卒中吞咽障礙。概述

1、腦卒中患者吞咽功能障礙的護理,,何為腦卒中,腦卒中（Stroke）是腦中風的學名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外，是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄、閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。,吞咽功能障礙,腦卒中患者吞咽功能障礙的發(fā)生率可高達45%占全部吞咽功能障礙的25%。,卒中吞咽障礙定義,卒中吞咽障礙指卒

2、中后引起支配吞咽運動的神經(jīng)、肌肉及口腔、咽、喉等處病變造成吞咽運動障礙。特征是不能安全地把食團從口運送到胃而誤吸，也可包括口準備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。,吞咽機制,正常吞咽是一個感覺、運動事件按順序發(fā)生，完成將食物從口腔到胃內(nèi)的轉(zhuǎn)移，同時保護氣道的過程，從功能上可分為四個階段：⑴口準備階段⑵口階段⑶咽階段⑷食管階段,口準備階段,通過咀嚼將食物與唾液充分混合形成適合吞咽的食團。這個過程中唇、舌、頰將食物圍在口中，避免從口

3、角流出或提前跨過舌根進入咽部。,口階段,是舌推進食團開始向后運動到進入咽部之前的過程。其中舌的收縮變形及推動作用很重要。前兩個階段是自主階段。,咽階段,指食團從進入口咽部到通過食管上括約肌（環(huán)咽?。┻M入食管的過程，為非自主階段。此階段咽結(jié)構(gòu)發(fā)生一過性變化，即開放食管人口，封閉喉人口，吞咽完畢后咽結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)回復，重建呼吸道。包括幾個關鍵動作（軟腭上提封住鼻咽，舌骨前上運動，喉部提升，聲帶關閉，喉前庭關閉，會厭向后反折，舌繼續(xù)推進收縮，環(huán)咽肌

4、打開，整個吞咽過程持續(xù)約1秒。,食管階段,食物通過環(huán)狀軟骨及咽部，在食管內(nèi)蠕動運動，通過胃與食管的連接部進入胃，在吞咽中間，環(huán)狀軟骨與咽持久收縮，防止吞氣癥和胃食管結(jié)合部松弛反流。,發(fā)病機制,大范圍的大腦半球卒中和腦干卒中因阻斷與自主性皮質(zhì)吞咽控制中心（在核下區(qū)）與球核（在下腦干）連接的皮質(zhì)球路徑，故常發(fā)生口咽性吞咽障礙。腦干卒中因累及其附近控制吞咽的腦干束、核和延髓內(nèi)的吞咽中心，?？蓪е驴诤脱实耐萄收系K。,臨床表現(xiàn),吞咽功能障礙常見臨

5、床表現(xiàn)為咀嚼困難、吞咽起始困難、鼻腔漏溢、流涎、唾液下咽困難，飲水或進食嗆咳 、誤吸、咽喉梗塞、語言障礙等。,常見并發(fā)癥,誤吸吸入性肺炎窒息脫水營養(yǎng)不良,,誤吸指唾液或食物侵入氣道，并進入到真聲帶以下的氣管。為吞咽障礙最常見的并發(fā)癥。,,安靜誤吸是指唾液或食物進入聲帶以下但沒有嗆咳或其他任何臨床表現(xiàn)。占40％,病例匯報,818床，胡鳳清，男，67歲，農(nóng)民，小學文化。因4小時前四肢抽搐2次，每次持續(xù)約4分鐘由平車推入病房。平素患者

6、體質(zhì)差，有類似發(fā)作史，有“脊柱結(jié)核、肺結(jié)核、支氣管炎、高血壓病、腦出血、腦梗死”病史，有言語不能病史。正規(guī)服用降壓藥，血壓控制欠佳。無藥物過敏史。平素食欲欠佳，腦梗死后留有吞咽功能障礙。有尿急，偶有尿失禁病史。入院時神志清，T:37.0 ℃，P80次/分，BP177/104mmhg。時有咳嗽，痰液不易咳出。雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反應存在。洼田飲水試驗5級，吞咽功能2級。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，有輕度水腫。有駝背，駝峰處

7、可見2*3cm的破損，駝峰下有1*2cm結(jié)痂。入院后安置其臥氣墊床休息，予尿套使用，遵醫(yī)囑予吸氧、心電監(jiān)測、鼻飼流質(zhì)及鎮(zhèn)靜、抗癲癇、改善腦水腫、活血化瘀、抗炎等治療。,吞咽障礙的評估,床旁評估（臨床評價）儀器評估量表評估,床旁評估內(nèi)容,病史及主訴意識、姿勢、認知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結(jié)構(gòu)、功能、感覺及反射記錄直接進食不同粘度食物的實驗結(jié)果及看到的口、咽階段的特征實驗性吞咽：1分鐘內(nèi)至少吞咽3次

8、液體及食物，從涼白開水開始，觀察有無吞咽困難的表現(xiàn),儀器評估內(nèi)容,視頻放射學技術：電視透視檢查（診斷吞咽困難的金標準），它不僅能及時發(fā)現(xiàn)吞咽異常，而且能顯示造成吞咽困難的結(jié)構(gòu)和功能異常及其原因纖維內(nèi)鏡電生理檢查,量表評估,吞咽功能分級標準洼田飲水試驗 洼田吞咽能力評定法卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準的吞咽困難亞表,吞咽功能分級標準,1級：唾液誤吸2級：食物誤吸3級：水的誤吸4級：機會誤吸5級：口腔問題6級：輕度問題

9、7級：正常范圍1-3級吞咽功能患者需鼻飼，4-7級吞咽功能患者可經(jīng)口進食,洼田飲水試驗,讓患者取坐位飲溫水30ml，觀察飲水情況，根據(jù)有無嗆咳及分飲次數(shù)多少進行評定。評定標準：Ⅰ級：能1次飲完30ml溫水，無嗆咳、停頓；Ⅱ級：分2次飲完，無嗆咳、停頓；Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次或2次以上飲完，但有嗆咳。Ⅴ級：屢屢嗆咳，難以全部飲完。,洼田吞咽能力評定法,1級：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽2級：3個條件均

10、具備則誤吸減少3級：具備2個條件則誤吸減少4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸6級：吞咽正常級別越高吞咽障礙越輕 評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間,吞咽困難亞量表,0分：沒有異常1分：有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比通常次數(shù)多2分：進食明顯緩慢，避免一些食物或流食3分：僅能吞咽一種特殊飲食，如單一的或嚼碎的食物4分：不能吞咽，必須用鼻飼管,我科采用的吞咽障礙評估

11、方法,洼田飲水試驗吞咽功能分級標準（臨床觀察）,營養(yǎng)不良,由于卒中后通常出現(xiàn)營養(yǎng)不良而影響患者的恢 復，因此營養(yǎng)支持非常重要 。許多患者由于存在吞咽障礙或神志不清而不能 經(jīng)口進食，通常需要靜脈輸液 。很少有必要進行靜脈高營養(yǎng)治療 。發(fā)病48小時不能進食者放置胃管，鼻飼。如果預期需要長期管飼，經(jīng)皮胃造瘺效果更好,經(jīng)口進食護理,使用吞咽功能分級標準的出的4-7級吞咽障礙患者或洼田飲水試驗Ⅰ-Ⅳ級患者可以經(jīng)口進食。注意進

12、食時保持環(huán)境安靜，不做任何治療或交談，避免分散病人注意力而引起嗆咳。在每次進食完成后飲水20-50ml，以達到?jīng)_洗口腔的目的。,鼻飼,使用吞咽功能分級標準得出的1-3級吞咽功能患者或洼田飲水試驗Ⅳ-Ⅴ級患者為了維持此類患者基本營養(yǎng)需要，必須要采取鼻飼方法。發(fā)病后48-72小時內(nèi)插胃管,喂養(yǎng)模式,鼻飼并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥：腹瀉 、惡心嘔吐、胃潴留、便秘機械性并發(fā)癥：誤吸、脫管及堵管代謝性并發(fā)癥：高血糖癥及低血糖癥、脫水,腹瀉的護理,嚴

13、格把握營養(yǎng)液的濃度和量鼻飼前給予適當?shù)募訙?，保持溫度?9-41℃，減少冷營養(yǎng)液對胃的刺激保持鼻飼液清潔,惡心嘔吐的護理,鼻飼量要逐漸增加，由少到多，由稀到稠，速度由慢到快，也可以用輸液泵持續(xù)24小時均勻輸注，一般開始1000ml至2000ml逐漸過渡到2500ml。,胃潴留的護理,每次注入前先抽吸，以了解胃是否已經(jīng)排空，如胃內(nèi)殘留量﹥100ml或上次鼻飼量的1／2，提示有胃潴留，需延長輸注間隔。遵醫(yī)囑使用胃動力藥，如馬叮啉或莫沙

14、必利等，以促進胃排空。,便秘的護理,鼻飼食物中加入適量的纖維素保證充足的液體攝入每日定時順時針方向行臍周按摩，以促進腸蠕動,食物誤吸的護理,按鼻尖至耳垂至劍突長度加10㎝留置胃管（為55㎝-65㎝），則胃管的末端游離于胃內(nèi)，注入食物直接到達胃體的下部，避免因食管位置較低使食物反流而引起病人嗆咳，從而減少了形成吸入性肺炎的機會。每次鼻飼前回抽胃液，確保胃管在胃內(nèi)，鼻飼前抬高床頭30°-45°，病情允許可取半臥位

15、，注入流質(zhì)后維持體位30min-60min,。胃潴留量﹥150ml時，應暫停注入飲食氣管插管或氣管切開的病人，在鼻飼前給予翻身、拍背，徹底吸痰，以免30min內(nèi)深部吸痰引起劇烈咳嗽而至食物反流。如發(fā)生誤吸，病人呼吸困難，應立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣管內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進一步反流造成嚴重后果。,脫管和堵管的護理,加強溝通和宣教，講解插胃管的意義、拔胃管的危害性，及帶管在床上活動的注意事項。對于嚴重躁動的

16、患者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑及時有效的約束肢體：護士應充分評估置管病人的耐受程度的基礎上，對有拔管傾向或拔管行為的病人缺乏看護時給予肢體約束。使用前必須征得家屬同意。妥善固定：每班檢查胃管的插入長度并做好交接班，及時更換固定胃管的膠布，及時去除面部的油漬、汗?jié)n、口腔分泌物。每天做好口腔護理，觀察胃管有無在咽部打折，保持通暢。每次鼻飼前后用20ml溫開水沖洗胃管，注入藥物時充分磨碎，并與少量鼻飼液混合后注入，制作鼻飼營養(yǎng)液時應將肉、

17、菜等各種食物充分攪碎。,高血糖癥和低血糖癥的護理,及時測量血糖，根據(jù)患者血糖情況適當調(diào)整飲食，當患者出現(xiàn)高血糖或低血糖情況時應及時采取相應的治療措施。,脫水的護理,臨床對于腹瀉及血糖高的患者要注意及時補充水的攝入。準確記錄24小時出入量注意患者水電解質(zhì)及酸堿平衡的變化。,康復護理,基礎訓練攝食訓練,基礎訓練,1、用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、舌部等；2、發(fā)音訓練：患者張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運動發(fā)“yi”音、然后再

18、發(fā)“wu”音；3、舌部運動：患者將舌頭向前伸出、然后做左右運動擺向口角、再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)添上唇，抵壓硬腭部；4、咽部刺激與空吞咽：用冷凍的濕棉簽反復刺激患者軟腭及咽喉壁、然后囑患者做空吞咽動作；5、呼吸道的訓練：深吸氣-憋氣-咳出，配合吹紙片，皺眉，鼓腮運動，訓練每日1次，每次30分鐘。,攝食訓練,經(jīng)過基礎訓練以后，逐步進入攝食訓練，攝食訓練前后認真清潔口腔，選擇適宜體位，注意食物的性狀及進食的一口量。一般選擇半臥位及坐位下配合

19、頭頸部運動的方式進食。按“先易后難”的原則，以密度均一、有適當?shù)恼承?、不易松散且爽滑、通過咽及食管容易變形、不在粘膜上殘留的食物為選擇，如蛋羹、菜泥、凍狀酸奶等半固體食物，逐漸增加固體食物。每口的進食量以一小湯匙為宜，進食速度不要過快，每進食一口后，要讓患者反復吞咽數(shù)次。,心理治療,腦卒中患者經(jīng)常產(chǎn)生緊張、悲觀、厭食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要調(diào)整患者心態(tài)，給予安慰，盡量和患者溝通，認真做好患者及家屬的飲食宣教工