動(dòng)脈血?dú)獾膽?yīng)用

1、血?dú)鈾z測的臨床應(yīng)用,雷度米特12/02/2024,,血?dú)夥治隹梢粤私鈾C(jī)體氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)的重要觀察指標(biāo)之一。國外于20世紀(jì)50年代末將血?dú)庥糜谂R床.國外在上世紀(jì)80年代，血?dú)夥治鼍鸵呀?jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查 我國于20世紀(jì)70年代開始用于臨床，特別是動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測對于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導(dǎo)治療

2、、判斷預(yù)后有重要作用,,SARS（2003）手足口病（臺(tái)灣1998）手足口?。ò不崭逢?008）甲型H1N1（全球2009）,甲流（H1N1）患者隨著病情的發(fā)展往往會(huì)引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥ARDS等并發(fā)癥。在此類患者的搶救過程中需要了解和評估患者的氧供和通氣狀況，以指導(dǎo)呼吸機(jī)的設(shè)置和藥物的使用。如果不進(jìn)行血?dú)獾谋O(jiān)測，會(huì)使得這些對搶救生命至關(guān)重要的機(jī)械通氣設(shè)置發(fā)生錯(cuò)誤。如果不及時(shí)糾正，會(huì)造成患者體內(nèi)酸堿

3、失衡，其結(jié)果將會(huì)是致命的。,美國疾控中心http://www.cdc.gov/h1n1flu/mitigation.htm,血?dú)夥治鲈诩琢鳎℉1N1）救治中的應(yīng)用,血?dú)夥治鰧τ谂R床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。

4、 《簡明臨床血?dú)夥治觥?救命用的！,血?dú)夥治龅闹匾?新生兒死亡原因23%新生兒窒息26%新生兒肺炎新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)ACOG和AAP已將血?dú)夥治隽性谠\斷圍產(chǎn)期窒息必備標(biāo)準(zhǔn)的首位國際上公認(rèn)，診斷圍產(chǎn)期窒息必須具備血?dú)庵笜?biāo)，血?dú)夥治鲋颠_(dá)不到指標(biāo)，可以否定圍產(chǎn)期窒息的診斷。,血?dú)馀R床應(yīng)用舉例1,在呼吸機(jī)使用中 ：指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)， 作為上機(jī)指征，療效觀察指標(biāo)，撤機(jī)定標(biāo)程序。

5、在整個(gè)呼吸機(jī)使用過程中定期檢測血?dú)夥治觯拍鼙ＷC機(jī)械通氣的最佳效果。,血?dú)馀R床應(yīng)用舉例2,急診科遇到的各類中毒的判斷農(nóng)藥中毒：硝銨類炸藥、苯胺類食物中毒：含亞硝酸鹽的食物藥物中毒：感冒藥物對乙酰氨基酚、局麻藥物如苯唑卡因一氧化碳中毒：世界性中毒性急救的第一位原因,血?dú)馀R床應(yīng)用舉例3,,重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)測項(xiàng)目治療處理轉(zhuǎn)歸預(yù)后,血?dú)馀R床應(yīng)用舉例4,,麻醉、手術(shù)病人麻醉藥物麻醉方式患者疾病手術(shù)方式麻醉病人容易

6、出現(xiàn)血?dú)夂退釅A失衡麻醉中和恢復(fù)期間60%的心臟驟停與 低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān),血?dú)馀R床應(yīng)用舉例5,什么是血?dú)夥治?？有什么用?氣體：pO2，pCO2,酸堿度：pH,電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca,代謝物： 葡萄糖/乳酸,血紅蛋白、氧合參數(shù),酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用能量代謝情況,動(dòng)脈血?dú)鈾z測的目的,評估肺泡通氣評估動(dòng)脈氧供評估酸堿平衡,pCO2 和肺泡通氣量,實(shí)例： 老年女性，三天前因

7、與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？,,pCO2 和肺泡通氣量,PaCO2 與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系 臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足 PaCO2 是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo),

8、結(jié)論：,PaCO2 =58mmHg PaO2=62mmHg,pCO2 和肺泡通氣量,二氧化碳分壓方程式,每分鐘肺泡通氣量= 分鐘通氣量 –分鐘死腔氣量 分鐘死腔氣量 = 呼吸率 x 生理死腔氣量分鐘通氣量 =呼吸頻率 x 潮氣量,每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min) ×o.863二氧化碳分壓= ------------------------------------------------------

9、------- 每分鐘肺泡通氣量(L/min),,,pCO2 和肺泡通氣量,判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。,動(dòng) 脈 氧 合,動(dòng)脈氧合狀態(tài),,氧攝取- pO2(a),pO2(a)是評估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧

10、分壓變低時(shí),將危及對細(xì)胞的氧供,pO2 與肺泡氣方程,,肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓 = 吸入氣氧分壓 – (二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中 吸入氣氧分壓 = 氧濃度× (大氣壓– 47),0.8 ( FIO2 ＜60% ) 呼吸商 RQ = 1.0 ( FIO2 ＞60% )水蒸氣壓 = 47mmHg,,,P(A-a)O2,肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充

11、分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 P(A-a)O2: 5-15mmHg 青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21 15-25mmHg 老年人， FiO2=0.21 10-110mmHg 呼吸100%氧氣的個(gè)體,理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限,P(A-a)O2

12、,影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合,P(A-a)O2,案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可

13、能。,病例,結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無法正確評估動(dòng)脈氧分壓,氧合指數(shù),氧合指數(shù)?。?PaO2/FiO2 對于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘

14、迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一,ctO2 –氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù),氧含量是評估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞,氧含量ctO2,氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測，即氧分壓,,ctO2 =1.34× sO2 × ctHb

15、× (1 – FCOHb – FMetHb) + aO2 × pO2,ctO2 正常范圍 16-22 mL/dL,酸堿平衡,Henderson-Hasselbalch 方程,其中：pK =碳酸解離常數(shù)的負(fù)對數(shù) (6.1)pH = nMol/L表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對數(shù)a = pCO2 的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常 HCO3- 為 24mEq/L，正常 pCO2為40mmHg.正常

16、HCO3- :pCO2 是 20:1，那么,pH = 7.4,,pH = pK + log,[HCO3- ]a ´ pCO2,,,pH = 6.1 + log,240.03 ´ 40,,= 7.4,酸堿平衡,HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度,代償規(guī)律,原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3

17、-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在,結(jié) 論,病例一,男性22歲，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Step 1,[ H+ ] = 24 ×

18、; PCO2 / HCO3- = 24 ×15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.19 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.19 酸中毒 PCO2 =

19、15 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 6 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 6 + 8 ± 2 = 17 ± 2患者paco2 為 15mmHg ，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：

20、未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 128 – 94 – 6 = 28高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3

21、 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3-△AG = 28 – 12 = 16 預(yù)計(jì)HCO3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒臨床原因： 糖尿病酮癥酸中毒,病例二,男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)

22、食。,酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？ 對于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？,Bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶,Step 1,[ H+ ] = 24 × PCO2 / HCO3- = 24 ×10 / 4

23、 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合,Step 2,是酸中毒還是堿中毒？pH ＞ 7.45 堿中毒pH ＜ 7.35 酸中毒pH = 7.25 ＜ 7.35 酸中毒,Step 3,原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了pH的變化方向 pH = 7.25 酸中毒 PCO2 = 10 mmHg pH 偏堿 HCO3 = 4 mmol/l pH 偏酸 原發(fā)變化是代

24、謝性酸中毒,Step 4,代償情況如何？,Step 4,代償情況如何？,PaCO2 = 1.5 × 4 + 8 ± 2 = 14 ± 2患者paco2 為 10mmHg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒,,,Step 5 - AG,陰離子間隙（ AG ）：未測定陰離子（ UA ）與未測定陽離子（ UC ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等 。Na++UC=

25、CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+-(CL-+HCO3-) 正常范圍：8-16mmol/l AG = 132 – 82 – 4 = 46高AG代謝性酸中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,,,Step 6 - △AG,HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2 A-的增加值等于HCO3-的下降值 △AG = △ HCO3-△

26、AG = 46 – 12 = 34 預(yù)計(jì)HCO3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒,,,,,,,Na,Cl,HCO3,,AG,Step 7 – 臨床解釋,診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過度代償。,血?dú)庵R網(wǎng)站,www.bloodgas.org www.