急診科低危胸痛離院知情同意書

1、XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX 醫(yī)院 醫(yī)院胸痛離院告知書 胸痛離院告知書患者姓名： 患者姓名： 性別： 性別： 年齡： 年齡： 科室及病區(qū)：急診科 科室及病區(qū)：急診科 床號(hào)： 床號(hào)： ID ID 號(hào)： 號(hào)：尊敬的患者、患者家屬或授權(quán)委托人： 尊敬的患者、患者家屬或授權(quán)委托人：您好！患者目前考慮診斷：

2、 ,建議 ，但患者及家屬拒絕，特告知患者及家屬以下情況：1、心跳呼吸驟停、各種惡性心率失常將危及生命；2、急性左心衰、心源性休克、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，心室游離壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后綜合征等，危及患者生命；3、其他并發(fā)癥如劇烈嘔吐、眩暈、發(fā)熱等；4、其他不可預(yù)料的并發(fā)癥；5、如胸痛不緩解或加重應(yīng)及時(shí)到急診科胸痛中心就診；6、嚴(yán)重情況時(shí)應(yīng)撥打我院急救電話 120/；

3、請(qǐng)患者家屬仔細(xì)閱讀上述內(nèi)容，如有疑問(wèn)，可隨時(shí)咨詢主管醫(yī)生。如您理解并愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)簽字，并轉(zhuǎn)告所有相關(guān)親屬。告知人簽名： 告知人簽名： 簽名日期： 簽名日期： 年 月 日患方意見 患方意見：醫(yī)護(hù)人員已將上述的相關(guān)事宜向我作了詳細(xì)的說(shuō)明，并且及時(shí)解答了相關(guān)問(wèn)題。我對(duì)此比較理解，因此：我 因此：我 ○同意 ○同意 住院治療； 住院治療； ○不同意 ○不同意 住院治療； 住院治療； 并且

4、自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn) 并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果 和不良后果。并簽字為證?；颊吆灻?患者簽名： 患者家屬或受托人簽名： 患者家屬或受托人簽名： 與患者關(guān)系： 與患者關(guān)系： 患者無(wú)法簽字的原因： 患者無(wú)法簽字的原因： 簽名日期： 簽名日期： 年 月 日 XXXXXXXXXXX

5、XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXX 醫(yī)院 醫(yī)院胸痛離院告知書 胸痛離院告知書患者姓名： 患者姓名： 性別： 性別： 年齡： 年齡： 科室及病區(qū)：急診科 科室及病區(qū)：急診科 床號(hào)： 床號(hào)： ID ID 號(hào)： 號(hào)：尊敬的患者、患者家屬或授權(quán)委托人： 尊敬的患者、患者家屬或授權(quán)委托人：您好！患者目前考慮診斷：

6、 ,建議 ，但患者及家屬拒絕，特告知患者及家屬以下情況：1、心跳呼吸驟停、各種惡性心率失常將危及生命；2、急性左心衰、心源性休克、乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂，室間隔穿孔，心室游離壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后綜合征等，危及患者生命；3、其他并發(fā)癥如劇烈嘔吐、眩暈、發(fā)熱等；4、其他不可預(yù)料的并發(fā)癥；5、如胸痛不緩解或加重應(yīng)及時(shí)到急診科胸痛中心就診；6、嚴(yán)重情況時(shí)應(yīng)撥打我院急救電話 120/；請(qǐng)患者家屬仔細(xì)閱讀上述

7、內(nèi)容，如有疑問(wèn)，可隨時(shí)咨詢主管醫(yī)生。如您理解并愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，請(qǐng)簽字，并轉(zhuǎn)告所有相關(guān)親屬。告知人簽名： 告知人簽名： 簽名日期： 簽名日期： 年 月 日患方意見 患方意見：醫(yī)護(hù)人員已將上述的相關(guān)事宜向我作了詳細(xì)的說(shuō)明，并且及時(shí)解答了相關(guān)問(wèn)題。我對(duì)此比較理解，因此：我 因此：我 ○同意 ○同意 住院治療； 住院治療； ○不同意 ○不同意 住院治療； 住院治療； 并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn) 并且