醫(yī)院知情同意書-腎盂造影檢查知情同意書

1、醫(yī)院知情同意書 醫(yī)院知情同意書-腎盂造影檢查知情同意書 腎盂造影檢查知情同意書患者姓名性別 患者姓名性別 年齡出生日期 年齡出生日期放射科號(hào)科室 放射科號(hào)科室 病床號(hào)病歷號(hào) 病床號(hào)病歷號(hào)/門診號(hào) 門診號(hào)腎盂造影檢查介紹： 腎盂造影檢查介紹：經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后，造影劑經(jīng)血液循環(huán)從腎臟分泌及排泄，通過觀察造影劑在腎盂腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)顯示的形態(tài)，幫助發(fā)現(xiàn)其內(nèi)占位性病變和了解尿路梗阻擴(kuò)張情況，明確病變的范圍及程度。一般情況下，腎盂造影

2、檢查是安全的。腎盂造影檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 腎盂造影檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我腎盂造影檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我腎盂造影檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解腎盂造影檢查存在風(fēng)險(xiǎn)。2、我理解不同患者具有個(gè)體差異，存在以下風(fēng)險(xiǎn)：1）腎盂造影檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會(huì)發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者

3、由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不6、我理解腎盂造影檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為腎盂造影檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評(píng)估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)。8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，腎盂造影檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。特殊風(fēng)