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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：常**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：河北 更新時(shí)間：2024-01-05 格式：ppt 頁數(shù)：42 大?。?.42MB 人氣指數(shù)：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、動(dòng) 脈 血 氣 分 析,北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 王京嵐,血?dú)赓Y料所提供的信息,肺泡通氣氧和狀態(tài)酸堿平衡,肺 泡 通 氣 (1),PaCO2是體現(xiàn)病人肺泡通氣狀態(tài)的唯一數(shù)值術(shù)語通氣不足和通氣過度相應(yīng)的僅指高或低的PaCO2PaCO2上升的唯一生理原因是對于產(chǎn)生和運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量，肺泡通氣水平不足,VCO2(ml/min)×0.863 PaCO2＝

2、 VA(L/min),肺 泡 通 氣 (2),,VCO2: 代謝產(chǎn)生并運(yùn)輸?shù)椒蔚腃O2量VA: 肺泡分鐘通氣量　?。椒昼娡饬?VE)－死腔通氣量(VD)　　＝(潮氣量－死腔量) ×呼吸頻率,,,,,,,潮氣末PCO2（PetCO2）的測定 優(yōu)點(diǎn): 避免反復(fù)抽血, 可以連續(xù)觀察 健康人，PetCO2≈ PaCO2 ≈ PACO2 。故， Pet

3、CO2很接近PCO2；在一定程度上PetCO2能 作為PCO2的替代品。,肺 泡 通 氣 (3),PetCO2與PaCO2的關(guān)聯(lián): 兩者存在正比關(guān)系，數(shù)值存在比例關(guān)系。 當(dāng)病人病情穩(wěn)定并獲得兩者差值后，PetCO2可 以替代PaCO2。故應(yīng)先多次測定兩者的差值影響PetCO2的因素: a. 在心跳驟停、休克、或其他任何低肺血流情 況時(shí)， PetCO2明顯不穩(wěn)定并下降。

4、 b. 當(dāng)有明顯臨床改變時(shí)未建立新的相關(guān)聯(lián)系。,肺 泡 通 氣 （4）,PaCO2與氧合及酸堿平衡的關(guān)系,肺 泡 通 氣 （5）,,,,,VCO2(ml/min)×0.863,PaCO2＝,VA(L/min),PAO2=PIO2-1.2(PaCO2),pH=6.1+log,HCO3-,0.03 PaCO2,,,,氧 和 狀 態(tài),PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差PaO2、SaO2和CaO2SaO2 與SpO2混合

5、靜脈血血?dú)獾囊饬x,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差 (1),O2 通過擴(kuò)散進(jìn)入肺毛細(xì)血管，所以 PaO2決不可能超過 PAO2。 在所謂的理想肺中， PaO2= PAO2PAO2= PIO2-1.2×PaCO2 =FIO2×(PB-47)-1.2×PaCO2 =713×FIO2-1.2×PaCO2 當(dāng)

6、FIO2 <0.6時(shí)，使用系數(shù)1.2 當(dāng)FIO2≥0.6時(shí)，使用系數(shù)1.0,P(A-a)O2=PAO2-PaO2 中青年，F(xiàn)IO2=0.21，5-15mmHg 老年人，F(xiàn)IO2=0.21，15-25mmHg PaO2=109-0.43×年齡 FIO2=1.0，10-110mmHg,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差 (2),給氧時(shí)FiO2的估計(jì)值,

7、100% O2流量(L/min) FiO2(%)鼻導(dǎo)管 1 24 2 28 3 32

8、 4 36 5 40 6 44面罩

9、 5-6 40 6-7 50 7-8 60儲(chǔ)氧面罩 6 6

10、0 7 70 8 80 9 90

11、 10 99+,,,,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差 (3),P(A-a)O2在臨床實(shí)踐中的不足 正常值隨FIO2變化明顯 計(jì)算繁瑣PaO2/FIO2 正常值=100/0.21=480 <300： ALI <200： ARDS,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差 (4),例：服用過量催眠藥物的一

12、個(gè)病人， PaCO2＝65mmHg, PaO2＝60mmHg (FiO2＝0.21, 大氣壓=760mmHg) PaO2/FiO2=60/0.21=286 計(jì)算 P(A-a)O2 ： 0.21×713-1.2×65-60=12mmHg 結(jié)論：

13、 病人通氣不足，無肺部氣體交換障礙,PaO2和肺泡-動(dòng)脈PO2差 (5),呼吸原因肺右向左分流 上升 下降 嚴(yán)重肺炎、ARDS、解剖動(dòng)靜脈分流V/Q失衡 上升 下降 肺實(shí)質(zhì)病變（哮喘

14、、肺炎、肺栓塞、 肺不張）彌散障礙 上升 下降 肺間質(zhì)病變通氣不足（PaCO2上升） 正常 下降非呼吸原因心性右向左分流 上升

15、 下降FIO2降低 正常 正常,,生理原因,影 響,P(A-a)O2,PaO2/FIO2,,,PaO2、SaO2、CaO2 (1),PaO2 血漿狀態(tài)的氧分壓。是溶解于血漿中的氧 分子自由碰撞在氧測量電極上的結(jié)果。 它僅反

16、映溶解于血漿中的氧分子，而非結(jié) 合于Hb的氧分子。 它僅由PAO2和肺結(jié)構(gòu)所決定，與Hb等因 素?zé)o關(guān)。 PaO2與Hb的數(shù)量和性質(zhì)無關(guān)(貧血, HbCO) PaO2×0.003 mlO2/mmHg/dl,PaO2、SaO2 、CaO2 (2),SaO2 所有可利用的Hb結(jié)合位

17、點(diǎn)被氧飽和的百 分比 主要由PaO2決定，不受Hb含量的影響 (貧血) 。氧解離曲線。 Hb(g/dl)×1.34 (mlO2/gHb)×SaO2 CaO2 直接反映未結(jié)合和結(jié)合Hb的兩部分的氧分 子總量 1.34×

18、Hb×SaO2+ 0.003×PaO2 (16-22 mlO2/dl),SaO2 與 SpO2,P50 50%的Hb和氧氣結(jié)合時(shí)的PaO2 或 使血氧飽和度達(dá)到50%時(shí)的PaO2 正常值大約為27mmHg > 27mmHg：氧離曲線右移 < 27mmHg：氧離曲

19、線左移SpO2 脈搏血氧飽和度測定儀不能區(qū)分HbCO 和HbO2 (均僅反射660nm光) CO中毒患者不能用SpO2評判氧和狀態(tài),混合靜脈血血?dú)獾囊饬x (1),混合靜脈血是肺動(dòng)脈的血，反映的是機(jī)體整體的氧耗狀況動(dòng)脈血和混合靜脈血血?dú)夥治稣Ｖ?動(dòng)脈 混合靜脈 動(dòng)-靜脈差

20、 PO2 (mmHg) 70-100 35-49 ~60 SO2 (%) 93-98 65-75 ~25 PCO2 (mmHg) 35-45 42-52 6-8 pH 7.35-7.45 7.32-7.41 0.03-0.04

21、 HCO3- (mEq/L) 22-26 24-28 2-4,,,,混合靜脈血血?dú)獾囊饬x (2),氧運(yùn)輸量 循環(huán)中氧運(yùn)輸?shù)牧?=心輸出量×氧含量=C.O×CaO2 設(shè)正常C.O =5L/min, CaO2=20ml/dl, 氧運(yùn)輸=1 LO2/min 氧攝取量(VO2) 機(jī)體每分鐘氧代謝總量

22、 =動(dòng)脈氧運(yùn)輸量-混合靜脈氧運(yùn)輸量Fick方程 VO2= C.O×(CaO2- CvO2) = C.O×[1.34×Hb(SaO2-SvO2)+0.003(PaO2-PvO2)],,,混合靜脈血血?dú)獾囊饬x (3),當(dāng)VO2低下時(shí)，機(jī)體會(huì)通過提高心輸出量和/或提高a-vO2差予以代償 a-vO2值越大， CvO2越低，SvO2也越低。而極低

23、 的SvO2值說明組織的攝氧增高，病人將或正處于無 氧代謝狀態(tài) SvO2作為衡量機(jī)體氧和作用的指標(biāo)可能更為可靠,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (1),H-H方程和pH值 CO2+H2O H2CO3 H++HCO3- pH=pK+log =6.1+log HCO3- : PaCO2

24、的正常值是20 : 1,,,[HCO3- ],[H2CO3],,[HCO3- ],0.03×PaCO2,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (2),靜脈血CO2 血?dú)庵械腜aCO2和pH是測定的結(jié)果，HCO3-是H-H方程計(jì)算的結(jié)果。 靜脈血中的HCO3-是血清電解質(zhì)的一部分，它一般被表示為“總CO2” 總CO2=實(shí)際的碳酸氫鹽(H-H方程中的分子)+溶解的CO2量(H-H方程中的分母)

25、 24-30mEq/L,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (3),HCO3-/血清CO2升高 代謝性堿中毒和/或 呼吸性酸中毒時(shí)的碳酸氫鹽代償性儲(chǔ)留HCO3-/血清CO2降低 代謝性酸中毒和/或 呼吸性堿中毒時(shí)的碳酸氫鹽代償性排泄就此產(chǎn)生出了單純性酸堿平衡紊亂 代酸、代堿、呼酸、呼堿,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (4),機(jī)體代償機(jī)制決

26、定了要維持HCO3- /PaCO2 于20:1—當(dāng)一方變化時(shí)，另一方也變化這就有一個(gè)繼發(fā)變量的“代償區(qū)間”問題繼發(fā)變量在“代償區(qū)間”內(nèi)是為單純性酸堿平衡紊亂繼發(fā)變量在“代償區(qū)間”外是為兩重性酸堿平衡紊亂,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (5),單純性酸堿紊亂時(shí)的代償預(yù)計(jì)值 DuBose(1983) Bidani(1986)

27、代酸 PCO2=(1.5×HCO3-)+8±2 ?PCO2= ? HCO3-×1.2 代堿 PCO2=(0.9×HCO3-)+9 ?PCO2= ? HCO3-×0.7急性呼酸 ? HCO3-=? PCO2×0.2 ? HCO3-=? PCO2×0.2 慢性呼酸 ? HCO3-=? P

28、CO2×0.35 ? HCO3-=? PCO2×0.25 急性呼堿 ? HCO3-=? PCO2×0.2 ? HCO3-=? PCO2×0.2 慢性呼堿 ? HCO3-=? PCO2×0.5 ? HCO3-=? PCO2×0.5,,,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (6),兩重性酸堿平衡紊亂有哪幾種？

29、 呼酸、呼堿、代酸、代堿 根據(jù)排列組合的原則，為C42=6種 呼酸+呼堿、呼酸+代酸、呼酸+代堿 呼堿+代酸、呼堿+代堿、代酸+代堿,呼酸+代酸,呼酸+代堿,呼堿+代酸,呼堿+代堿,代酸+代堿,,,,不以HCO3-為唯一的指標(biāo),,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (7),電解質(zhì)和陰離子間隙(AG) 陰離子間隙的算法是常規(guī)檢測的陽離子總數(shù)減常規(guī)檢測的陰離子總數(shù)

30、 它所表示的是機(jī)體代謝性的酸堿紊亂 AG=(Na++K+)-(Cl-+ HCO3-)=Na+-(Cl-+CO2) 12±4mEq/L 在實(shí)際情況中，認(rèn)為AG≥20mEq/L反映陰離子間隙代謝性酸中毒,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (8),為什么升高的AG通常提示代謝性酸中毒？ 陰離子

31、 陽離子 電解質(zhì) 值(mEq/L) 電解質(zhì) 值(mEq/L) 蛋白質(zhì) 15 鈣 5 有機(jī)酸 5 鎂

32、 1.5 磷酸鹽 2 鉀 4.5 硫酸鹽 1 鈉 140 氯 104 碳酸氫鹽 24 總計(jì) 151

33、 151 用來計(jì)算AG的陰離子和陽離子 氯+碳酸氫鹽 128 差=12 鈉 140 血液中所有過量的陰離子均由碳酸氫鹽緩沖,,,,,,,,

34、,,,,,,Na+,Cl-,AG,HCO3-,,,,,Na+,Cl-,AG,HCO3-,,,,,Na+,Cl-,AG,HCO3-,正常,代謝性酸中毒,AG正常,AG增高,正常AG酸中毒,高AG酸中毒,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (9),高AG代謝性酸中毒 乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，中毒和用藥過量(阿斯匹林、乙二醇、副醛)正常AG代謝性酸中毒 腹瀉，腎小管酸中毒，間質(zhì)性腎炎，過量氯化氨，輸尿管乙狀結(jié)

35、腸吻合術(shù)后，乙酰唑胺治療低或負(fù)的AG 過量的未被測出的陽離子，如鋰中毒 出現(xiàn)異常的帶正電的蛋白質(zhì)(副蛋白)，可見于多發(fā)性骨髓瘤 鹵族離子被當(dāng)作氯離子檢測，如溴中毒時(shí)(溴酸美沙芬) 未測出的陰離子減少，如低蛋白血癥時(shí)(白蛋白減少1g/dl，AG 降低2.5mEq/L),,,,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (10),碳酸氫鹽間隙—混合性代謝紊亂的檢測指

36、標(biāo) ? HCO3-= ? AG-?CO2 =(病人的AG-12mEq/L)-(27mEq/L-病人的CO2) =[(Na+-Cl--CO2)-12]-(27-CO2) = Na+-Cl--39 若AG酸中毒是唯一的酸堿紊亂，那么AG的增加量和 CO2的降低量之間應(yīng)是1:1的關(guān)系 若AG升高而? HCO3-明顯偏離零，不論是正值還是

37、負(fù) 值，均表明存在混合性酸堿紊亂,兩重性,非呼吸性,,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (11),正值的? HCO3-（>6mEq/L） 血清CO2的減少小于? HCO3-的預(yù)期值 a. 代謝性堿中毒和/或 b. 呼吸性酸中毒時(shí)代償?shù)奶妓釟潲}儲(chǔ)留負(fù)值的? HCO3-（<-6mEq/L） 血清CO2的減少大于? HCO3-的預(yù)期值 a.高氯性代謝性酸

38、中毒和/或 b.呼吸性堿中毒時(shí)的碳酸氫鹽代償性排泄,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (12),如何理解（記憶）碳酸氫鹽間隙正值的? HCO3-（>6mEq/L） 代堿負(fù)值的? HCO3-（<-6mEq/L） 高氯性代酸 ? HCO3-= Na+-Cl--39Cl-與HCO3-之和為常數(shù)，Cl- HCO3- 堿中毒

39、 Cl- HCO3- 酸中毒,,,,,,,,,,,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (13),三重性酸堿平衡紊亂 1個(gè)呼吸性+2個(gè)代謝性,,呼酸+代酸+代堿,呼堿+代酸+代堿,,,看pH值，是否存在（失）代償?shù)乃釅A平衡紊亂通過病史推測呼吸/代謝性酸堿平衡紊亂的可能看CO2/ HCO3-，確定呼吸/代謝性酸堿平衡紊

40、亂利用代償公式求知是否存在兩重性酸堿平衡紊亂看HCO3-，是否存在酸中毒若有代酸，使用AG計(jì)算公式求證酸中毒的類型（正常AG？或增高AG？）? HCO3-的計(jì)算,血?dú)獾脑\斷步驟,,,,,,,pH, PaCO2, 電解質(zhì)和酸堿平衡 (12),堿剩余和碳酸氫根 BE=正常[BB]-計(jì)算(測定)[BB] [BB]（每升血液中緩沖堿的總濃度）代表所有的緩沖堿，而不僅僅是[HCO3-]。 [BB]應(yīng)該

41、比[HCO3-]更準(zhǔn)確地評估代謝性酸堿平衡紊亂。但在實(shí)際工作中它必須依賴于更多的信息，這限制了它的應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)該知道， [BB]與[HCO3-]之間確實(shí)存在線性關(guān)系，但不是1:1的關(guān)系 ±3mEq/L,練 習(xí) 題 （1）,一23歲男性患嚴(yán)重肺炎，RR38次/分，使用呼吸機(jī)FiO2=0.9, pH=7.29, PaCO2=55mmHg, PaO2=47mmHg, Sa

42、O2=86%; HCO3-=23mEq/L, COHb=2.1%, MetHb=1.1%, Hb=13g/dl; Na+=154mEq/L, K+=4.1mEq/L, Cl-=100mEq/L, CO2=24mEq/L氧合：P(A-a)O2=(760-47) ×0.9-55-47≈540mmHg PaO2/FiO2=47/0.9=52 CaO2=1.34×13×

43、;0.86+0.003×47=15.1mlO2/dl 嚴(yán)重的V/Q失衡，可能的氧供不足 通氣：通氣不足酸堿：pH=7.29-酸中毒； PaCO2=55mmHg-呼酸； 預(yù)計(jì)HCO3-=24+(55-40)×0.2=27mEq/L-代酸 AG=154-100-24=30mEq/L>20mEq/L-高AG代酸 ?HCO3-=1

44、54-100-39=15mEq/L>6mEq/L-代堿 呼酸、代酸 (高AG代酸)、代堿,練 習(xí) 題 （2）,女性，73歲，尿毒癥合并左心衰FiO2=0.25,pH=7.40,PaCO2=21mmHg,PaO2=100mmHg,SaO2=97%; HCO3-=8.8mEq/L, COHb=1.1%, MetHb=3.2%, Hb=9.5g/dl; Na+=149mEq/L, K+=5.3mEq/L,

45、Cl-=118mEq/L, CO2=10mEq/L氧合：P(A-a)O2=(760-47) ×0.25-1.2×21-100≈53mmHg PaO2/FiO2=100/0.25=400 CaO2=1.34×9.5×0.97+0.003×100=12.620mEq/L-高AG代酸 ?HCO3-=149-118-39=-8mEq/L<

46、;-6mEq/L-高氯性代酸 代酸 (高AG代酸、高氯性代酸),練 習(xí) 題 （3）,女性，79歲，肺性腦病3天FiO2=0.21,pH=7.13,PaCO2=71mmHg,PaO2=33.8mmHg,SaO2=67%; HCO3-=29mEq/L, COHb=2.2%, MetHb=1.3%, Hb=16.5g/dl; Na+=124mEq/L, K+=5.2mEq/L, Cl-=70mEq/L

47、, CO2=31mEq/L氧合:P(A-a)O2=(760-47) ×0.21-1.2×71-33.8≈31mmHg PaO2/FiO2=33.8/0.21=161 CaO2=1.34×16.5×0.67+0.003×33.8=15mlO2/dl 肺部V/Q失衡，可能的氧供不足通氣：通氣不足酸堿: pH=7.13-酸