美國卒中指南解讀

1、2010美國卒中二級預(yù)防指南解讀,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科傅建輝,TIA定義和缺血性卒中分型,傳統(tǒng)TIA 概念－由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作,并在24 h內(nèi)癥狀完全消失MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)30% ～50%傳統(tǒng)TIA 有病損證據(jù)TIA新定義－局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血所引起的短暫的神經(jīng)功能缺失發(fā)作,且沒有急性梗死的證據(jù),818例TIA患者MRI彌散加權(quán)成像,Stroke. 2007;38:463

2、,,6 h,OR ?1.2“,Global Outcome（mRS 0-1， Barthel Index 95-100，NIHSS 0-1）Day 90Adjusted Odds Ratio with 95% Confidence Interval,TIA早期復(fù)發(fā)風(fēng)險高,由于TIA早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，及時就診十分必要?。?！,0～2,卒中發(fā)生率 0%3,卒中發(fā)生率 3. 5%4,卒中發(fā)生率 7. 6%5,卒中發(fā)生率 21. 3%

3、6,卒中發(fā)生率 31. 3%,30 d內(nèi)發(fā)生卒中的危險,,Lancet,2005;366:29-36,ABCD評分,TIA定義和缺血性卒中分型,2009－TIA中國專家共識,TIA主要病因與發(fā)病機制血流動力學(xué)型微栓塞型動脈-動脈源性心源性建議：TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預(yù)后也不盡相同，因此應(yīng)重視TIA的病因，建議TIA的臨床診斷應(yīng)盡可能包括其發(fā)病機制,2009－TIA中國專家共識入院評價、治療指證,初

4、發(fā)或頻發(fā)的患者癥狀持續(xù)時間＞1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄＞50%明確有心臟來源的栓子（如心房顫動）已知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評分或ABCD評分的高?；颊?，應(yīng)盡早（48h內(nèi)）新發(fā)TIA應(yīng)按“急癥”處理,危險因素的控制,高血壓糖尿病血脂異常吸煙飲酒肥胖體育活動代謝綜合征,危險因素控制-高血壓,隨機對照試驗的薈萃分析顯示，降低血壓能使卒中風(fēng)險下降30~40％危險性下降的程度與血壓下降的程度相關(guān)，無確切依據(jù)表明與選擇何種降壓

5、藥有關(guān)尚缺乏明確的數(shù)據(jù)以指導(dǎo)急性缺血性卒中血壓升高的即刻處理，推薦采用謹(jǐn)慎的方法，開始治療的最佳時間尚未確定,PROGRESS-培哚普利,ProFESS-替米沙坦,20332個90天內(nèi)發(fā)生過缺血性卒中,隨機分為替米沙坦組或安慰劑組，平均隨訪2.5年,替米沙坦與復(fù)發(fā)性卒中（HR 0.95，95％CI 0.86-1.04）或心血管事件（HR 0.94; 95％CI 0.87-1.01）減少無關(guān),血管緊張素受體拮抗劑在卒中后二級預(yù)防中的地位

6、未被確立,高血壓建議,缺血性卒中或TIA患者，出于預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和預(yù)防其他血管事件的目的，推薦在發(fā)病24小時后開始降壓（Ⅰ類；A級證據(jù)）因為有或無高血壓病史的人都能獲益，所以對于所有被認(rèn)為適于降壓的缺血性卒中或TIA患者，這一建議是合理的（Ⅱa類；B級證據(jù)）絕對的目標(biāo)血壓水平和降低程度不確定，應(yīng)當(dāng)個體化， 但血壓平均降低大約10/5 mmHg可以獲益，JNC 7(全國聯(lián)合委員會第七次報告)認(rèn)為正常血壓水平是 ＜120/80 mmHg

7、（Ⅱa類；B級證據(jù)）,高血壓建議（續(xù)）,一些生活方式改變能降低血壓，也是強化抗高血壓治療的合理組成部分（Ⅱa類；C級證據(jù)）。 這些改變包括限鹽、減輕體重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪乳制品的飲食、 規(guī)律的需氧體育活動以及限制酒精攝入藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個體化，根據(jù)藥物特性、作用機制，還要考慮患者的特點（比如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。┛赡苓m合某些特定藥物（Ⅱa類；B級證據(jù)）（新建議）,危險因素控制-糖尿病,缺血性

8、卒中患者中有15％－ 33％患糖尿病糖尿病是缺血性卒中的明確危險因素是卒中復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子，9.1%的卒中復(fù)發(fā)可歸因于糖尿病是多發(fā)性腔隙性腦梗死的一個預(yù)測指標(biāo),危險因素控制-糖尿病,空腹血糖>7.0mmol/L，HbA1C>6.5%或隨機血糖>11.1mmol/L可被診為糖尿病HbA1C>7% 被定義為血糖控制不佳控制血糖的手段包括飲食控制、運動、口服降糖藥和使用胰島素,危險因素控制-糖尿病,對有心血

9、管疾病、卒中或其他血管危險因素的糖尿病患者強化降糖治療并未獲益降糖治療的目標(biāo)以HbA1C不低于6.5% 為宜,危險因素控制-糖尿病,在PROactive研究中吡格列酮并未減少2型糖尿病患者的全因死亡率和心血管事件發(fā)生率，但在有卒中史的患者中卻可使卒中復(fù)發(fā)的相對危險下降47%與此相反，羅格列酮有可能增加心?；蛐难苄运劳龅奈ｋU,血脂異常,總膽固醇和LDL-C升高與缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)低LDL-C與腦出血的發(fā)生有關(guān)甘油三酯水平的升高

10、與缺血性卒中和大動脈粥樣硬化卒中獨立相關(guān)HDL-C過低也與缺血性卒中相關(guān),Amarenco, P. et al. Stroke 2004;35:2902-2909,對超過90000名服用他汀患者的Meta分析顯示服用他汀的患者，LDL-C降低越多，卒中的風(fēng)險越低,血脂異常,立普妥® 80mg/日顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,,,,,,

11、,,,,,16％,12％,8％,4％,0％,致死性或非致死性卒中(%),隨機分組后時間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,立普妥®,,,,16％P=0.03,HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99),,,,,,SPARCL研究：無冠心病史的卒中或TIA患者，立普妥80mg/d，隨訪4.9年，卒中復(fù)發(fā)率下降16%，大血管事件發(fā)生率下降3.5%,2009薈萃分析：他汀顯著降低首發(fā)卒中風(fēng)險,,卒中一級預(yù)防,A

12、marenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,2009薈萃分析：他汀顯著降低再發(fā)卒中風(fēng)險,,卒中二級預(yù)防,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,血脂異常,他汀類藥物的耐受性較好，輕度增加肝酶和肌酸激酶升高的發(fā)生率，沒有肝功能衰竭的報告，也不會導(dǎo)致肌病、肌痛或橫紋肌溶解的明顯增多治療組出血性卒中的發(fā)生率高于安慰劑組（2.3%vs1.

13、4%)，致死性出血的發(fā)生率則沒有差異腦出血史男性老年高血壓II期,血脂異常,國家膽固醇教育計劃（NCEP）將LDL-C的降低作為降脂治療的首要目標(biāo)生活方式的改變強調(diào)了減少飽和脂肪和膽固醇的攝入、減輕體重和增加鍛煉LDL-C的控制目標(biāo)取決于3類危險因素：冠心病和冠心病等危癥（糖尿病和有癥狀的頸動脈疾?。猩鲜霾∈稬DL-C<100mg/dL（2.6mmol/L),血脂異常,除他汀外其他治療血脂異常的藥物有：煙酸、貝特類

14、、膽固醇吸收抑制劑等這些藥物可以在患者對他汀不能耐受時使用，但證明其二級預(yù)防有效的資料不夠充分,血脂異常,推薦意見：對于有過缺血性卒中或TIA的患者，有動脈粥樣硬化的證據(jù)，LDL-C>100mg/dL的和沒有冠心病史的，建議強化他汀降脂治療以減少卒中和心血管事件的發(fā)生（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）對上述患者，LDL-C要降低一半以上或<70mg/dL（1.8mmol/L）以獲得最大收益（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)） （新推薦）,血脂

15、異常,推薦意見：膽固醇升高或合并冠心病的缺血性卒中或TIA患者要根據(jù)NCEP Ⅲ指南來處理，包括生活方式的改變、飲食控制和藥物治療（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）低HDL-C的缺血性卒中或TIA患者可以考慮用煙酸和貝特類藥物治療（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）,吸煙,吸煙是缺血性卒中的主要獨立危險因素，不管是主動的還是被動的；煙草依賴需要行為和藥物治療。,吸煙,推薦意見：強烈建議有吸煙史的卒中或TIA患者戒煙（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)）盡量避免被動吸

16、煙（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）心理輔導(dǎo)、尼古丁制品、口服戒煙藥均有助于戒煙（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）,飲酒,慢性酒精中毒和大量飲酒是所有卒中亞型的危險因素（針對一級預(yù)防而言）酒精和缺血性卒中的關(guān)系呈J型：少到中量飲酒有保護作用，其機制包括HDL增加、血小板聚集和纖維蛋白原濃度下降；而大量飲酒使卒中危險性升高，其機制包括酒精誘導(dǎo)的高血壓、高凝狀態(tài)、減少腦血流量、房顫和心肌病引起的心源性栓塞,飲酒,推薦意見：大量飲酒的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)

17、戒酒或減少飲酒量（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)）少到中量飲酒（男性一天不超過2次，非妊娠的婦女一天不超過1次）是合理的。不建議原本不飲酒的患者開始飲酒。 （Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）,肥胖,體重指數(shù)>30kg/m2定義為肥胖，是冠心病的獨立危險因素尚無研究證實減輕體重能夠減少卒中的復(fù)發(fā),體育活動,體育活動對多種卒中危險因素均有益（降低血壓和體重、擴張血管、提高糖耐量和促進心血管健康）體育活動可以降低卒中的發(fā)生率和死亡率,體育活動,推薦意見

18、：對于有體育活動能力的缺血性卒中或TIA患者，推薦每周1-3次、至少30分鐘、中等強度的導(dǎo)致出汗或明顯心率加快的體育鍛煉（如快走、騎自行車等）（ Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）對于殘疾的缺血性卒中TIA患者，建議由理療師或心臟康復(fù)專業(yè)人士進行康復(fù)訓(xùn)練（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）,代謝綜合征,代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)：腰圍增加（男性≥102cm，女性≥ 88cm）甘油三酯升高（ ≥150mg/dL）低HDL-C（男性＜50mg/dL，女性＜40mg

19、/dL）血壓升高（收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg）空腹血糖升高（ ≥ 100mg/dL，約5.55mmol/L）5個標(biāo)準(zhǔn)中符合3個就可以診斷。,代謝綜合征,在缺血性卒中患者中，合并代謝綜合征的占到40-50%WASID研究中，代謝綜合征與缺血性卒中復(fù)發(fā)相關(guān)體重減輕則代謝綜合征的核心特征均能得到改善,代謝綜合征,推薦意見：到目前為止，卒中患者代謝綜合征的篩查有何用處尚不明確（ Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）（新推薦）對

20、于篩查出有代謝綜合征的患者，處理要包括生活方式的改變（飲食、運動和減輕體重）（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)） （新推薦）對代謝綜合征患者的治療包括對同樣是卒中危險因素的各疾病的治療，特別是血脂異常和高血壓（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)） （新推薦）,大動脈粥樣硬化患者的治療,有癥狀的頸動脈顱外段疾病椎-基底動脈顱外段狹窄顱內(nèi)動脈粥樣硬化,有癥狀的頸動脈顱外段疾病,推薦意見： 對于6個月內(nèi)有缺血性腦卒中或TIA史的患者，同側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄（70-99

21、%），在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率<6%的中心，建議行CEA （Ⅰ級推薦；A級證據(jù)） 對于近期有缺血性腦卒中或TIA史的患者，同側(cè)頸動脈中度狹窄（50-69%），在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率<6%的中心，根據(jù)患者的情況如年齡、性別、合并疾病等情況選擇性行CEA （Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）,有癥狀的頸動脈顱外段疾病,推薦意見： 對于狹窄程度小于50%的患者，不推薦CEA或CAS重建血運 （Ⅲ級推薦；A級證據(jù)） 如果沒有禁忌癥，選擇行

22、CEA的患者應(yīng)在發(fā)病的2周內(nèi)手術(shù) （Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄>70%（非創(chuàng)傷性檢查）或>50%（DSA）時，CAS也可作為一種選擇（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）,有癥狀的頸動脈顱外段疾病,推薦意見： 對于有癥狀的嚴(yán)重頸動脈狹窄患者（>70%），如果CEA有禁忌、手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄可以考慮CAS重建血運 （Ⅱb級推薦；B級證據(jù)） 推薦在圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率4-6%的中心行CAS（Ⅱ

23、a級推薦；B級證據(jù)）對于有癥狀的頸動脈顱外段閉塞的患者，旁路手術(shù)不作為常規(guī)推薦（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)）,有癥狀的頸動脈顱外段疾病,推薦意見： 最優(yōu)內(nèi)科治療包括 抗血小板治療、他汀治療、危險因素控制等等（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）,椎-基底動脈顱外段狹窄,推薦意見： 最優(yōu)內(nèi)科治療包括 抗血小板治療、他汀治療、危險因素控制等等（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）（新推薦） 在最優(yōu)內(nèi)科治療過程中仍出現(xiàn)癥狀的患者可考慮血管內(nèi)或外科治療 （Ⅱb級推薦；C級證據(jù)

24、）,顱內(nèi)動脈粥樣硬化,推薦意見： 對于缺血性腦卒中或TIA史的患者，主要顱內(nèi)動脈明顯狹窄的（50-99%），阿司匹林優(yōu)于華法林（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)） ；阿司匹林的劑量為50-325mg （Ⅰ級推薦；B級證據(jù)）（新推薦） 上述患者的血壓應(yīng)長期保持在140/90mmHg以下，總膽固醇應(yīng)保持在200mg/dL以下 （Ⅱb級推薦；B級證據(jù)） （新推薦）,顱內(nèi)動脈粥樣硬化,推薦意見： 上述患者血管成形術(shù)或支架植入術(shù)的獲益尚不肯定，需要進一步

25、研究 （Ⅱb級推薦；C級證據(jù)） （新推薦） 不推薦旁路手術(shù)（Ⅲ級推薦；B級證據(jù)） （新推薦）,心源性栓塞的內(nèi)科治療,房顫急性心梗和左心室血栓心肌病瓣膜性心臟病人工瓣膜,ACTIVE-A研究對現(xiàn)有指南推薦的影響,低危(一級預(yù)防) ：ASA 高危(部分一級及二級預(yù)防人群)OAC，INR 2-3不建議ASA+氯吡格雷代替OAC （ACTIVE-W）不能耐受OAC、OAC禁忌、不接受OAC、無條件行

26、INR監(jiān)測的AF：ASA,不會改變,RE-LY: A Non-inferiority Trial,Atrial fibrillation ≥1 Risk FactorAbsence of contra-indications951 centers in 44 countries,,R,,,,,,,Warfarin (INR 2.0-3.0)N=6000,Dabigatran Etexilate 110 mg b.i.d.

27、N=6000,Dabigatran Etexilate 150 mg b.i.d.N=6000,PROBE=Prospective Randomized Open Trial with Blinded Adjudication of Events.,open,Blinded,達比加群酯凝血酶抑制劑,30 August 2009ESCNEJM,凝血酶抑制劑預(yù)防CE優(yōu)于華法令,Stroke or Systemic Embol

28、ism,,All Intracranial Bleeding,Hemorrhagic Stroke,CE患者的預(yù)防小結(jié),低危：阿司匹林中高危：凝血酶抑制劑>OAC華法令>阿司匹林+氯吡格雷>阿司匹林,房顫,推薦意見： 對于有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗凝治療（維生素K拮抗劑），目標(biāo)INR為2.5（2-3）（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)） 對于不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨使用阿司匹林 （Ⅰ級推薦；

29、A級證據(jù)）；聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來的出血風(fēng)險與華法令相同，因此不推薦用于對華法令有出血禁忌癥的患者 （Ⅲ級推薦；B級證據(jù)）,房顫,推薦意見：有高發(fā)病風(fēng)險的房顫患者（3個月內(nèi)有卒中或TIA史、CHADS2評分5-6、機械或風(fēng)濕性瓣膜?。?，如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替,急性心梗和左室附壁血栓,推薦意見： 對于發(fā)生急性心梗并發(fā)左室附壁血栓的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦口服抗凝治療至少3個月

30、，目標(biāo)INR為2.5（2-3）（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)）,心肌病,推薦意見： 對于合并心肌病（竇性心律、心室收縮功能下降，LVEF≤35%）的小中風(fēng)或TIA患者，華法令的獲益并不肯定（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)） 華法令（INR2-3），阿司匹林（81mg/d），氯吡格雷（75mg/d），聯(lián)合使用阿司匹林（25mg bid）和緩釋雙密達莫（200mg bid）均可用于預(yù)防合并心肌病的缺血性卒中或TIA復(fù)發(fā),瓣膜性心臟病,推薦意見： 對于有風(fēng)

31、濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，不管存不存在房顫，需要長期華法令抗凝治療，目標(biāo)INR為2.5（2-3）（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）為避免額外的出血風(fēng)險，不建議常規(guī)添加抗血小板藥物）（Ⅲ級推薦；C級證據(jù)）,瓣膜性心臟病,推薦意見： 對于有先天性主動脈瓣或非風(fēng)濕性二尖瓣病變但不伴房顫的缺血性卒中或TIA患者，可選擇抗血小板治療（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)） 對于有二尖瓣環(huán)狀鈣化的缺血性卒中或TIA患者，可選擇抗血小板治療（Ⅲ級推薦；C級

32、證據(jù)）對于有二尖瓣脫垂的缺血性卒中或TIA患者，需要長期抗血小板治療（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）,人工瓣膜,推薦意見： 對于有機械瓣的缺血性卒中或TIA患者，需要華法令抗凝治療，目標(biāo)INR為3.0（2.5-3.5）（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)） 對于有機械瓣的患者，盡管已經(jīng)進行了足夠的口服抗凝治療，仍發(fā)生缺血性卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，，同時又沒有高出血風(fēng)險（出血史、血管擴張、凝血病等）的，可添加阿司匹林75-100mg/d，保持 INR為3

33、.0（2.5-3.5 ）（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）,人工瓣膜,推薦意見： 對于有生物瓣的缺血性卒中或TIA患者，如果沒有其他血栓栓塞的來源，可選擇華法令抗凝治療，目標(biāo)INR為2.0-3.0（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）,非心源性卒中或TIA的抗栓治療,抗血小板藥物：阿司匹林抵克力得氯吡格雷雙嘧達莫和阿司匹林聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林新型藥物：三氟柳、西洛他唑、沙格雷酯口服抗凝藥物：華法令,非心源性卒中或TIA的抗栓治療,推薦意

34、見： 對于非心源性缺血性卒中或TIA患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他心血管事件，推薦抗血小板藥物而不是口服抗凝藥（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)） 單一阿司匹林（50-325mg/d ） （Ⅰ級推薦；A級證據(jù)） ，聯(lián)合使用阿司匹林25mg和緩釋雙嘧達莫200mg bid（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)），單一氯吡格雷（75mg/d） （Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）都可作為起始治療的選擇。根據(jù)患者危險因素的多寡、費用、藥物耐受性和其他臨床特點來做個體化選擇,非心源性卒中或T

35、IA的抗栓治療,推薦意見： 在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林增加了出血風(fēng)險，不作為二級預(yù)防的常規(guī)推薦（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)） 阿司匹林過敏的患者可選擇氯吡格雷 （Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）在使用阿司匹林過程中發(fā)生缺血性卒中的患者，并沒有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量可以帶來額外獲益；盡管在這種情況下通常會考慮換藥，至今沒有任何單一藥物或聯(lián)合使用方面的研究（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）,其他特殊病因卒中患者的處理,動脈夾層卵圓孔未閉高同型半胱氨酸血癥

36、高凝狀態(tài)：遺傳性易栓癥抗磷脂抗體鐮形紅細(xì)胞疾病腦靜脈竇血栓形成法布里?。‵abry Disease）,動脈夾層,推薦意見： 對于有頸內(nèi)動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，抗栓治療至少要維持3-6個月（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)） ；對于上述患者，尚無法判斷抗血小板治療和抗凝治療哪個更有效（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）；,動脈夾層,推薦意見： 對于有頸內(nèi)動脈顱外段或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，積極內(nèi)科治療的同時還

37、有確切的腦缺血事件復(fù)發(fā)，可以考慮血管內(nèi)治療（支架）（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）；對于上述患者不能接受血管內(nèi)治療或治療失敗的可以考慮手術(shù)治療（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。,卵圓孔未閉,推薦意見： 對于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)） ；對于上述患者，缺乏充足的資料來判斷抗凝治療在二級預(yù)防上是與抗血小板治療相當(dāng)或優(yōu)于抗血小板治療（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）；,卵圓孔未閉,推薦意見： 對于有卵圓孔未閉

38、的缺血性卒中或TIA患者，現(xiàn)有資料不足以對是否行卵圓孔未閉封堵術(shù)作出推薦（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)） 。,高同型半胱氨酸血癥,推薦意見： 盡管補充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)） ，沒有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平能預(yù)防卒中復(fù)發(fā),高凝狀態(tài),遺傳性易栓癥：蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷Ⅴ因子Leiden突變凝血酶原G20210A突變亞甲基四氫葉酸還原酶（MTH

39、FR）C677T突變（兒童卒中中常見）,遺傳性易栓癥,推薦意見： 對于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或TIA患者，要評估深靜脈血栓的風(fēng)險來決定短期或長期的抗凝治療（Ⅰ級推薦；A級證據(jù)） ；對于上述患者，如果沒有靜脈血栓，抗凝治療或抗血小板治療均可選擇（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）；,遺傳性易栓癥,推薦意見： 對于有遺傳性易栓癥的缺血性卒中或TIA患者，有自發(fā)的靜脈竇血栓和/或血栓事件復(fù)發(fā)史，推薦長期抗凝治療（Ⅱa級推薦；C級證據(jù)）,高凝狀態(tài)

40、,抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在血栓事件或流產(chǎn)間隔6周以上，血中兩次或兩次以上查出中到高滴度的抗心磷脂抗體IgG或IgM或狼瘡抗凝物,抗磷脂抗體,推薦意見： 對于抗磷脂抗體陽性的不明原因的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）對于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，推薦口服抗凝治療，INR目標(biāo)為2.0-3.0（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）,鐮狀紅細(xì)胞疾病,推薦意見： 對于患有鐮狀紅細(xì)胞疾病

41、的成年缺血性卒中或TIA患者，推薦危險因素控制和抗血小板治療（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)） 其他二級預(yù)防的措施包括定期輸血以降低血紅蛋白S至總血紅蛋白的30-50%以下、羥基脲、嚴(yán)重堵塞的血管旁路手術(shù)等等（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）。,腦靜脈竇血栓,推薦意見： 對于急性腦靜脈竇血栓，抗凝治療是有效的；（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)） 沒有確切資料支持急性腦靜脈竇血栓抗凝治療該維持多長時間，推薦抗凝治療至少3個月，之后抗血小板治療（Ⅱa級推薦；C級證

42、據(jù)）,Fabry Disease,是一種罕見的X連鎖的溶酶體酶α-半乳糖苷酶遺傳缺陷病脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮，導(dǎo)致進行性的腦、心臟、皮膚和腎臟的血管疾病卒中常為椎-基底動脈的長擴張、心源性栓塞或小血管阻塞性疾病引起,Fabry Disease,推薦意見： 對于患有Fabry Disease的缺血性卒中或TIA患者，推薦重組α-半乳糖苷酶替代治療（Ⅰ級推薦；B級證據(jù)） 其他二級預(yù)防的措施包括抗血小板治療等等（Ⅰ級推薦；C級證據(jù)）,女性

43、卒中,妊娠絕經(jīng)后的激素療法,妊娠,推薦意見： 對于患有缺血性卒中或TIA的妊娠婦女，同時又高危的血栓栓塞因素如高凝狀態(tài)、機械心臟瓣膜等，推薦整個妊娠過程使用劑量調(diào)整的普通肝素或低分子肝素或先使用肝素13周，再使用華法令至妊娠末3個月?lián)Q回肝素直至分娩（Ⅱb級推薦；C級證據(jù)）,妊娠,推薦意見： 對于患有缺血性卒中或TIA的妊娠婦女，沒有高危的血栓栓塞因素，推薦妊娠前3個月使用普通肝素或低分子肝素，剩下的妊娠期使用小劑量阿司匹林（Ⅱb級

44、推薦；C級證據(jù)）,絕經(jīng)后激素療法,推薦意見： 對于患有缺血性卒中或TIA的婦女，不推薦絕經(jīng)后的激素療法（雌激素或孕激素）（Ⅲ級推薦；A級證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗凝藥的使用,推薦意見： 對于有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血的患者，在出血急性期要停用抗凝和抗血小板藥物1-2周，并且用新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物和維生素K來消除華法令的作用）（Ⅱa級推薦；B級證據(jù)）硫酸魚精蛋白可用來對抗肝素相關(guān)的顱內(nèi)出血，劑量決定于肝素停用的時間（Ⅰ

45、級推薦；B級證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗凝藥的使用,推薦意見： 顱內(nèi)出血后重啟抗栓治療取決于之后動靜脈血栓栓塞的風(fēng)險、再出血的風(fēng)險和患者的整體狀態(tài)。對于相對低腦梗死風(fēng)險的患者（如沒有小缺血性卒中的房顫患者）或淀粉樣血管病變風(fēng)險較大的患者（如腦葉出血的年長患者）或整體神經(jīng)功能很差的患者，建議給予抗血小板治療以預(yù)防缺血性卒中發(fā)生。對于高血栓栓塞風(fēng)險的患者，以華法令為宜，在出血發(fā)生后的7-10天重啟（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）,顱內(nèi)出血后抗凝藥的使用,