

25、小動脈痙攣?血管功能障礙?細胞水腫，間質(zhì)水腫?顱內(nèi)壓? 血壓升高?腦血流自主調(diào)節(jié)功能? ?血壓越高?腦血流越增加，平均動脈壓? 140mmhg ?血管破裂?面積大或近生命中樞 ?猝死，顱內(nèi)壓? ?枕大孔疝?腦干受壓?生命中樞受累?呼吸停止。,2、腦栓塞 血液濃縮，流速慢，高凝狀態(tài)，可造成腦血栓?缺血性梗塞，如面積廣泛或累及大血管可猝死,,妊娠期高血壓時，冠狀動脈痙攣，心肌缺血，周圍小動脈阻力增加，水、電解質(zhì)紊亂，血黏度

26、增加等，易誘發(fā)急性心衰，導致猝死。,妊娠期高血壓性心臟病,孕產(chǎn)婦猝死的間接產(chǎn)科原因:,(1)妊娠合并心臟病: 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期,均可使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發(fā)心衰,導致孕產(chǎn)婦猝死。妊娠合并心臟病導致猝死最常見機制為室性快速心律失常,繼之轉(zhuǎn)為慢性心律失常或心搏停頓。,妊娠合并心臟病所致猝死,心律失常,心源性猝死占猝死的的80%-90%1、各種心臟病導致的心力衰竭， 使心肌收縮力下降，心排出量少，組織、器官缺血，可致循環(huán)衰竭，

27、或心律失常?猝死。2、心肌→彌漫性，嚴重的心肌病變可致急性心衰、猝死，也可侵犯竇房結(jié)、房室結(jié)，心臟傳導系統(tǒng) 各種心律失常。,病理生理,妊娠合并心臟病猝死,,產(chǎn)科急性左心衰,急性左心衰 是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。 該病的發(fā)病率為 1.O6％ 。導致猝死最常見機制為室性快速心律失常

28、，繼之轉(zhuǎn)為慢性心律失?；蛐牟ｎD,1.風濕性心臟病和先天性心臟病 2.妊娠高血壓疾病心臟病3.圍生期心臟病(PPCM),,急性左心衰高危人群,風濕性心臟病導致的妊娠合并心臟病居第2位，以二尖瓣狹窄多見，為其中的2／3～3／4。當二尖瓣狹窄程度嚴重時，肺水腫和心衰發(fā)生率大大提高，猝死機會增加。,妊娠合并心臟病猝死,病理生理,因先天性心臟病導致妊娠合并心臟病的幾率 為35％～5O％ ，居第1位。 可分為左向右分流型，

29、右向左分流型及無分 流型先心病3種。房間隔及室間隔缺損是常見 的左向右分流型先心病。當這一缺損面積大 于lcm ，可引起右向左分流，出現(xiàn)發(fā)紺癥狀。,妊娠合并心臟病猝死,右向左分流型先天性心臟病中 法洛四聯(lián)癥(F4)和艾森曼格綜合征，常伴有血紅細胞(RBC)增多癥。無分流型先天性心臟病中，以肺動脈瓣口狹窄多見，當瓣口面積減小6O％ 以上時，右心負荷由于妊娠期血容量及心排血量增加而加重。,,妊娠合并心臟病,其他亦可見主

30、動脈瓣狹窄和馬方(Marfan)綜合征(又稱為夾層動脈瘤)，以上各病變均易導致心衰，引發(fā)猝死。,(2)妊娠期特有心臟疾病,妊娠期特有心臟疾病包括圍產(chǎn)期心肌病、 圍產(chǎn)期心肌炎。 圍產(chǎn)期心肌病占孕產(chǎn)婦死亡原因的4%,， 以既往無心血管病史的孕產(chǎn)婦出現(xiàn)心肌收縮障礙和充 血性心力衰竭為特征,目前尚缺乏特異性診斷方法。,圍產(chǎn)期心肌病是擴張型心肌病，心室擴大，室壁可有血栓形成，可因急性心衰、肺栓塞，腦栓塞而猝死。如產(chǎn)后6月

31、心臟不能恢復正常大小，死亡率達25%-50%近一半死于產(chǎn)后3月內(nèi)。死亡原因為心衰、栓塞、心律失常。,病理生理,圍生期心臟病(PPCM)的發(fā)生多在妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6個月，患者既往無心血管病史。該病屬于特異性心臟病 ，病理改變類似于擴張性心肌病。該病可能與病毒感染，自身免疫因素，血漿硒、松弛素分泌異常等有關(guān)。PPCM 的臨床表現(xiàn)不盡相同，主要癥狀為左心功能不全。,心肌炎可發(fā)生在妊娠的任何階段 ，亦屬于特異性心肌病 。多數(shù)學者認為，

32、該病與病毒感染有關(guān) ，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變。該病致心功能嚴重受損者 ，妊娠期發(fā)生心衰的危險性大 ，猝死幾率高。,心肌炎,(3)妊娠合并肝臟疾病:,妊娠合并肝臟疾病是我國孕產(chǎn)婦死亡的第2位間接產(chǎn)科原因,占5.1%，以妊娠合并病毒性肝炎常見。妊娠期生理變化會加重肝功能損害,更易發(fā)生重癥肝炎、消化道出血、D IC等,嚴重危及孕產(chǎn)婦生命。臨床處理原則與非孕期相同,目前尚無特效治療方法。   

33、0;嚴重妊娠急性脂肪肝 急性重癥肝炎、 重癥急性壞死性胰腺炎 可引起多器官功能衰竭而致猝死。,,,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）  DIC是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，是在某些致病因素作用下，引起微循環(huán)廣泛的纖維蛋白沉積和血小板、紅細胞凝集，形成彌散性微血栓。,,彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,1. 胎盤早剝 2.死胎與過期流產(chǎn) 3.妊娠高血壓疾病.子癇及重度子癇前期， 4.羊水栓塞:,

34、DIC的常見高危因素,,5.感染性流產(chǎn)及絨毛膜羊膜炎: 6.其他: 重癥肝炎、敗血癥等。,妊娠合并顱內(nèi)出血是指發(fā)生在妊娠、分娩期的急性出血性腦血管疾病，臨床發(fā)病率近年來有所增高，處理較為困難，致殘率和致死率較高,妊娠合并顱內(nèi)出血,1.動靜脈畸形、動脈瘤、腫瘤、 維生素K缺乏 等， 2.孕婦高雌激素水平致結(jié)締組織變性及病理血管擴張；3.PG2是強烈的血管擴張劑，

35、 嚴重高血壓可使腦血管麻痹，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，使原有畸形或損傷的血管驟然充血，導致血管破裂和出血；,,顱內(nèi)出血的高危因素,常見的有低鈉血癥、低鉀血癥 、高鉀血癥及低鎂血癥等也是引起孕產(chǎn)婦猝死的原因之一 ， 低鈉血癥 血清鈉 150 mmol/L,,電解質(zhì)紊亂,低鉀血癥使骨骼肌功能紊亂，嚴重時導致呼吸肌麻痹 ，是低鉀患者的主要死亡原因。,電解質(zhì)紊亂,高鉀血癥,高鉀血癥血 鉀>5.5 mmol/L, 因傳導阻

36、滯或心肌興奮性消失而引起心搏驟停。低鎂血癥 時，心肌興奮性和自律性增強而傳導性降低 ，因而可引起心律失常，還可導致低鎂血 癥。,電解質(zhì)紊亂,麻醉意外，國內(nèi)文獻報導，麻醉期間發(fā)生率5.2％/萬-44.3/萬，猝死率為2.8/萬一7.0/萬；國外報導0.8/萬一6.4/萬。感染敗血癥休克內(nèi)分泌： 甲亢危象,糖尿病酮中毒、藥物中毒。,其他猝死原因,,猝死的發(fā)生往往是有條件的，有些條件起著誘發(fā)因素的作用。 預防產(chǎn)科猝死的

37、關(guān)鍵就在于盡量減少誘發(fā)因素的發(fā)生。加強對產(chǎn)科猝死的認識，多思維，多方面考慮。及時發(fā)現(xiàn)及防止不良因素。,產(chǎn)科猝死的預防,猝死的預防（讀）,1、在處理高危妊娠時應(yīng)個體化分析有無病情惡化，甚至危及生命的因素，應(yīng)及時處理，加強監(jiān)測。2、避免醫(yī)源性危象出現(xiàn)如心臟病，或妊娠高血壓疾病 患者輸液量、速度、液體種類不當造成急性心衰、肺水腫；又如不恰當過渡使用藥物催,引產(chǎn)，造成羊水栓塞危險，再如休克復蘇不當，致不可逆休克而死亡等等,3、在有患者所

38、在處均應(yīng)有急救設(shè)備、藥物，以便隨時應(yīng)用，包括清理呼吸道器械、 復蘇氣平通氣導管，各種急救藥物等。4、心肺腦復蘇作為每位醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護士、護理員）必需具備的技能，要培訓，不僅理論，還要操作，經(jīng)考核，而且每年復訓一次，常備不懈，以救萬一現(xiàn)場。,猝死的預防（讀）,5、醫(yī)院應(yīng)成立產(chǎn)種急救中心，組內(nèi)分工明確：指揮、監(jiān)測、行動。按評估→決策→行動。復蘇時切不可慌亂無主，雜亂無章。人員、組織、器械、藥物、知識、技能均要處理功能位,猝死的預防（

39、讀）,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的的防治,對于重度子癇前期、前置胎盤患者需權(quán)衡利弊，慎重選擇終止妊娠時間；對胎盤早剝者應(yīng)盡早終止妊娠；對宮內(nèi)死胎者確診后盡早引產(chǎn)娩出死胎，防止發(fā)生DIC。臨產(chǎn)后應(yīng)嚴密觀察產(chǎn)程，對急產(chǎn)及宮縮過強者及時給予鎮(zhèn)靜劑；,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的防治,慎用縮宮素，使用縮宮素時應(yīng)避免宮縮過強，切不可在強宮縮時人工破膜；對羊水混濁、前置胎盤、胎盤早剝等行破膜時應(yīng)注意使羊水緩慢流出，防止發(fā)生羊水栓塞；嚴格掌握手術(shù)指征，按手術(shù)常

40、規(guī)操作，避免輸過多陳舊庫存血及使用大劑量血管收縮劑；加強無菌觀念，嚴格無菌操作，防止感染的發(fā)生。,對有心臟病的孕齡婦女，做到孕前咨詢，確定能否妊娠從孕早期開始定期進行檢查。 當出現(xiàn)胎膜早破、宮縮過強、前置胎盤等，要謹防AFE的發(fā)生,對AFE的早期診斷可能是改善預后的最佳途徑。 建立三級婦幼保健體系，加強健康教育，指導孕產(chǎn)婦合理飲食與休息，酌情給予鈣劑可預防妊娠高血壓的發(fā)生 產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)鼓勵早期下床活動, 抬高下肢、增加小

41、腿肌肉運動, 促進血液循環(huán)減少血栓形成。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的預防,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的預防,由于血流動力學的改變使孕產(chǎn)期肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成診斷困難。 當孕婦出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，咳嗽，咯血，出冷汗，暈厥及心動過速，呼吸急促，肺底雜音，發(fā)紺，心臟雜音等肺栓塞癥狀與體征，并且存在以上孕產(chǎn)期肺栓塞高危因素時，應(yīng)高度警惕孕產(chǎn)期肺栓塞的可能。一旦發(fā)現(xiàn)可疑患者，應(yīng)積極找出診斷依據(jù)，在內(nèi)科醫(yī)生幫助下，早期診斷和治療，以減少孕產(chǎn)婦死亡。

42、,心跳停止了3秒鐘感頭暈，10-20秒鐘昏厥， 40秒鐘出現(xiàn)抽搐，并瞳孔散大， 60秒鐘后呼吸停止，大小便失禁， 4-6分鐘后腦細胞不可逆損害， 10分鐘腦組織死亡， ＜4分鐘內(nèi)復蘇者，50%有存活希望， >4-6分鐘開始復蘇僅10%可救治， >6分鐘僅4%可救治， >10分鐘以上則有活的希望極低,一、貴在及時：常溫下,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的搶救,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的搶救,時

43、間就是生命  心搏驟停的嚴重后果以秒計算  ● 10秒—意識喪失，突然倒地。  ● 30秒—全身抽搐。  ● 60秒—自主呼吸逐漸停止。  ● 3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫。  ● 6 分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡。  ● 8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的搶救,●強調(diào)“黃金8分鐘”時間就是生命復蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關(guān)：心搏驟

44、停后CPR開始的時間      CPR成功率                1分鐘             

45、                      ＞90%              

46、0; 4分鐘                                   

47、0;  60%                6分鐘                   

48、;                   40%                8分鐘  

49、                                    20% 

50、;               1鐘                      

51、                 0%                    

52、;  “生存鏈”是提高CPR成功率的唯一途徑盡早呼救并到達患者身旁。盡早進行徒手CPR。盡早進行電擊除顫。盡早進行高級生命支持。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死 的搶救和治療,新的復蘇指南強調(diào)，應(yīng)在大動脈搏動消失，呼吸停止10s內(nèi)完成評估開始復蘇。當出現(xiàn)下列表現(xiàn)時即刻復蘇：① 意識突然喪失或痙攣后很快意識喪失；② 以大動脈搏動消失為主要依據(jù)；③ 喘息樣呼吸或無呼吸；④ 瞳孔散大；⑤ 手術(shù)傷口出血突然停止，血

53、色變紫；⑥ 全身發(fā)紺、發(fā)白。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死 的搶救和治療,CPR,初級CPR是指支持基礎(chǔ)生命活動，迅速給重要臟器供氧。初級CPR最重要，它直接關(guān)系到心臟驟停的病死率和病殘率。呼吸停止、心臟停搏是初級CPR指征。,初級CPR的程序：① A (Airway)開放氣道；② B (Breathing)人工呼吸； ③ C (Circulation)循環(huán)復蘇；④ D (Drugs)藥物； ⑤ E (ECG)心電圖；,CRP,⑥

54、F (Fibrillation)除顫；⑦ G(Gauge)監(jiān)測；⑧ H (Humanmentation)腦復蘇；⑨ I (Intensive care)重癥監(jiān)護。,CRP,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的搶救和治療,高級CPR是指進一步生命支持，包括繼續(xù)進行的初級CPR、除顫、給氧、通氣，以及氣道支持的輔助裝置、循環(huán)輔助裝置，藥物治療，復蘇后治療。,CPR,,心血管系統(tǒng) 影響心輸出量增加40％

55、 增加對血循環(huán)血量的需求心率增加15一20次/分 增加對循環(huán)血量的需求凝血因子增加 易患凝血仰臥時血壓下降回心血量減少 心輸出量下降30％動脈血壓下降10一15MMHG 降低胎盤灌注、組織灌注膠體滲透壓降低 體液易進入組織間隙膠體滲透壓/肺毛細血管楔壓 出現(xiàn)肺水腫,孕期生理改變對復蘇的影響,●生理病理   

56、60;                   ●措施子宮壓迫下腔靜脈       左25-30度側(cè)臥，主動脈      &

57、#160;                   或手法將子宮左推乳房增加膈肌上抬       增加胸外按壓力度胃內(nèi)容物反流     

58、;          助手壓迫喉部環(huán)狀軟骨,                        

59、0;                  準備吸引器咽部水腫膈肌上升       早期氣管插管         

60、;                           4分鐘行圍死亡期剖宮產(chǎn),圍生期孕產(chǎn)婦猝死 復蘇時措施的特殊性,故孕婦進行CPR時，應(yīng)抬高右腰、臀部，將子宮推向

61、一側(cè)，緩解對血管的壓迫,另外，也可由2位急救人員進行，一位進行CPR，另一位急救人員跪著用大腿抵住患者的背部，同時也具有穩(wěn)定患者背部及骨盆的作用。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的搶救和治療,復蘇成功的標淮,大動脈動脈搏可觸及或血壓可測到瞳孔縮小口唇轉(zhuǎn)紅，出現(xiàn)自主呼吸,復蘇后處理 CPR成功后，約有半數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)心功能異常、微循環(huán)異常和腦功能異常；1d～3d內(nèi)出現(xiàn)小腸通透性增加，若發(fā)生敗血癥和多臟器衰竭，可出現(xiàn)嚴重感染等 。

62、復蘇后處理包括維持有效循環(huán)、維持呼吸、防止腦水腫、糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防治急性腎衰及繼發(fā)感染等。,圍生期孕產(chǎn)婦猝死的搶救和治療,母體無呼吸可伴動脈血PH及氧分壓快速下降母體無呼吸心跳時，胎兒僅有≤2分鐘的氧儲備4分鐘未能恢復循環(huán)，會發(fā)生嚴重的情況,四分鐘規(guī)則,圍死亡期剖宮產(chǎn)要求條件,1.知情同意2、技術(shù)人員和設(shè)備齊全3.母體無自主呼吸達4分鐘4.胎兒存在有活力單胎孕周〉23一24周5.術(shù)后有搶救毌嬰的條件，6.

63、取出胎兒后縫子宮切口，繼續(xù)CPR待病情穩(wěn)定 縫合各層切口，8.國內(nèi)尚無此措施,總結(jié),妊娠本身的死亡率相當?shù)?，約為1／30000，但當妊娠合并心臟病、高血壓、AFE、電解質(zhì)紊亂等時，死亡率會大大增高。因此，在臨床工作中需要嚴密監(jiān)測和預防妊娠合并癥的發(fā)生。在孕產(chǎn)婦發(fā)生猝死時，要充分考慮孕產(chǎn)婦特殊的生理特點，兼顧母兒雙方安全，積極實施復蘇處理，以降低孕產(chǎn)婦猝死率及胎兒死亡率，改善母兒預后。 CPR簡易三步驟：叫 吹 壓,參

64、 考 文 獻,1 virmani R． Roberts W C． Sudden cardiac death． Hum Patho1987，18(5)：485-492．2 李德祥．猝死．見：祝家鎮(zhèn)主編．法醫(yī)病理學，第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，340—344．3 樂杰主編．婦產(chǎn)科學，第6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，147．4 陳灝珠主譯，Braun Wald主編．心臟病學，第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，200

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