孕產(chǎn)婦死亡評審

1、孕產(chǎn)婦死亡評審,老河口市婦幼保健院2012年12月12日,評審的理由,WHO總部和地區(qū)辦早在98-99年間召開了一系列有關(guān)MMR監(jiān)測會議；死亡率（數(shù)字）是有說服力，但并不能告訴我們隱藏在其后的真實情況；沒有保健意識或不知道危險征兆……沒有可及的醫(yī)療保健機構(gòu)或交通、醫(yī)療費用、社會文化差異……所接受的醫(yī)療保健服務(wù)不恰當(dāng)，甚至是有害的。死亡率的監(jiān)測很重要，但更重要的是了解為什么會發(fā)生死亡？為什么會出現(xiàn)問題？如何避免？如何解決？,

2、評審的理由,國內(nèi)外的經(jīng)驗證明評審對降低孕產(chǎn)婦死亡有一定積極作用；對改善醫(yī)療保健機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量有明顯的促進作用；評審是一種定性研究的方法，以了解問題的根源。,孕產(chǎn)婦死亡評審目的,明確孕產(chǎn)婦死亡原因，分析導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的相關(guān)因素；提出降低孕產(chǎn)婦死亡的干預(yù)措施，為政府決策提供依據(jù)；吸取孕產(chǎn)期保健和助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷完善和落實技術(shù)服務(wù)規(guī)范，提高產(chǎn)科質(zhì)量；引起全社會對孕產(chǎn)婦健康和安全的關(guān)注；有效減少孕產(chǎn)婦死亡的發(fā)生，將孕產(chǎn)婦

3、死亡控制在最低水平。,評審的重要性,在于探究每一例孕產(chǎn)婦究竟是如何死亡或發(fā)生危險的？ 收集、分析相關(guān)信息資料后，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出解決問題和改進的建議；評審本身就是一種改進醫(yī)療保健服務(wù)的干預(yù)過程；對所有參與者本身也會產(chǎn)生重要影響（深刻印象、主動行為改變）；修改和完善現(xiàn)有的常規(guī)/制度,衛(wèi)生部孕產(chǎn)婦死亡評審規(guī)范,制定于90年代初2005年下半年衛(wèi)生部組織有關(guān)專家對“規(guī)范”進行修訂，并開始在“降消項目”縣試行于2006年3月和9

4、月對省、地市級專家進行培訓(xùn)我省、襄陽市、我市同年開展孕產(chǎn)婦死亡評審至今 注意：孕產(chǎn)婦死亡評審不作為醫(yī)療事故鑒定的依據(jù),各級評審的組織及職責(zé),衛(wèi)生行政部門,婦幼保健機構(gòu),孕產(chǎn)婦死亡評審規(guī)范（部分內(nèi)容）,各級衛(wèi)生行政部門職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督和協(xié)調(diào)所轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查及評審工作；2.負責(zé)成立本轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡評審專家組；3.負責(zé)提供和保障孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查及評審所需的各項經(jīng)費；4.根據(jù)評審發(fā)現(xiàn)的問題，組織制定相應(yīng)的管理規(guī)定并監(jiān)

5、督落實；5.負責(zé)向下級衛(wèi)生行政部門反饋評審結(jié)果。,縣（市）級婦幼保健機構(gòu)職責(zé),1、在衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)實施對本縣（市）孕產(chǎn)婦死亡的評審。2、負責(zé)對非住院分娩的孕產(chǎn)婦死亡個案進行全過程調(diào)查；收集醫(yī)療機構(gòu)上報的孕產(chǎn)婦死亡全過程的調(diào)查資料。3、負責(zé)將原始調(diào)查資料、評審個案分析報告和評審總結(jié)報告，報送上一級婦幼保健機構(gòu)；同時將評審總結(jié)報告上報同級衛(wèi)生行政主管部門。 4、負責(zé)反饋孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果。,市（地）級婦幼保健機構(gòu)職責(zé),

6、1、負責(zé)實施本市（地）孕產(chǎn)婦死亡二級評審。2、有針對性地參與本轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡個案調(diào)查。3、對本轄區(qū)各縣（市）孕產(chǎn)婦死亡評審進行監(jiān)督指導(dǎo)，并參加縣級組織孕產(chǎn)婦死亡評審。4、負責(zé)將本市（地）評審總結(jié)報告上報同級衛(wèi)生行政主管部門和上一級婦幼保健機構(gòu)。5、負責(zé)提供省級評審要求的死亡個案調(diào)查資料。6、完成所在地的孕產(chǎn)婦死亡評審個案分析報告。7、負責(zé)反饋孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果。,1病例確定,2數(shù)據(jù)收集,3信息分析,4建議和行動,5評估和改進

7、,,,,,,孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測循環(huán),孕產(chǎn)婦死亡評審程序,,,級別,主持,任務(wù),,,,,孕產(chǎn)婦死亡評審形式,1、專家評審2、專題學(xué)術(shù)會3、現(xiàn)場評審,專家組評審,參加人員以專家為主體。專家組評審具有較高的權(quán)威性，尤其是對疑難病例死因的分析、診斷。充分發(fā)揮專家的優(yōu)勢，通過專家評審，提高當(dāng)?shù)禺a(chǎn)科診治水平。,專題學(xué)術(shù)會,參加人員包括專家和本地的產(chǎn)科專業(yè)人員?？梢援?dāng)?shù)禺?dāng)年常見的孕產(chǎn)婦死亡原因為主題，進行專題討論。如妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、孕期心

8、臟病等為專題，從病因、臨床特征、治療手段等方面較系統(tǒng)地進行學(xué)習(xí)、探討，同時結(jié)合本地對該疾病的實際診治水平有的放矢地提出改進措施，可使參會的專業(yè)人員受益。,現(xiàn)場評審,參加人員以基層產(chǎn)科專業(yè)人員為主，專家現(xiàn)場指導(dǎo)?？蛇x擇孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生較多或病例較典型，或選擇治療、搶救危重孕產(chǎn)婦經(jīng)驗豐富的醫(yī)院或衛(wèi)生院作為評審現(xiàn)場。由主治大夫?qū)⒃u審的病例做全面介紹，包括病史、診治經(jīng)過等，請專家現(xiàn)場講解、分析，找出問題，提出指導(dǎo)意見。專家與專業(yè)人員面對面實際操

9、作性強。,孕產(chǎn)婦死亡定義,國際疾病分類(ICD-9或ICD-10)定義：“指在妊娠期或妊娠結(jié)束后42天之內(nèi)的婦女死亡。不考慮妊娠時間和部位，死亡原因可以是與妊娠相關(guān)或因妊娠或孕期治療而加重等，但不包括意外或突發(fā)事件導(dǎo)致的死亡”。,評審前準備工作,1、現(xiàn)場調(diào)查報告 核實死亡報告卡2、病歷摘要 要求：必須真實，內(nèi)容詳盡，資料齊全， 依據(jù)充分。3、原始病歷復(fù)印件4、評審資料——市（州）、縣婦幼保健機構(gòu) 1）評

10、審紀錄表 2）孕產(chǎn)婦死亡分析報告 3)干預(yù)措施5、確定評審日期、方式、專家名單等報省廳批準,病歷摘要包含內(nèi)容,妊娠及保健經(jīng)過發(fā)病過程診斷及治療經(jīng)過轉(zhuǎn)診經(jīng)過轉(zhuǎn)診后診斷及治療經(jīng)過出現(xiàn)危機情況及急救過程會診情況主要檢查結(jié)果 死亡診斷存在問題（三個延誤）,順利開展評審的條件,專家的高度責(zé)任感職業(yè)道德建立信任和威信重新編寫病歷對事不對人回避,孕產(chǎn)婦死亡評審要求,成立各級評審專家組死亡卡及病例摘要死因

11、診斷主要影響因素評審結(jié)果：可避免與否及三個延誤評審小結(jié)干預(yù)措施,孕產(chǎn)婦死因分類,＊孕產(chǎn)婦死因診斷和分類原則孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類，主要根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)的原則，疾病診斷名稱參考王淑珍主編的《實用婦產(chǎn)科學(xué)》，第七版的《婦產(chǎn)科學(xué)》。不能以臨床癥狀或臨死情況代替死因診斷，如呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、失血性休克等，而必須寫出導(dǎo)致上述癥狀的原發(fā)疾病。,孕產(chǎn)婦死因分類,＊孕產(chǎn)婦死因診斷和分類原則● 如果死亡只涉及一種疾病，

12、則填寫此疾病的死亡診斷，如果死亡涉及到兩種或更多的疾病時，則選擇根本死因。根本死因是指導(dǎo)致死亡的那個原發(fā)疾病。 根據(jù)國際疾病分類原則，做死因分類時，應(yīng)注意以下幾種情況：▲原發(fā)病與并發(fā)癥，以原發(fā)病為主，如妊娠期高血壓疾病合并 胎盤早剝，原發(fā)死因是妊娠期高血壓疾病?！夭∨c輕病，以重病為主?！鴤魅静∨c非傳染病，一般以傳染病為主?！忍旎闻c其它疾病，如果其它疾病在孕產(chǎn)婦死亡中起主要致死作用，并與先天畸形無明顯關(guān)系時，

13、應(yīng)歸類于那個其它致死疾病。,孕產(chǎn)婦死因分類,＊孕產(chǎn)婦死亡診斷和分類注意事項●死亡診斷要填寫具體的疾病名稱，如不要籠統(tǒng)地寫“心臟病”，而要寫“先天性心臟病”或“風(fēng)濕性心臟病”。“產(chǎn)科出血”應(yīng)分病因填寫。 對于易混淆的死因，要盡量注意鑒別診斷。孕產(chǎn)婦死前經(jīng)過醫(yī)療單位診治的，除非有明顯診斷錯誤，原則上直接引用原醫(yī)療單位的死亡診斷。 死前未經(jīng)醫(yī)療單位診治者，要將死亡調(diào)查寫清楚，作為死亡推斷的依據(jù)，也做為上級單位核查時的重要參考資料。,

14、孕產(chǎn)婦死亡原因分析,明確孕產(chǎn)婦死亡原因和基礎(chǔ)疾病?！叭齻€延誤”理論（1）決定就診時間的延誤；（2）到達醫(yī)療保健地點的延誤；（3）提供保健服務(wù)時間的延誤。“十二格表”進行孕產(chǎn)婦死亡個案分析 分析是否全面在很大程度上依賴于病歷記錄和調(diào)查表的有效性和質(zhì)量。,孕產(chǎn)婦死亡評審標(biāo)準 十二格表的具體形式（WHO推薦）,,根據(jù)上述分析結(jié)果做出該孕產(chǎn)婦死亡是否可避免，或創(chuàng)造條件可避免的結(jié)論并歸納總結(jié)其原因。 目前尚沒

15、有研究出確定可避免因素的標(biāo)準方法。 通常由一組研究人員共同討論，對一些可避免因素達成一致意見。在發(fā)展中國家，一般都由醫(yī)學(xué)專家和專業(yè)人員共同確定什么是可避免因素。但是應(yīng)鼓勵由多學(xué)科人員共同參與調(diào)查來確定。,孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)論,建議,根據(jù)評審結(jié)論提出切實可行的改進建議。干預(yù)措施可以包括很多方面，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)或社區(qū)、大眾健康教育、通訊和交通系統(tǒng)提供相關(guān)的干預(yù)措施、或是制定臨床服務(wù)標(biāo)準或指南等。,改善孕產(chǎn)婦保健和降低死亡率

16、的建議主要包括,初級預(yù)防策略是從健康教育、健康促進和服務(wù)水平預(yù)防死亡的發(fā)生。二級預(yù)防策略重點在于早發(fā)現(xiàn)、早處理某些情況以降低其不良影響。三級預(yù)防策略目的在于提供如何采用最優(yōu)方案處理出現(xiàn)的任何狀況，降低死亡率和患病率。,湖北省孕產(chǎn)婦死亡評審表病例編號： 一、孕產(chǎn)婦死亡概況： 二、死因診斷,三、主要影響因素（十二表格評審方法）,四、三個延誤的評審,五

17、、評審結(jié)果,六、處理意見1、2、3、4、評審主持人： 組長： 專家簽名： 年 月 日,孕產(chǎn)婦死亡評審總結(jié)報告,第一部分：某

18、段時間內(nèi)本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的現(xiàn)狀概述第二部分：孕產(chǎn)婦死亡評審發(fā)現(xiàn)的主要問題第三部分：根據(jù)評審發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的干預(yù)措施建議,第一部分：某段時間內(nèi)本地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的現(xiàn)狀概述,包括死亡例數(shù)、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如戶籍情況、保健及住院分娩情況等）、評審情況（可避免或不可避免的比例）等。,第二部分：孕產(chǎn)婦死亡評審發(fā)現(xiàn)的主要問題,包括個人家庭、醫(yī)療保健系統(tǒng)、社會其他相關(guān)部門這三個環(huán)節(jié)存在的知識技能、態(tài)度、資源、管理

19、各方面存在的問題，要把問題進行歸納、提煉、分類，言簡意賅。,第三部分：根據(jù)評審發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的干預(yù)措施建議,干預(yù)措施不能太籠統(tǒng)、簡單。要符合當(dāng)?shù)氐膶嶋H，具有可及性和可操作性，能夠通過當(dāng)?shù)卣⑿l(wèi)生行政部門、醫(yī)療保健系統(tǒng)的努力可以達到或?qū)崿F(xiàn)的。,將評審結(jié)果和建議付諸實踐,采取有效的干預(yù)措施是所有工作的最終目的；采取何種措施主要取決于評審的分析的結(jié)果、相關(guān)的關(guān)鍵人物和干預(yù)措施，可以包括很多方面，如在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)或社區(qū)、大眾健康教

20、育和健康促進、通訊和交通系統(tǒng)提供相關(guān)的干預(yù)措施、或是制定臨床服務(wù)標(biāo)準（指南）等等。 讓實施和執(zhí)行干預(yù)措施的人員參與調(diào)查過程是一個重要環(huán)節(jié)！,評估,評估的主要目的就是要了解整個評審過程是否達到了評審目的，是否可促進孕產(chǎn)婦的健康或使妊娠更安全。,幾點建議,組織協(xié)調(diào)保密制度少數(shù)服從多數(shù)總結(jié)專家意見反饋意見規(guī)范產(chǎn)科操作調(diào)查問卷的使用,調(diào)查問卷的使用,《醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查》 《社區(qū)（入戶）孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查》,收集資料：醫(yī)院

21、內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡,婦幼保健機構(gòu)負責(zé)調(diào)查并填寫完整的《醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查》，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配合調(diào)查，并提供孕產(chǎn)婦死亡全部原始病歷復(fù)印件或病例摘要 ；,醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評審調(diào)查,調(diào)查對象提供過服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員/知情者。先決條件 需要醫(yī)療保健人員的配合； 需要主動和準確的匯報病例處理的情況。必要條件 權(quán)威人士負責(zé)組織協(xié)調(diào) 病歷記錄和保存完整 組成調(diào)查小組（相關(guān)專業(yè)） 行政主管部門組織和經(jīng)費支持,醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評審調(diào)查的主要內(nèi)容,一、

22、病歷記錄 背景信息 、本次妊娠情況（孕產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程的診治情況）、死亡診斷、病歷質(zhì)量二、醫(yī)務(wù)人員訪談提綱三、家屬訪談,醫(yī)務(wù)人員訪談提綱,在處理過程中您做了什么？在實施治療計劃中有什么困難？如家屬拒絕、醫(yī)務(wù)人員之間的不合作、無血源等。困難是否解決？如果解決了，是如何解決的？如果未解決，原因是什么？您對整個治療過程滿意嗎？您認為有哪些不足之處？您認為您們搶救的設(shè)備和藥品合適嗎？存在哪些不足？ 患者是病重時入院

23、？還是入院期間加重？如果是后者，您認為與哪些因素有關(guān)？是否考慮過轉(zhuǎn)院，未轉(zhuǎn)院的原因您認為是否有辦法可避免此孕產(chǎn)婦死亡？請詳細說明,家屬（知情者）訪談提綱,請描述一下病人發(fā)病至死亡的全部經(jīng)過（詳細記錄）。您認為孕產(chǎn)婦為什么會發(fā)生不幸？在醫(yī)療機構(gòu)得到了哪些治療和處理？醫(yī)務(wù)人員就此孕產(chǎn)婦的疾病和處理給您做過解釋嗎？您明白醫(yī)生做的解釋嗎？她是在出現(xiàn)哪些癥狀后去就醫(yī)的？當(dāng)時您認為會有危險嗎？在準備去醫(yī)院時得到過哪些人的幫助（找車、籌錢、

24、料理家務(wù)等）？治療效果不明顯時醫(yī)生建議您們轉(zhuǎn)診了嗎？為什么您們沒有轉(zhuǎn)診？此孕產(chǎn)婦在孕期有哪些不適？做過產(chǎn)前檢查嗎？多少次？檢查了什么？有孕期保健卡嗎？記錄了什么？,醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評審,優(yōu)點容易操作和成為常規(guī)工作；可獲得較完整的信息（社區(qū)補充信息）；與其他方法相比費用較低；促使人們深入探尋并采取有效措施，特別是臨床保健服務(wù)常規(guī)或規(guī)范的修訂或制定；有針對性地制定培訓(xùn)計劃；說服管理者，優(yōu)化資源分配（人力、設(shè)備、藥品）等,醫(yī)院孕

25、產(chǎn)婦死亡評審,缺點不能代表目標(biāo)人群（孕產(chǎn)婦）的整體現(xiàn)狀；需要有一定能力和負責(zé)的人員督促整個過程，并能追蹤每一個建議的落實情況；容易丟失發(fā)生在社區(qū)的死亡相關(guān)信息；醫(yī)院管理者必須支持社區(qū)情況調(diào)查（交通工具或資金）；由于不能確保完全匿名，結(jié)果不能全部公布。,社區(qū)（入戶）孕產(chǎn)婦死亡評審調(diào)查主要內(nèi)容,背景信息請訪談對象詳細敘述死者從最后生病到死亡期間所發(fā)生的一切情況（按時間順序）本次妊娠情況：產(chǎn)前檢查、并發(fā)癥處理發(fā)生死亡情況（死

26、亡前的主要癥狀和體征有哪些？持續(xù)時間）訪談對象的配合情況和可靠性,社區(qū)（入戶）孕產(chǎn)婦死亡評審調(diào)查,調(diào)查對象 知情人員，如家庭成員、鄰居、村醫(yī)或接生員。先決條件 需要調(diào)查對象的配合； 敏感問題訪談技巧。調(diào)查形式 個人深入訪談?wù){(diào)查員要求親和力、信任感、靈活、交流技巧等,社區(qū)（入戶）孕產(chǎn)婦死亡評審,優(yōu)點是唯一能夠了解院外死亡原因的方法；可找出醫(yī)源與非醫(yī)源性死因和影響因素；是唯一能夠獲得死者所在家庭和社區(qū)對衛(wèi)生服

27、務(wù)意見的機會，從而改善孕產(chǎn)婦保健服務(wù)質(zhì)量；可為社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和孕產(chǎn)期保健倡導(dǎo)者提供信息，促使妊娠更安全。,社區(qū)（入戶）孕產(chǎn)婦死亡評審,缺點不能獲得準確的醫(yī)學(xué)死因；不同的評估員可能得到不同的結(jié)論；在確定可避免因素時，存在著很大的主觀性；來自非專業(yè)人員報告的死亡原因有時與死亡證明的記錄不一致；容易漏報（如早孕期或人工流產(chǎn)或?qū)m外孕等死亡）或多報（如意外導(dǎo)致死亡）；不能用于檢查醫(yī)療保健技術(shù)方面的問題,某省2007年孕產(chǎn)婦死亡評審情

28、況 報 告,評審目的進一步明確孕產(chǎn)婦死亡原因，特別是對區(qū)（縣）級討論不能確定死因的病例，做出最可能的死因推斷根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的對孕產(chǎn)婦死亡個案評審的要求（十二格表評審方法），以個人家庭、居民團體、醫(yī)療保健系統(tǒng)、社會其他各部門的知識、技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個方面進行全面評審，確定每一例死亡是否可以避免，并確定死亡主要影響 因素，提出可行性干預(yù)措施,評審方法 采取專家組個案評審形式，14個地市級評審專家

29、參評典型病例評審范圍及對象 對全省24個孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測區(qū)（縣）2006年及2007年1-3季度發(fā)生的全部死亡病例進行評審，計60例,死亡孕產(chǎn)婦基本情況：死亡孕產(chǎn)婦基本情況：年齡在18—45歲之間，其中＜30歲的31例，占51.7%,≥30歲為29例，占48.3%；文化程度偏低，以小學(xué)及文盲居多；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；計劃外妊娠占31.7%，經(jīng)濟狀況普遍較差。孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成,孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果,孕產(chǎn)婦主要

30、死因構(gòu)成,,死因順位為產(chǎn)科出血 妊娠合并心臟病 妊娠期高血壓疾病 羊水栓塞。 原診斷與評審后診斷符合率為78.4%影響死亡首要因素構(gòu)成 三個延誤的評審結(jié)果孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果 討論與建議,,,,,,,影響可避免死亡的首要因素構(gòu)成比（%）,三個延誤的評審結(jié)果（％）,孕產(chǎn)婦死亡評審結(jié)果（％）,返7,此次評審的60例孕產(chǎn)婦死亡病例中，其中可避免死亡占89.5%，僅有10.5%為不可避免死亡，主要影響因素為個人家

31、庭知識技能、態(tài)度以及醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能三個方面，資源問題已不是最主要的影響因素。,討論與建議,死亡原因：居首位的仍然是產(chǎn)科出血，而且以胎盤滯留引起死亡為最多，占16.7%。其次，宮縮乏力引起死亡，占15.0%。這兩種并發(fā)癥是完全可避免引起死亡，每一個接產(chǎn)人員都應(yīng)該掌握該疾病的識別與處理。專家認為，這對該省孕產(chǎn)婦是一個嚴重的威脅,只有控制了這兩種疾病的發(fā)生才能真正有效地降低我省的孕產(chǎn)婦死亡率 。,討論與建議,醫(yī)療部門的知識技能亟待提高

32、。在評審中發(fā)現(xiàn)在可避免死亡中，醫(yī)療保健系統(tǒng)的知識技能占主要影響因素的36.9%。死亡孕產(chǎn)婦50.0%是在鄉(xiāng)衛(wèi)生院或縣區(qū)級醫(yī)院住院分娩，死亡發(fā)生在鄉(xiāng)及以上醫(yī)院的占56.7%，而38.2%的死亡是因醫(yī)療部門處理延誤所致。隨著國家住院分娩補助政策的推進，住院分娩率提高，孕產(chǎn)婦死亡地點也隨之發(fā)生轉(zhuǎn)移，而農(nóng)村孕產(chǎn)婦首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩，因此，提高醫(yī)療部門的知識技能，尤其是提高縣、鄉(xiāng)兩級產(chǎn)科質(zhì)量，加強產(chǎn)科從業(yè)人員基本技能培訓(xùn)，增強醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意

33、識是降低孕產(chǎn)婦死亡率的基本措施。,討論與建議,進一步提高住院分娩率:家庭及社會資源利用程度欠佳，主要家庭成員對分娩危險認識不足，保健意識差，就診態(tài)度不積極也是嚴重影響孕產(chǎn)婦死亡的重要因素,因經(jīng)濟困難或?qū)Ψ置浯嬖诘奈ｋU認識不足而在家中分娩，由無基本醫(yī)學(xué)常識的家人或他人接生，病情危重未被及時發(fā)現(xiàn)或未被重視，家庭成員拒絕繼續(xù)治療或搶救等。,討論與建議,切實做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)前檢查質(zhì)量。死亡孕產(chǎn)婦中有相當(dāng)一部分在孕期患有各種內(nèi)外科疾病，

34、屬高危妊娠，只有少部分做過產(chǎn)前保健或治療，部分孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理流于形式，這提示我們各級婦幼保健部門要切實將孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理落到實處，產(chǎn)前保健質(zhì)量急待提高，對高危妊娠的篩查、識別以及積極治療妊娠期合并癥，正確處理病理產(chǎn)科，盡早消除高危因素，確保孕婦安全妊娠和分娩是減少孕產(chǎn)婦死亡的有效措施之一。,討論與建議,計劃外生育對孕產(chǎn)婦死亡影響不可忽視。由于計劃外妊娠，孕婦多選擇異地分娩，接生人員未掌握孕婦產(chǎn)前情況等信息，因此，積極提高廣大育齡婦女及其家

35、屬對計劃生育這一基本國策的認識，消除計劃外妊娠，才能更有效地降低孕產(chǎn)婦死亡率。,討論與建議,孕產(chǎn)婦死亡評審個案（一）,姓名：孫ＸＸ　　年齡：３２歲婚姻狀況：已婚　職業(yè)：個體戶文化程度：小學(xué)　民族：漢住址：ＸＸ?。兀厥校兀貐^(qū)ＸＸ街道居住地區(qū)：平原（距省級醫(yī)院２.５公里）人均年收入：１０００元孕產(chǎn)次：孕５產(chǎn)３末次月經(jīng)：２００５年６月２日預(yù)產(chǎn)期：２００６年３月９日死亡時間：２００６年２月２６日２時死亡地點：省級醫(yī)院月經(jīng)婚

36、育史：平素月經(jīng)規(guī)律，５/３０天，量中，無痛經(jīng)史．既往史：平素體健,孕婦系流動人口，個體戶，本次妊娠為計劃外懷孕．于２００６年２月２５日９：４０分門診以“孕３８Ｗ，孕５產(chǎn)２，ＬＯＡ活胎，乙肝小三陽”收入院． 　孕期順利，無頭暈、頭痛、下肢水腫等不適，因小腹隱痛６小時來院。　 查：Ｔ３６.４℃，Ｐ８０次/分，Ｒ２０次/分，Ｂp１２０/７０mmＨg，體重８２Ｋg，心肺（－），腹部隆起，肝、脾區(qū)無扣擊痛，下肢無水腫。 產(chǎn)

37、科情況：宮高４０cm，腹圍１０８cm，胎位ＬＯＡ，胎心１４０次/分，宮縮不規(guī)律、胎頭半定．肛查：宮頸管展平，宮口開０.５cm，先露頂，Ｓ－２，胎膜未破。 　輔助檢查：ＷＢＣ７.９×１０9/Ｌ，Ｎ８２.５％，Ｈb１２７Ｇ/Ｌ，PLT146×109/Ｌ，血型“Ａ”，Ｒ（＋），三系統(tǒng)檢查乙肝小三陽。 　Ｂ超提示：晚孕，單胎，頭位：ＢＰＤ９１mm,羊水平段６.０cm，胎盤附著于子宮前壁及宮底，胎盤Ⅲ級。,入院后行

38、胎心監(jiān)護，孕婦有不規(guī)律宮縮，胎心132～140次/分．20:30宮縮轉(zhuǎn)規(guī)律，20秒～30秒/4～5分鐘持續(xù)，強度(+)．21：00吸氧左側(cè)臥位。 21:35胎心156次/分，宮縮20秒/4～5分，胎膜自破，羊水清，宮口開大３cm ,先露頂，Ｓ－２，LOA位，入產(chǎn)房待產(chǎn)．22:10宮口開５cm，先露頂，Ｓ－１．22:45胎心152次/分,宮縮強度(+),45秒/4分,先露頂,平棘.23:10血壓110/70mmHg,P80次

39、/分,胎心136次/分 ,宮縮50秒/3分,宮口開全.23:45胎心128次/分，宮縮(+),1分/2分,先露頂,+2,陰道有少許流血,持續(xù)吸氧。 2月26日0:10胎心100-110次/分,宮縮強度(+),宮縮1分/2分.先露頂,S+3,靜推三聯(lián),向家屬交代病情,準備產(chǎn)鉗住娩,家屬簽字.0:15胎心不清,宮縮強度(+),宮縮1分/2分,產(chǎn)鉗助娩一男死嬰,臍帶繞頸二周半,胎盤隨即娩出,伴有凝血塊約100ml,胎盤壓跡達2/

40、3面積、臍帶長40cm 。,估計產(chǎn)時出血250ml。0:20 宮底在臍下一指,靜點林格氏液500ml加催產(chǎn)素10U,產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒顫,胸悶等不適,持續(xù)約有一分鐘。即刻吸氧,地塞米松10mg 入壺,癥狀逐漸消失,陰道仍有少許流血。0:40分產(chǎn)婦一般情況尚可,Bp90/70mmHg,P124次/分,產(chǎn)婦無不適,繼續(xù)吸氧,兩肺聽診未聞及干、濕性鑼音。因陰道有流血,常規(guī)消毒外陰后行徒手清宮,未清出胎盤、胎膜組織。查宮頸、軟產(chǎn)道無裂傷.0:50產(chǎn)

41、婦Bp90/70mmHg,p120次/分,子宮底平臍,收縮欠佳,按摩子宮,液體內(nèi)加入催產(chǎn)素10U.陰道內(nèi)仍有少量出血。1:00下病重通知,備全血400ml,開通兩條靜脈通道,,靜點血定安500ml,5%碳酸氫鈉250ml,5%GNS250ml加止血芳酸0.3g,止血敏2.0g.1:10分產(chǎn)婦Bp80/70mmHg,P136次/分,陰道持續(xù)有血流出,估計總出血量800ml。1:20病情突然變化,陰道大量流血,為不凝固的血液約500ml,P

42、136次/分,Bp80/70mmHg,輸?shù)陀?00ml,此時產(chǎn)婦煩躁,呼吸急促,四肢濕冷,給予保暖。開通三條靜脈通道,心電監(jiān)護,留置導(dǎo)尿無尿,下病危通知,,報告院長。1:30產(chǎn)婦P144次/分,R70次/分,Bp70/50Hg,輸全血400ml,西地蘭0.4mg入壺，氨茶堿0.25、地塞米松10mg加50%GS20ml靜推,速尿20mg入壺,陰道此時仍流血不止,血不凝,量約500ml,積極準備轉(zhuǎn)院。1:40分查T35℃,BP108次/分

43、,R50次/分,Bp60/30mmHg,表情淡漠,面色蒼白,反應(yīng)遲鈍,并抽搐一次.靜點5%GS500ml 加多巴胺40mg,速尿20mg入壺,此時陰道繼續(xù)流血。1:45分P60次/分,嘆息樣呼吸,Bp測不出,靜點紅細胞2U ,在醫(yī)務(wù)人員陪同下轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)至省級醫(yī)院,值班醫(yī)生查體已無任何生命體征,宣布死亡。,孕產(chǎn)婦死亡原因： 直接死亡原因 ： 羊水栓塞診斷依據(jù)： 有羊水栓塞的誘因：經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)程較快，宮口開3cm胎膜自破，

44、有肝炎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)有胎盤早剝。 臨床表現(xiàn)及體征：產(chǎn)后短時間內(nèi)發(fā)生休克，程度與出血不成正比，緊接出現(xiàn)血不凝，呼衰，DIC,腎衰。評審結(jié)論：可避免死亡。,避免死亡原因：分娩后，知道有胎盤早剝，病人出現(xiàn)癥狀，給一般抗過敏，吸氧處理，癥狀緩解，沒有引起重視，處理不規(guī)范，如吸氧5～10L/分；再次出血，認為有胎盤殘留，產(chǎn)道損傷，宮縮乏力，對羊水栓塞的診斷延誤，等意識到影響搶救效果， 出現(xiàn)呼衰、心衰、腎衰、DIC，搶救措施不到位；X