急診胸痛的識(shí)別

1、急診胸痛的識(shí)別,,北京大學(xué)人民醫(yī)院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立,,胸痛（chest pain）：原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。,定 義,人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級(jí)醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調(diào)度中心：25%為胸痛

2、 隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢(shì)。,流行病學(xué)（一）,急診：50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動(dòng)脈夾層肺栓塞,門診：骨骼肌肉疾病胃腸道疾病穩(wěn)定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病,流行病學(xué)（二）,胸痛的嚴(yán)重程度與引起胸痛的原因不一定有確切的關(guān)系，如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時(shí)并不很嚴(yán)重。因此，對(duì)胸痛的患者應(yīng)認(rèn)

3、真檢查，盡可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（一）,胸部痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，因病變所在的部位不同而表現(xiàn)不同。胸壁包括壁層胸膜在內(nèi)，其痛覺(jué)屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經(jīng)傳導(dǎo)。胸腔內(nèi)器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內(nèi)臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過(guò)迷走神經(jīng)傳導(dǎo)。心臟，主動(dòng)脈及大氣管的下部則由交感神經(jīng)傳導(dǎo)。膈肌痛覺(jué)的傳導(dǎo)，中心部分由膈神經(jīng)傳導(dǎo)，而周邊部分由脊神經(jīng)傳導(dǎo)。,胸痛的解剖生理基礎(chǔ)（二）,發(fā)病機(jī)制,,各

4、種刺激因子,炎癥,肌張力改變,內(nèi)臟膨脹,機(jī)械壓迫,缺氧,異物刺激,,化學(xué)刺激,,組織損傷,,肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維,支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維,支配氣管，支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維,膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維,,,,,,,胸痛,,,胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 1.心源性胸痛：缺血性心臟病，如:急性冠脈綜合癥 急性心包炎 2.非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛： ①主動(dòng)脈病變：最嚴(yán)重的

5、是主動(dòng)脈夾層 ②肺部疾病：如急性肺栓塞，張力性氣胸，大葉性肺炎， 肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 ③胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?④食管疾病：常見(jiàn)的有食管賁門失弛緩癥，反流性食管炎， 食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合癥）等 ⑤膈肌病變：如食管破裂引起的縱膈氣腫，縱膈內(nèi)占位性病變,病

6、因（一）,胸壁組織的疾?。豪哕浌茄?，帶狀皰疹膈下臟器的疾?。何甘改c潰瘍功能性胸痛：心臟神經(jīng)官能癥，過(guò)度通氣綜 合癥,病 因（二）,快速識(shí)別高?；颊呋颊?急性冠脈綜合癥(ACS) ：不穩(wěn)定心絞痛（UA）　 急性ST段抬高的心梗（STEMI）　 非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主動(dòng)脈夾

7、層 張力性氣胸排除低?；颊?重 要 性：診斷胸痛的目的,胸痛部位和放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)限誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀和體征,臨床表現(xiàn),幾種常見(jiàn)胸痛的特征,心電圖X線、CT、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查,輔助檢查,1.發(fā)病年齡2.發(fā)病緩急，嚴(yán)重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性質(zhì)。5.胸痛頻度、持續(xù)時(shí)間、何時(shí)發(fā)生。6.胸痛誘發(fā)或加重因素。7.疼痛緩解因素8.是否是第一次

8、發(fā)生胸痛，最近或很早以前有無(wú)類似胸痛發(fā)作。9.有無(wú)伴隨癥狀10.有無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥11.其他疾病史12.是否服用興奮劑13.需要注意的特殊人群,病史采集,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,1.是心源性胸痛還是非心源性胸痛,2.是急性胸痛還是慢性胸痛,急性胸痛：多起病較急，患者可明確講清胸 痛開(kāi)始的時(shí)間，如心絞痛、

9、 急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：開(kāi)始時(shí)間常不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,3.病情是否危重,胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應(yīng)注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定。如果出現(xiàn)以下這些情況往往提示病情兇險(xiǎn)：氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、休克.,4.胸痛是否為功能性改變,焦慮癥的胸痛部位不固定，且長(zhǎng)移行，患者情緒激動(dòng)，易煩躁，體檢常無(wú)明顯異常。過(guò)度換氣綜合癥也可出現(xiàn)胸痛，伴

10、呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪咎妓嵫Y或堿血癥。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛部位經(jīng)常在心尖區(qū)或乳房下區(qū)，常因精神刺激，情緒不穩(wěn)而誘發(fā)，多在靜息時(shí)發(fā)病，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等，運(yùn)動(dòng)時(shí)可減輕或緩解。,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,心絞痛累及部位,胸痛部位和相關(guān)疾病,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判

11、斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,胸痛誘發(fā)或加重因素的病因鑒別,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,尋找胸痛的誘因,查找胸痛的病因,,,,診斷思維,判斷胸痛的性質(zhì),確定胸痛的部位,1.胸痛與不同伴隨癥狀的病因鑒別,2.胸痛的病因分類鑒別（一）,2.胸痛的病因分類鑒別（二）,急性胸痛的診斷流程：,胸部的癥狀： 嚴(yán)重程度 持續(xù)時(shí)間 部位 牽涉痛 隨體位/運(yùn)動(dòng)改變 受進(jìn)食/飲水影響

12、 硝酸甘油有效,肌肉骨骼皮膚,內(nèi)臟痛,心源性,AMIACS,心肌炎心肌病心包炎,肺胃腸道主動(dòng)脈縱隔精神因素,非心源性,非缺血,缺血,體表痛,,,,,,,,,,,急性胸痛的具體處理流程：,①首先判斷病情嚴(yán)重性，對(duì)生命體征不穩(wěn)定 的病人，應(yīng)立即開(kāi)始穩(wěn)定生命體征的治療；同時(shí)開(kāi)始下一步處理。②對(duì)生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲得病史和體征。③進(jìn)行有針對(duì)性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開(kāi)始有針對(duì)性

13、的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進(jìn)行冠脈再通治療；對(duì)急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。⑤對(duì)不能明確病因的病人，留院觀察一段時(shí)間，一般建議6個(gè)小時(shí)左右。,,幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點(diǎn),胸骨后及心前區(qū)急性疼痛,①有冠心病史。②胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛，持續(xù)3-15分鐘。含服硝酸甘油疼痛緩解。,①有冠心病史。②胸骨后劇烈疼痛，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘，嚴(yán)重者有瀕死感。含服硝酸甘油不緩解。③心電圖至少臨近兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)有

14、ST段抬高≥0.2mv或有病理性Q波。④心肌酶升高。,①有高血壓病史，突然嚴(yán)重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂樣刀割樣，有休克表現(xiàn)，但血壓不降低，面色蒼白、大汗，止痛劑不能緩解疼痛、聲音嘶啞、嘔吐、黑便等。②突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，或肢體動(dòng)脈搏動(dòng)消失。,①有創(chuàng)傷、骨折、術(shù)后或長(zhǎng)期臥床、血栓性靜脈炎等誘因。②突發(fā)性呼吸困難，劇烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血、暈厥、休克。③肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。第二心音亢進(jìn)。,心電

15、圖檢查、心肌酶譜檢查、肌鈣蛋白檢查,胸CTMRI超聲心動(dòng)圖,心電圖檢查、胸CT放射性核素肺掃描,心絞痛,急性心肌梗死,主動(dòng)脈夾層,肺栓塞,,,,,,,,,,,,,其他部位的急性疼痛,①突然發(fā)作一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難。②患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管移向健側(cè)，叩診鼓音，聽(tīng)診患側(cè)呼吸音低。,①誘因：飽餐飲酒，可伴有發(fā)熱、嘔吐。②突然發(fā)作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)加重

16、并向后腰背部放射。③病情嚴(yán)重者可有休克、胸膜炎、麻痹性腸梗阻等。有腹肌緊張及反跳痛。皮膚鞏膜可有黃染。,①常在進(jìn)食脂肪過(guò)多或飽餐后發(fā)病，突發(fā)性上腹或右腹痛，疼痛呈持續(xù)性，刀割樣鈍痛，陣發(fā)性加劇，可向右肩或右肩胛下放射。②伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、右上腹壓痛或腹肌緊張、墨非氏征陽(yáng)性。,腹部B超,胸片檢查,化驗(yàn)血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT檢查,自發(fā)性氣胸,急性胰腺炎,急性膽囊炎,,,,,,,,,,患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心

17、急救車救護(hù)醫(yī)院,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,患者：開(kāi)通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開(kāi)始灌注越早，再灌注獲益越大。癥狀的嚴(yán)重性、年齡、性別、社會(huì)以及教育狀況對(duì)胸痛患者延遲尋求治療存在影響。50％的心肌梗死與冠心病死亡出現(xiàn)于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周動(dòng)脈疾病以及腦卒中病史的患者是出現(xiàn)冠心病死亡的高危人群，這些患者是宣教的重點(diǎn)。對(duì)公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括

18、：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分（一）,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡(jiǎn)單的檢查做出診斷當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的溶栓。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分（二）,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,急診調(diào)度中心(正確處理急

19、診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分（三）,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,急救車救護(hù)穩(wěn)定病情，建立初步診斷立即開(kāi)始治療以緩解癥狀預(yù)防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分（四）,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分,醫(yī)院急診室5分鐘內(nèi)心電圖檢查，緩解疼痛，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。如果ST

20、段變化提示患者為Q波心肌梗死，應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療。如果懷疑急性冠脈綜合癥，盡可能口服阿司匹林并在急診室開(kāi)始使用低分子肝素。入院時(shí)應(yīng)采血監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估。,胸痛“快速通道” 5個(gè)關(guān)鍵部分（五）,小 結(jié),胸痛乃急診科常見(jiàn)癥狀，其中心血管疾病占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動(dòng) 脈夾層、氣胸急診胸痛的診斷思維：判斷胸痛的性質(zhì)→確定胸痛的部位→尋找胸痛的誘因→