急診高危胸痛早期預(yù)警與危險性分層-詹紅

1、急診高危胸痛早期預(yù)警與危險性分層,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科詹紅,主要教學(xué)內(nèi)容,,,,,1,,急診胸痛診治思路,胸痛病因 ﹑胸痛分類﹑分層,,,,,1,一 概論,胸痛是急診內(nèi)科經(jīng)常面對的問題，急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級醫(yī)院里更是占了20％～30％隨著社會的現(xiàn)代化和人口的老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢,一 概論,急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病

2、情千變?nèi)f化，危險性也存在著較大的區(qū)別多數(shù)情況下可能預(yù)示有嚴重的不良預(yù)后 急性冠脈綜合征 主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 等高危疾病,一 概論,越是嚴重的疾病，其預(yù)后就越具有時間依賴性診斷越早，治療越及時，預(yù)后越好 國外有一個回顧性研究發(fā)現(xiàn) 在最后確診為急性冠脈綜合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急診科被診斷為非心源性胸痛 另一個研究則

3、顯示 將近3％在急診室被診斷為非心源性胸痛的病人回家后在30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件,一 概論,如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴重的心源性胸痛則又會增加病人的顧慮和心理負擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會帶來不必要的醫(yī)療花費對急性胸痛病人 ◆給予快速鑒別診斷 ◆同時對其危險性給予 準確的評估 ◆并作出及時、正確的 處

4、置 是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一,急診病人,入院病人,Goodacre S, Cross E, Arnold J, Angelini K, Capewell S, Nicholl J.The health care burden of acute chest pain. Heart 2005; 91: 229–30.,在胸痛病人中ACS所占比例最高,,,,,二, 胸痛病因,心源性：ACS，穩(wěn)定型心絞痛，心肌病，心肌炎

5、，二尖瓣脫垂，急性心包炎,肺源性：肺栓塞，COPD，自發(fā)性氣胸，肺部炎癥性病變，腫瘤，外傷性氣胸，支氣管擴張,胸廓：外傷骨折，肋骨軟骨炎，肋間神經(jīng)痛（帶狀皰疹）,胸膜腔：胸膜炎，胸膜間皮瘤,血管源性：胸主動脈夾層，主動脈縮窄,縱膈源性：淋巴瘤等,消化系統(tǒng)源性：反流性食管炎，膈下膿腫等,,,,,,,,,,,需注意的胸痛病因,●功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?常見的有

6、 心神經(jīng)官能癥 過度通氣綜合征等,三, 胸痛分類,,,病因分類,缺血性胸痛非缺血性胸痛,胸痛,危險程度分類,致死性非致死性,四, 胸痛的診斷處理流程,１．胸痛病史初步印象,胸痛問診16項：部位，范圍，發(fā)生時間，前驅(qū)癥狀，發(fā)病方式，胸痛性質(zhì)，胸痛程度，持續(xù)時間，有無放射痛，發(fā)作誘因，緩解方式，加劇因素，演變方式，伴隨情況，既往病史和類似發(fā)作史,表皮痛，肌肉痛，骨骼痛,內(nèi)臟痛,,,,,心源性,非心

7、源性,缺血性AMI/ACS,非缺血性心肌病,心包炎等,肺動脈栓塞,主動脈夾層等,,,,,,,,,,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度,胸痛的特點,疼痛的部位，疼痛的性質(zhì), 疼痛的時間及影響因素、緩解因素 疼痛的伴隨癥狀既往史,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤的疼痛也位于胸骨后

8、自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛則常呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感 或窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常

9、呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和 (或)

10、冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）,2.缺血性胸痛篩查和處理流程,可疑缺血性胸痛,,臥床,吸氧,開通靜脈通道,12導(dǎo)聯(lián)心電圖

11、，床邊肌鈣蛋白測定，采集病史,缺血性胸痛,,,非缺血性胸痛,,影像學(xué)進一步明確病因,心電監(jiān)護，阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷，硝酸甘油0.5mg含服，嗎啡，血常規(guī)+血型，急診心酶組合，急診心梗組合，出凝血常規(guī)D-二聚體,,,10分鐘內(nèi)完成,回顧初始12導(dǎo)聯(lián)心電圖,,ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯伴或不伴肌鈣蛋白（+），CK-MB升高,ST段下移，T波倒置伴或不伴肌鈣蛋白（+），CK-MB升高,正?；蚍翘卣餍孕碾妶D肌鈣蛋白（-）,聯(lián)

12、系CCU行再灌注治療，30min內(nèi)溶栓，90min內(nèi)急診PCI,聯(lián)系CCU住院或留觀，密切心電監(jiān)護，動態(tài)觀察ECG和肌鈣蛋白藥物：低分子肝素、阿司匹林，氯吡格雷、硝酸甘油、他汀類，ACEI β受體阻滯劑,急診留觀12小時，動態(tài)觀察ECG和肌鈣蛋白，活動平板，超聲心動圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,急診常見的高危胸痛,高危心源性疼痛： 急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛： 主動脈夾層、 肺栓塞、 張力性氣胸,急診常見的高危胸痛,急性冠脈綜合征 主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸,急性冠脈綜合征,冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成 引起冠狀動脈 不完全或完全閉塞 使心肌發(fā)生缺血或不同程度

14、壞死的一組臨床綜合征,急性冠脈綜合征的分類,非ST段抬高 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高 ST段抬高型心肌梗死,臨床表現(xiàn),1、典型缺血性心臟疼痛：靜息性心絞痛(>20min)新近發(fā)生嚴重心絞痛；(發(fā)病時間2個月以內(nèi))惡化性心絞痛；2、不典型： 靜息性疼痛上腹痛初發(fā)的消化不良；胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難胸部觸痛

15、(7%),體格檢查,排除 ：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(氣胸),心電圖,靜息ECG：——診斷ACS關(guān)鍵 1、 如何做ECG 發(fā)作/癥狀時做靜息ECG 癥狀消失時再做ECG 與過去ECG作對照 從中篩選或排除心包炎、肺栓塞、心肌病等,心電圖,2、 如何分析ECG：ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標志，2個或2個以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)&

16、gt;2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)ST↑ MI進展標志 短暫ST↑：變異性AP特征 ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS, (5%)T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴重狹窄,心肌損傷的生物學(xué)標志,1、 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)： 肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌2、 C

17、K、CK-MB (峰值>正常值上限2倍為異常)3、 纖維蛋白原/D-=聚體， C-RP(正常<10ng/L) (非特異性炎癥活動的敏感指標)],心肌損傷的生物學(xué)標志,肌鈣蛋白有三種 CTnT-心肌 CTnI-心肌 CTnC-骨骼肌﹑心肌 ① 基因編碼不同，獨特氨基酸序列的單克隆抗體； ② 1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標準”；

18、③ AMI發(fā)病3~4h后 CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w； ④ UCAD發(fā)病后3~4h cTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d ⑤ cTnI特異性>cTnT (cTnT正常值<0.1?g/L),,表5 急性心肌梗塞的血清心肌標記物檢測時間表,。,急性心肌梗死(MI)后心臟標志物的分泌心臟標記物升高量與心肌壞死程度成正比,French J and White H Heart 2004;

19、90(1): 99–106.,,肌鈣蛋白是最佳診斷心肌損傷標志物 2007年ESC 指南,肌鈣蛋白檢測：應(yīng)在60min內(nèi)得到檢測結(jié)果；如果初次檢測陰性，應(yīng)在6－12h內(nèi)復(fù)查 結(jié)合其他心肌缺血癥狀（胸痛，ST段改變），肌鈣蛋白陽性可診斷心梗,不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危險分層推薦 Class I 對于所有表現(xiàn)為胸部不適的懷疑ACS患者均應(yīng)進行心臟標志物檢測心臟特

20、異性肌鈣蛋白是最佳的標志物癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)心臟標志物檢測陰性的患者，應(yīng)在8－12小時內(nèi)復(fù)測心臟標志物,,肌鈣蛋白可以與早期心臟損傷指標 （如肌紅蛋白）聯(lián)合檢測應(yīng)綜合判斷肌鈣蛋白2小時變化情況和肌紅蛋白2小時變化情況可同時檢測肌紅蛋白與肌鈣蛋白基線水平和90分鐘變化趨勢,不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理 2007年ACC/AHA 指南,早期危險分層推薦 Class IIa心臟標志物至少應(yīng)連續(xù)檢測2－3次，

21、間隔6－8小時，以評估梗死范圍和壞死程度Class IIb,,患者癥狀出現(xiàn)6h內(nèi),,參考范圍:,急性冠脈綜合癥(ACS) 建議診斷流程,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,,,,,,,,,,TnI(TnT)升高,,TnI(TnT)升高,胸痛危險分層及危險評分,由于胸痛為多疾病引起的癥狀，各

22、類疾病均有各自的特點，所以很難對引起胸痛疾病進行統(tǒng)一的危險分層,因胸痛病人多數(shù)為ACS，死亡率與醫(yī)療風(fēng)險均以ACS占主要地位 所以現(xiàn)胸痛危險分層/評分多用ACS，AMI分層/評分系統(tǒng),所有,,ST段抬高型心肌梗死 危險分層具有以下任何1項者可衩確定為高危組患者 ①年齡>70歲 ②前壁MI ③多部位MI（指2個部位以上） ④伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓、竇性心動過速、嚴重室性心律失常、快速心房顫動、肺消腫或

23、心源性休克等 ⑤左、右束支傳導(dǎo)阻滯源于AMI ⑥既往有MI病史 ⑦合并糖尿病和未控制的高血壓,急性冠脈綜合癥,2.不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 危險分層,按ACC/AHA相關(guān)指南具有以下臨床或心電圖情況中的1條的ACS患者：⑴高危組 ①缺血癥狀在48小時內(nèi)惡化； ②長時間進行靜息性胸痛（>20分鐘）； ③低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心力衰竭，心動過緩或心動過速，年

24、齡>75歲； ④心電圖改變：靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性室性心動過速； ⑤心肌標志物（TnI, TnT）明顯增高（>0.1ng/ml）,2，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 危險分層,⑵中危組（無高危特征者） ①既往MI，周圍或腦血管疾病，或冠脈搭橋，既往使用阿司匹林, ②長時間（>20分鐘）靜息性心絞痛已緩解，或過去

25、2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（>20分鐘）靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動脈疾病可能；夜間心絞痛 ③年齡>70歲 ④心電圖改變：T波倒置>0.2mV,病理性Q波或多個導(dǎo)聯(lián)靜息ST段壓低0.01ng/ml）,2，不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 危險分層,⑶低危組（無高、中危特征者） ①心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個月內(nèi)新發(fā)心

26、絞痛； ②胸痛期間心電圖正?；驘o變化； ③心臟標志物正常。,3 ST段抬高型心梗TIMI評分,,TIMI評分Treatment of imfarcting Myocardium Early,,0~4分低危；5~9分中危；10~14分高危,4 UA/NSTEMI TIMI評分,4.TIMI ⅡB評分（ 非ST段抬高型心梗TIMI評分）,,0～2分低危；3~4分中危；5~7分高危,5 GRACE評分the Global Regi

27、stry of Acute Coronary Events(全球急性冠脈綜合征注冊）,,由于GRACE評分臨床計算復(fù)雜,有些變量取得需要一定的時間,因此對胸痛中心的病人評估不如TIMI適用度高,ACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見2007ACC/AHA UA/NSTEMI 診療指南)使用率增高,,表3 不穩(wěn)定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險,CCS：加拿大心臟病學(xué)會的勞力型心絞痛分級標準,表4

28、 無ST段抬高的急性心肌梗死危險度分層,表1 美國弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 ACS評估分層、干預(yù)、轉(zhuǎn)歸,,超聲心動圖,床旁超聲心動圖在急診胸痛中評價危重患者有無法估量的重要價值。在急診胸痛中主要用于診斷威脅患者生命的情況：主動脈夾層，心臟填塞等急診超聲是致命性非缺血性胸痛診斷的必要手段,可見胸主動脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強回聲影。,可見胸主動脈斷層面上產(chǎn)生間隔物強回聲影。,肺動脈栓塞致肺動脈高

29、壓表現(xiàn),一例急診胸痛伴低血氧，低血壓病人心臟四腔面圖,右室明顯擴大，右室運動減低,室間隔向左心室偏移,,,,肺動脈栓塞致肺動脈高壓表現(xiàn),心包積液，心臟壓塞,心包積液，心臟壓塞,胸部Ｘ線,胸部Ｘ線片可在床旁快速進行，對急診胸痛病人應(yīng)常規(guī)進行檢查對氣胸，胸腔積液，心包積液均有很高的特異性對胸主動脈夾層等致命性胸痛病人也能早期發(fā)現(xiàn)間接征象。,主動脈夾層,本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史發(fā)病兇險，若未及時治療，48

30、小時死亡率可高達80%,癥狀,突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語）少尿或無尿下肢缺血,體征,四肢脈搏強弱不等，血壓相差較大心前區(qū)聽診往往無特殊發(fā)現(xiàn)，部分病人因主動脈瓣受累關(guān)閉不全，可聞及舒張期雜音如并發(fā)休克、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥或累及腸系膜動脈、股動脈等可出現(xiàn)相應(yīng)體征,,,,,

31、,輔助檢查,超聲（TTE、TEE）：可發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)漂浮物或夾層，動脈直徑增粗，并可探及主動脈瓣返流情況。CTA：通過增強可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長度MRI：可掃描到夾層的部位和長度，需時較長血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對夾層病人有較大的威脅，常常不被使用,診斷與鑒別診斷,A型 or B型？心包積液？主動脈瓣關(guān)閉不全？LVEF？內(nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗 vs 夾層

32、 急性肺栓塞 vs 夾層,1.有以下表現(xiàn)患者應(yīng)考慮有無急性主動脈夾層（AoD)： 胸痛、背痛、腹痛 暈厥 灌注不足（CNS、腸系膜、心肌、肢體缺血）2.床邊危險評估 ⑴高危情況：馬凡綜合征、結(jié)締組織病、家庭大動脈疾病史、已知的主動脈瓣疾病、近期大動脈手術(shù)、已知的胸主動脈瘤。 ⑵高危疼痛特點：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂樣、刀割樣、刺穿樣。 ⑶高危檢查表現(xiàn)：灌注不足（脈

33、搏短絀、不同肢端所測舒張壓不同、局灶性神經(jīng)功能缺損與疼痛同時發(fā)生）、新出現(xiàn)的主動脈雜音（與疼痛同時發(fā)生）、高血壓或休克狀態(tài)。低危：無高危特征；中危：上述任一高危特征表現(xiàn)；高危：兩個或以上高危特征表現(xiàn)。,Hiratzka, L.F., et al.,2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management

34、of patients with Thoracic Aortic Disease. Circulation, 2010. 121(13): p. e266-369.,Risk Factors for Development of Thoracic Aortic（危險因素）1.Dissection Conditions associated with increased aortic wall stress（動脈壁壓力）Hyperte

35、nsion, particularly if uncontrolled 高血壓Pheochromocytoma 嗜鉻細胞瘤Cocaine or other stimulant use 可卡因Weight lifting or other Valsalva maneuver 舉重, 屏氣動作Trauma 創(chuàng)傷Deceleration or torsional injury (eg, motor vehicle cras

36、h, fall) 減速/扭轉(zhuǎn)傷Coarctation of the aorta 主動脈狹窄2.Conditions associated with aortic media abnormalities（動脈中層變異）Genetic 遺傳性 Marfan syndrome Ehlers-Danlos syndrome, vascular form Bicuspid aortic valve (includin

37、g prior aortic valve replacement) Turner syndrome Loeys-Dietz syndrome Familial thoracic aortic aneurysm and dissection syndromeInflammatory vasculitides 血管炎癥 Takayasu arteritis Giant cell arteritis B

38、ehçet arteritisOther 其它 Pregnancy Polycystic kidney disease Chronic corticosteroid or immunosuppression agent administration Infections involving the aortic wall either from bacteremia or extension of

39、adjacent infection,,唐明,劉啟明,周勝華等. 急性主動脈夾層早期診斷的評分模式初探 [J]. 中華心血管病雜志, 2010, 38 (5) .,,,,,,,,,,,,,肺 栓 塞,肺栓塞（pulmonary embolism,PE) 是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,肺栓塞（PE）的臨床癥狀,典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸

40、痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3 常見癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等,特別強調(diào),“不能解釋”的呼吸困難：仔細詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強心利尿，擴血管治療仍無好轉(zhuǎn)跡象時，應(yīng)進一步行血氣分析及其他各項檢查。 胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。 暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高

41、壓最早的癥狀之一。 一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥 個別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，應(yīng)該警惕是否存在肺栓塞?？┭?肺栓塞臨床體征,低熱，紫紺，呼吸次數(shù)增加，竇性心動過速， P2 亢進，胸骨左緣第二肋間收縮期雜音，三尖瓣返流性雜音，胸膜摩擦音等,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查

42、 否 是 超聲心動圖 右心負荷 增強CT檢查 不增加 增加 陽性

43、 陰性 具備增強CT檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療

44、 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,診斷策略1,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評

45、分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT

46、 不治療 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷策略2,,,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨

47、床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT

48、 不治療 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）低度或中度可能

49、 高度可能 D－二聚體 增強CT 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 增強CT

50、 不治療 治療 或進一步尋找其他原因 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘

51、以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,2008年新版指南取消臨床分型 代之以危險分層,原因急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系急性肺栓塞

52、的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān),2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標,臨床特征休克                   低血壓a右心室功能不全   

53、0;超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大                   BNP或NT-proBNP升高      &

54、#160;            右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性  a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達15分鐘以上， 除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,早期死亡

55、風(fēng)險危險分層指標 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危 － + + (3％-15％)

56、 － + － 住院治療 － － +低危 (<1%)－ － － 早期出院或院外治療  a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,,,,2008

57、年急性肺栓塞危險分層,肺栓塞,2008年歐洲心臟病協(xié)會( ESC) 公布的最新急性肺栓塞( PE) 的診斷和治療指南中指出—— 對可疑靜脈血栓的患者應(yīng)對其PE 的可能性進行評估 日內(nèi)瓦( Geneva) 和韋爾斯( Wells) 兩種評分系統(tǒng)對PE 或深靜脈血栓有較好的預(yù)測價值。這兩項評分系統(tǒng)通過對患者的臨床表現(xiàn)和危險因素進行評估, 將PE 或深靜脈血栓的可能性分為低、中、高3 個等級。,1.Geneva量表評

58、分,由于GRACE評分臨床計算復(fù)雜,有些變量取得需要一定的時間,因此對胸痛中心的病人評估不如TIMI適用度高。,ACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見2007ACC/AHA UA/NSTEMI 診療指南)使用率增高。,,,,臨床解釋： 肺栓塞可能性，低?！?分，中度4～8分，高度≥9分,2.改良Geneva量表評分,由于GRACE評分臨床計算復(fù)雜,有些變量取得需要一定的時間,因此對胸痛中心的病人評估不如

59、TIMI適用度高。,ACS年輕化，癥狀不典型的就診病人增多，因此TIMIⅡB評分(見2007ACC/AHA UA/NSTEMI 診療指南)使用率增高。,,,,臨床解釋： 肺栓塞可能性，低度0～3分，中度4～10分，高度≥11分,3.Wells量表評分,臨床解釋：肺栓塞的危險度6分為高度,加速診斷協(xié)議,加速診斷協(xié)議： Accelerated Diagnostic Protocols（ADPs)

60、 由胸痛中心基于一系列的診斷記錄過程組成，這個過程常由連續(xù)ECG，心肌壞死標記物組成。通常持續(xù)6至12小時* ADPs可以根據(jù)需要加入或刪減項目，以盡快診斷低?；颊撸u估是否可以安全出院,* Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with

61、 chest pain: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776,ADPs原理及意義,低危評分病人若近期發(fā)生心血管不良事件，會在出現(xiàn)癥狀后的一定時間內(nèi)可能發(fā)生病情進展，利用持續(xù)一定時間的各種診斷的組合程序能發(fā)現(xiàn)這樣的變化，從而能重新評估病情。 那么如何尋找到理想的A

62、DPs組合，并確定合理的持續(xù)觀察時間，才能安全有效的評估低危胸痛病人在短期內(nèi)不會發(fā)生心血管不良事件？,六 急性胸痛的處理,1 一般處理 對所有胸痛高?；颊邞?yīng)提供持續(xù)心電，血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常進行處理。 2 開放靜脈通路 高危胸痛患者不管是否需要靜脈用藥，開放靜脈通道是需要的，以免延遲患者出現(xiàn)病情變化后的搶救進行。,急危重癥胸痛的常規(guī)處理：,,3 供氧 AMI患者血氧飽和度小于90%時，應(yīng)給吸

63、氧治療（ACC/AHA指南1類推薦）。起初即使無并發(fā)癥，也應(yīng)給予吸氧。在左心衰，肺水腫等情況下可使用機械通氣。 4 鎮(zhèn)靜、止痛（需排除急腹癥引起的胸痛，如食管裂孔疝破裂等）。 嗎啡：2至4 mg靜脈注射，必要時5至15分鐘重復(fù)2至8mg。（ACC/AHA指南1類推薦）,致命性胸痛的處理,1.UA/NSTEMI ⑴抗心肌缺血治療： 硝酸甘油、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣結(jié)抗劑、血管緊張素酶抑制劑（A

64、CEI) ⑵抗血小板和抗凝治療：極其重要的地位及不可替代的作用！ 抗板藥：阿司匹林、氯吡格雷、 血小板GPⅡb/Ⅲa受體阻滯劑 抗凝藥：普通肝素、低分子肝素、華法林、水蛭素 ⑶溶栓治療：對沒有ST抬高的AMI或新發(fā)生的LBBB的患者進行靜脈溶栓不會改善臨床預(yù)后，反而增加了MI的危險

65、。,,⑷必要時PCI術(shù)盡管已經(jīng)強化抗心肌缺血治療，在安靜時或低水平活動時仍然有復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血；cTnI或cTnT已經(jīng)升高；新發(fā)生或推測是新發(fā)生的ST段壓低；復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血，合并心力衰竭、S2奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全；非創(chuàng)傷性負荷試驗中有高危表現(xiàn)者；LV收縮功能降低（如非侵入性檢查EF<0.40)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速；6個月內(nèi)接受過PCI治療；既往有

66、CABG術(shù)?、砷L期冠心病二級預(yù)防治療,,2 STEMI 策略：在不可逆損傷發(fā)生前進行血運重建，即再灌注治療 ?、沤槿胫委?PCI： ①直接PCI ：起病3~6小時，最多12小時內(nèi) ②補救PCI ：溶栓后行CAG術(shù)后，TIMI 0~Ⅱ級血流 ③溶栓治療再通者的PCI：溶栓成功無缺血復(fù)發(fā)表現(xiàn)者，7~14后行PCI　⑵溶栓治療：如無禁忌，接診30分鐘內(nèi)行本法治療溶栓藥物：尿激酶（

67、UK）、鏈激酶（SK）、 重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）?、蔷o急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,,3 主動脈夾層 ⑴內(nèi)科治療： 首要目標：降低收縮壓和減弱左心室收縮力及收縮速率（dP/dt）；對于遠端夾層者藥物長期控制是首選。硝普納+ β受體阻滯劑 IV鈣通道阻滯劑心臟壓塞的處理：心包穿刺+引流 　⑵介入治療：經(jīng)皮主動脈內(nèi)

68、膜開窗術(shù)經(jīng)皮主動脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù) ⑶外科手術(shù),4 肺栓塞,,臨床高度懷疑急性肺栓塞,,BNP↓TnT↓右室大,⑴單純觀察與氧療： 適用于：穩(wěn)定型小量氣胸（肺壓縮<15%）；首次發(fā)生的且無呼吸困難的閉合性氣胸。⑵排氣療法：胸腔穿刺抽氣：小量、呼吸困難較輕、心肺功能尚好、閉合型胸腔閉式引流：不穩(wěn)定型、呼吸困難明顯、壓縮較重、 交通型、張力型

69、、反復(fù)發(fā)生氣胸者。 ⑶化學(xué)性胸膜粘連固定術(shù)： 胸腔內(nèi)給藥：四環(huán)素、多西環(huán)素、滑石粉 新藥：冷沉淀、WAB生物粘劑⑷手術(shù)治療胸腔鏡治療開胸手術(shù),5 自發(fā)性氣胸,小結(jié),胸痛院前急救,可與自行到院病人一樣快速完成評估,進行危險評分,開始ADP程序.并對致命性胸痛做一般處理,快速送胸痛中心.,胸痛病人院內(nèi)評估,完成ADP程序.診斷并分流病人.收入?？苹蚺懦鲈?對致命性胸痛做出進一步