卒中患者吞咽障礙和營養(yǎng)管理指南解讀

1、卒中后吞咽障礙發(fā)生率,卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37％~78％病死率增高生活依賴比例增加住院時間延長治療費用增加再次入院率增加,Stroke,2005,36:2756-2763.,卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生率,Stroke. 1996;27:1028-1032,卒中后營養(yǎng)不良的相關(guān)因素,卒中前就存在營養(yǎng)不良吞咽障礙，無恰當(dāng)鼻飼腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)腦干、下丘腦功能紊亂病后缺乏適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供應(yīng),卒中后營養(yǎng)不良的影響,營養(yǎng)不良的

2、急性卒中患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正常的患者,Stroke. 2003;34:1450-1456,卒中后營養(yǎng)不良的影響,與營養(yǎng)正常的患者相比，營養(yǎng)不良的患者其6個月病死率或嚴(yán)重殘疾率(mRS3－5)更高，,Stroke. 2003;34:1450-1456,專家共識,共識一,卒中后營養(yǎng)風(fēng)險篩查,建議各期卒中患者均可采用NRS2002進行營養(yǎng)評定人體測量(使用BMI)、

3、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持的關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化采用評分的方法來對營養(yǎng)風(fēng)險加以評估，其核心來源于128個臨床RCT被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險評定的首選工具。200８年中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會“腸內(nèi)腸外營養(yǎng)臨床指南及規(guī)范操作”所推薦,吞咽困難篩選路徑,患者是否能坐起并保持清醒15分鐘？,不能經(jīng)口進食保證口腔衛(wèi)生考慮人工營養(yǎng)支持適當(dāng)時咨詢營養(yǎng)師,口腔內(nèi)是否干凈？,立即口腔護理,令患者坐起，給三勺水。將手指放在頸部中

4、線喉上下方感覺吞咽動作。觀察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）,不能經(jīng)口進食請語言治療師會診,觀察患者連續(xù)飲一杯水是否存在以下任何征象？缺乏吞咽咳嗽咳嗽延遲聲音改變（令患者說“Aah”）,小心喂食（軟食）持續(xù)觀察咳嗽、肺部感染，必要時請語言治療師會診,不能經(jīng)口進食請語言治療師會診,,,,,,,,,否,是,是,是,是,否,否,否,吞咽障礙的評估,如患者吞咽篩選結(jié)果為

5、異常，需進行全面吞咽評估專業(yè)人員通過評估，明確吞咽功能的病理生理變化明確是否需要進一步儀器檢查、欲采取的治療方法及其效果制定吞咽困難的治療計劃吞咽困難的評估包括臨床床旁評估（clinical bedside assessment, CBA）以及儀器評估。,專家共識,共識二,,腦卒中患者在進食或飲水前應(yīng)常規(guī)進行吞咽障礙篩查（A類推薦，1a級證據(jù)）。篩查異常的患者，應(yīng)由受過培訓(xùn)的專業(yè)人員進一步全面評估（2a級證據(jù)，B類推薦）。,共識

6、三,,經(jīng)全面評估確認(rèn)存在吞咽障礙的患者應(yīng)給予吞咽障礙的治療。（A類推薦，1b級證據(jù)）針灸、吞咽康復(fù)、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽障礙。（A類推薦，1b級證據(jù)）,專家共識,共識四,,卒中患者營養(yǎng)風(fēng)險評估應(yīng)在入院后24內(nèi)進行，可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查（NRS2002），必要時每周進行重復(fù)篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風(fēng)險。（2b級證據(jù)，B級推薦）,共識五,,NRS2002營養(yǎng)篩查結(jié)果提示存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)進一步給予全面營養(yǎng)評估，以便提出

7、營養(yǎng)干預(yù)措施。營養(yǎng)評定的方法可使用飲食病史、人體測量學(xué)及生化指標(biāo)等（進行營養(yǎng)評估時至少應(yīng)考慮BMI和中上臂圍、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴細胞計數(shù)、非自然性體重下降、飲食攝入和臨床狀況。） 。（2b級證據(jù)，B級推薦）,腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險,FOOD試驗將來自15個國家83家醫(yī)院的859例入院1周內(nèi)伴吞咽障礙的患者隨機分為管飼組(429例，進行早期管飼)和非管飼組(430例)。6個月后結(jié)果顯示：早期管飼能把死亡風(fēng)險絕對降低5.8

8、％，把不良轉(zhuǎn)歸（死亡或mRS3~5）風(fēng)險降低1.2％,Lancet. 2005 ；365(9461):764-72.,腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險,國內(nèi)學(xué)者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預(yù)后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。,中華內(nèi)科雜志.2007，46：366-369，.,腸內(nèi)營養(yǎng)降低卒中后不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險,國內(nèi)學(xué)者研究顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善急性卒中患者近期預(yù)后，減少營養(yǎng)不良的發(fā)生率及病死率。,中華內(nèi)科雜志.200

9、7，46：366-369，.,危重病患者應(yīng)選擇EN,危重病患者胃腸功能和結(jié)構(gòu)可耐受EN時應(yīng)選擇EN，因為它可獲得與PN相似的效果，而且在全身性感染等并發(fā)癥及費用方面優(yōu)于PN,Nutrition. 2004 ;20(10):843-8,伴吞咽障礙患者NG優(yōu)于PEG,FOOD試驗中321例入院30天內(nèi)伴吞咽障礙患者分別接受PEG和NG給予的早期管飼營養(yǎng)支持。結(jié)果顯示：PEG可以使死亡的絕對危險增加1.0%(P=0.9),死亡或不良轉(zhuǎn)歸的危險

10、增加7.8%(P=0.05)。,Lancet. 2005 ；365(9461):764-72.,針對吞咽困難的治療,包括食物改進、代償性方法和治療技術(shù)。食物改進是指改變食物或液體的結(jié)構(gòu)或者粘度代償性方法是指姿勢（頭或身體姿勢的調(diào)整）或者手法（調(diào)整吞咽機制中的某個方面）治療技術(shù)是指促進或者刺激吞咽的練習(xí)方法或者策略，目的是影響食團流動的速度和方向。通常在吞咽評估、分析之后，最好在儀器評估后決定采取哪些治療方法。另外注意口腔衛(wèi)生。用

11、藥途徑或形勢的改變需要征求藥師的建議。,專家共識,共識六,,不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應(yīng)用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造瘺術(shù)（PEG）（A類推薦，1a級證據(jù)），如果需要長期（＞4周）腸內(nèi)營養(yǎng)，可根據(jù)實際情況考慮PEG喂養(yǎng)（A類推薦，1b級證據(jù)）,共識七,,對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充（A類推薦，1b級證據(jù)）。對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補充可能會改善預(yù)后（B類推薦，2b級證據(jù)）,專家共識,共識八,,目前尚無

12、足夠高級別證據(jù)證明卒中后7天內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)較7天后開始能改善臨床結(jié)局（A類推薦，1a級證據(jù)），但仍推薦腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在入院24-48小時開始B類推薦，2b級證據(jù)。重癥患者盡可能在入院24-48小時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B類推薦，2b級證據(jù)）,卒中患者癥狀分級,根據(jù)格拉斯哥評分（Glasgow coma score,GCS）及急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation,AP

13、ACHEⅡ），將患者分為輕癥（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重癥（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）,卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量,常規(guī)最低液體攝入量為1500ml/d，應(yīng)根據(jù)患者胃腸道及心腎功能酌情調(diào)整。輕癥非臥床患者能量供給25-35kcal/kg/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20-25Kcal/kg/d無并發(fā)癥患者蛋白攝入至少1g/kg/d，分解代謝疊加的情況 下應(yīng)將蛋白質(zhì)攝入量增加至1.2-1.5g/kg/

14、d,卒中患者熱量和營養(yǎng)需求量,地中海飲食結(jié)構(gòu)中富含高不飽和脂肪酸，膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素，能顯著降低有心腦血管疾病風(fēng)險患者的卒中發(fā)生率和致死性事件的發(fā)生。推薦腸內(nèi)營養(yǎng)配方可具備地中海飲食特征：如不飽和脂肪酸，含膳食纖維，抗氧化營養(yǎng)素。理想的配方應(yīng)根據(jù)疾病的具體情況和合并癥，給予患者個體化的治療方案。例如對于糖尿病患者，可選用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；需要限制液體入量的患者，推薦使用高能量密度的配方,專家共識,共識九,,地中海飲食

15、可預(yù)防卒中的發(fā)生（B類推薦，2a級證據(jù)）應(yīng)根據(jù)患者的具體臨床情況，個性化給予適宜的能量和營養(yǎng)。推薦選用含不飽和脂肪酸、膳食纖維和抗氧化營養(yǎng)素的配方（D類推薦，5級證據(jù)）卒中患者都必須進行熱量和營養(yǎng)需求評估，并對長期的營養(yǎng)治療做出計劃吞咽功能篩查異常者請專業(yè)人員進行臨床和儀器評估，在此基礎(chǔ)上制定治療方案,25,腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關(guān)注：,體位喂養(yǎng)速度病人的耐受,26,體位,ASPEN In all intubated

16、ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45º. (Grade: C),27,關(guān)鍵詞：把握三個“度”： 速度、濃度、溫度 速度，起始“慢” 濃度，稀釋“低” 溫度，加熱“暖”,喂養(yǎng)速度,28,總量：首日400-600ml，盡早（

17、2-5天內(nèi)）達到全量。（D級）速度：day1:20-50ml/h day2: 50-100ml/h 營養(yǎng)泵控制輸注速度（A級）管道：每4小時用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道（A級）,,專家共識,共識十,,建議規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生（D類推薦，5級證據(jù)）,小結(jié),吞咽困難及營養(yǎng)不良是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，顯著增加腦