卒中患者的吞咽障礙康復(fù)

1、卒中患者的吞咽障礙康復(fù)福建省立醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,一、重視腦卒中治療中吞咽障礙的康復(fù) 吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥,顯著增加卒中患者的病死率,嚴(yán)重影響卒中患者的生活質(zhì)量，并延長住院時間，增加治療費(fèi)用。,急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%~78%部分患者吞咽障礙可在卒中后一個月內(nèi)恢復(fù),卒中早期的吞咽障礙明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險， 吞咽障礙 有VS無=18%VS5.9%，

2、吸入肺炎 有VS無 =43%VS3.4%,卒中后吞咽障礙是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素 吞咽障礙減少經(jīng)口進(jìn)食的量，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，增加卒中患者的死亡率和不良預(yù)后。,二、 吞 咽 障 礙,1、吞咽： 人體從外界經(jīng)口懾人食物并經(jīng)食道傳輸?shù)竭_(dá)胃的過程。分為：（先行期、口腔準(zhǔn)備期）、口腔期、咽期、食管期,2、吞咽障礙： 下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全

3、把食物輸送到達(dá)胃內(nèi)。 廣義的吞咽障礙應(yīng)包括認(rèn)知精神心理等方面的問題引起的行為和行動異常導(dǎo)致的吞咽和進(jìn)食問題，即攝食吞咽障礙。,三、卒中患者的吞咽障礙,卒中出現(xiàn)吞咽障礙的風(fēng)險因素1、大于70歲2、殘障嚴(yán)重患者3、腭肌無力或不對稱4、口腔有殘留物,吞咽障礙與受累的解剖結(jié)構(gòu),1、大腦半球的卒中：大面積病變、雙側(cè)病變 對側(cè)口部肌肉活動減退 咽期延遲 咽部蠕

4、動減少 咽喉上升減弱 上食道括約肌控制,腦干病變：受累顱神經(jīng)：第5對顱神經(jīng)：減少質(zhì)感、咀嚼困難第7對顱神經(jīng)： 周圍性：橋腦、面神經(jīng)病變。面肌無力、 不能閉眼閉嘴、 舌前2/3味覺減退 中樞性：腦干以上病變。下半部面癱、流延、舌肌無力包括伸舌無力（12對顱神經(jīng)）,第9對顱神經(jīng)：舌后1/3味覺、咽喉提升、腮腺分泌、減少味覺、減少咽反射、咽喉啟動遲緩第10對顱

5、神經(jīng)：控制咽部、喉部、食道肌組，咽喉肌啟動、聲帶麻痹第12對顱神經(jīng)：控制舌把事物推往咽腔、不能把食團(tuán)推后、事物殘留口中、舌無力舌肌萎縮,四、吞 咽 障 礙 臨 床 表 現(xiàn),1、流延，低頭明顯2、飲水嗆咳，吞咽時或吞咽后的咳嗽3、進(jìn)食時發(fā)生哽噎，有食物粘著于咽喉內(nèi)的感覺4、吞咽后口腔食物的殘留，在吞咽時可能會有疼痛癥狀,5、頻發(fā)的清嗓動作，進(jìn)食費(fèi)力，進(jìn)食　　　量少，進(jìn)食時間延長6、有口鼻反流，進(jìn)食后嘔吐7、說話聲音沙啞、變濕

6、8、反復(fù)發(fā)熱、肺部感染9、隱性誤吸,五、吞 咽 障 礙 并 發(fā)癥,1、誤吸：最常見且需要優(yōu)先處理的并發(fā)癥。反復(fù)肺部感染，窒息危及生命。2、營養(yǎng)低下3、心理與社交障礙,吞咽困難對心里的影響 吞咽困難會令長者喪失食物的感官、社交、文化、滿足感缺乏。同時，進(jìn)食是一種十分重要的活動，食物可以表達(dá)愛意、獎懲，群體生活（如生日派隊、家庭聚會、節(jié)日等），可以減少壓力、焦慮，去除孤獨(dú)。,六、吞 咽 障 礙 的 評 估,1、篩查

7、 （1）EAT-10量表 （2）反復(fù)吞咽試驗 （3）洼田飲水試驗 （4）染料試驗：用于氣切,EAT-10量表（0、1、2、3、4）1.我的吞咽問題已經(jīng)是我的體重減輕2.我的吞咽問題影響到我在外就餐3.吞咽唾液費(fèi)力4.吞咽固體食物費(fèi)力5.吞咽藥片（藥丸）費(fèi)力6.吞咽時有疼痛7.我的吞咽問題影響到我享用食物的快感8.我吞咽時有食物卡在喉嚨的感覺9.我吃東西時會咳嗽10.我吞咽時感到緊

8、張,反復(fù)吞咽試驗 是一種評估反復(fù)吞咽的能力，與誤吸的相關(guān)性高，較為安全的篩查檢查。,反復(fù)吞咽試驗：患者坐位或半臥位（大于45°）檢查者食指置于患者甲狀軟骨上緣，吞咽動作，喉頭上舉越過食、復(fù)位，為完成一次吞咽動作。正常：30秒內(nèi)，大于3次；減弱小于3次； 老年人大于或等于3次,洼田飲水試驗由日本人洼田俊夫在1982年設(shè)計，通過飲水30ml來篩查患者有無吞咽障礙，并可

9、反應(yīng)其嚴(yán)重程度，安全快捷。,洼田飲水試驗神智清楚患者，并能配合指令。端坐位。1級（優(yōu)）一次性順利咽下2級（良）分兩次咽下、無嗆咳3級（中）一次咽下，有嗆咳4級（可）分兩次咽下，有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能完成時間速度：正常，1級，5秒之內(nèi) 可疑，1級，5秒以上或2級 異常，3-5級,2、臨床功能評估： （

10、1）非進(jìn)食狀態(tài)的評估 （2）進(jìn)食時的評估,非進(jìn)食狀態(tài)的評估（1）與吞咽相關(guān)的臨床情況（2）營養(yǎng)狀況（3）口顏面功能評估（4）喉功能評估（5）吞咽相關(guān)反射功能（6）一般運(yùn)動功能評估（7）氣道狀況（8）高級腦功能評估,進(jìn)食時的評估（1）進(jìn)食姿勢（2）對食物的認(rèn)知（3）食物放入口的位置（4）一口量（5）進(jìn)食吞咽時間（6）呼吸情況（7）適合患者安全吞咽的食物性狀（8）分泌物情況（9）口服藥物評估,

11、3、儀器評估： 視頻透視吞咽檢查VFSS 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查FEES,VFSS實際進(jìn)食時，在X光透視下，鋇劑造影。對口、咽、喉、食管的吞咽運(yùn)動進(jìn)行特殊的造影，通過錄像來動態(tài)記錄吞咽的全過程。是檢查吞咽功能最常用的方法，被認(rèn)為是吞咽障礙檢查和診斷的”金標(biāo)準(zhǔn)”,FEES可在直視下觀察平靜呼吸、用力呼吸、咳嗽、說話和吞咽過程中鼻、咽部、喉部、會厭、勺狀軟

12、骨和聲帶等功能狀況；了解進(jìn)食時食物聚積的位置及量，判斷是否誤吸?，F(xiàn)在還有帶視頻錄像的纖鏡，可以更詳細(xì)分析。,七、吞 咽 障 礙 的 康 復(fù) 治 療,（一）營養(yǎng)給予方式（二）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法（三）代償手段（四）康復(fù)護(hù)理,（一）營養(yǎng)給予方式經(jīng)口進(jìn)食鼻胃管喂食間歇性經(jīng)口胃管喂食鼻胃腸管喂食經(jīng)胃造瘺術(shù)空腸造口全腸外營養(yǎng),（二）促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的方法1．口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練2．shaker訓(xùn)練：抬頭訓(xùn)練3．Masko手

13、法：舌制動吞咽法4．mendelsohn手法：保持喉上抬位置，環(huán)咽肌開放的寬度和時間,5.低頻電刺激：6.表面肌電生物反饋訓(xùn)練7.食道球囊擴(kuò)張術(shù)8.針灸9.通氣吞咽說話瓣膜10.其他,口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練（1）舌壓抗阻反饋訓(xùn)練（2）舌肌主被動康復(fù)訓(xùn)練（3）K點(diǎn)刺激（4）口面部震動刺激（5）氣脈沖感覺刺激（6）冰刺激,口腔感覺運(yùn)動訓(xùn)練適應(yīng)癥口唇閉合障礙、張口障礙、舌無力無法伸出唇外、軟腭上抬不足、口腔感覺障礙、流延、

14、食物在口腔彌散不能形成食團(tuán)、食物無法被運(yùn)送到咽部、及環(huán)咽肌打開障礙,低頻電刺激：（1）神經(jīng)肌肉電刺激療法（2）經(jīng)皮電刺激療法,神經(jīng)肌肉電刺激療法 通過刺激完整的周圍神經(jīng)或直接刺激去神經(jīng)支配的肌肉纖維。強(qiáng)化無力肌肉、延緩肌肉萎縮、改善局部血流。,經(jīng)皮電刺激療法便攜式刺激器，用于體表，刺激感覺神經(jīng),表面肌電生物反饋訓(xùn)練通過表面肌電監(jiān)測肌肉活動，為患者提供肌肉收縮力量大小和時序的視覺提示，并通過肌電聲音、波形反饋及語言提示，訓(xùn)

15、練患者提高吞咽肌群力量和協(xié)調(diào)性。,食管擴(kuò)張術(shù)指南推薦優(yōu)先考慮：導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)鼻球囊擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)口球囊擴(kuò)張術(shù) 主動球囊擴(kuò)張術(shù) 被動球囊擴(kuò)張術(shù),（三）代償手段 1、食物調(diào)整 2、吞咽姿勢的調(diào)整 3、進(jìn)食工具的調(diào)整 4、環(huán)境改造,食物的調(diào)整攝入液體的調(diào)整食物質(zhì)地的調(diào)整一口量的調(diào)整,吞咽姿勢的調(diào)整頭姿勢調(diào)整：仰頭吞咽、低頭吞咽、側(cè)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽

16、身體姿勢調(diào)整：頸前傾半坐位、半坐臥位位,偏癱患者，最好采用健側(cè)側(cè)臥的側(cè)位、半坐臥位，即健側(cè)在下，患側(cè)在上。半坐臥位可減少預(yù)防誤吸、夜間頭抬高位可有效的減少食管內(nèi)胃酸,環(huán)境改造一種干預(yù)治療，要了解那種行為策略能改良飲食過程，包括進(jìn)食前、中、后的情緒策略、言語提示、書面提示和標(biāo)志、身體提示、視覺提示等,（四）康復(fù)護(hù)理 1、口腔護(hù)理 2、飲食管理 3、氣切護(hù)理 4、服藥管理 5、健康指導(dǎo),