動(dòng)脈血?dú)鈾z測與酸堿紊亂分析

1、左同坤 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,,,動(dòng)脈血?dú)鈾z測與酸堿紊亂分析,內(nèi)容概要,血?dú)鈾z測的意義 了解機(jī)體氧合 判斷酸堿失衡酸堿紊亂的病理生理酸堿紊亂的分析步驟 六步法,血?dú)?指用血?dú)夥治鰞x測定血液中pH值、氧和二氧化碳分壓血氧飽和度及血紅蛋白含量血電解質(zhì)、乳酸、尿素氮等血液酸堿平衡的指標(biāo),血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀,血?dú)鈾z測的意義,了解機(jī)體氧合診斷呼吸衰竭

2、動(dòng)脈血?dú)猓悍闻菖c肺循環(huán)之間的交換監(jiān)測組織氧合 (SvO2/ScvO2) 靜脈血?dú)猓何⒀h(huán)與組織之間交換判斷酸堿失衡,1. PaO2 動(dòng)脈血物理溶解氧所產(chǎn)生的分壓 正常值： 80~100mmHg(吸空氣） 臨床意義：1、呼吸衰竭診斷 2、低氧血癥程度評估,反映機(jī)體氧合的指標(biāo),呼吸衰竭診

3、斷,Ⅰ型呼衰 PaO2＜60mmHg 不伴PaCO2≥50mmHgⅡ型呼衰 PaO2＜60mmHg 伴有PaCO2≥50mmHg,吸氧條件下呼衰判斷 PaO2/FiO2<300mmHg,對嗎？,低氧血癥的分度,輕度 PaO2 60~79 mmHg 中度 PaO2 40~59 mmHg重度 PaO2 <40 mmHg,心臟能耐受的PaO2低限 28~30

4、 mmHg,低氧血癥的原因,吸入氣氧分壓降低 外呼吸功能障礙 肺的通氣功能 肺的換氣功能 靜脈血分流入動(dòng)脈 （先心）,缺 氧,任何原因所致的機(jī)體組織細(xì)胞得不到充足的氧供，或組織細(xì)胞不能很好地利用氧進(jìn)行代謝活動(dòng)的病理過程,低張性缺氧血液性缺氧（CO與Hb的親和力大）循環(huán)性缺氧組織性缺氧,呼吸衰竭?低氧血癥?缺氧,2. SO2 指血紅蛋白

5、與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)。兩者的關(guān)系可用氧合血紅蛋白解離曲線表示。 SO2=(血氧含量－溶解氧量)/血氧容量? 100% 血氧含量：100ml血液內(nèi)所含的氧的毫升數(shù) CaO2=1.34 ? Hb ? SaO2+ PaO2 ?0.0031 正常值 : SaO2 95%~97%

6、 SVO2 65%~75%,反映機(jī)體氧合的指標(biāo),動(dòng)脈血氧飽和度最大允許的低限值,普通患者 SaO2 ≥94％，最低＞90％，心臟病患者要更高些,COPD患者 結(jié)合患者的平時(shí)狀況 SaO2 ≥90~92％，最低＞85％,心臟能耐受的氧的低限 PaO2 28~30mmHg(SaO2 55~60%),血氧飽和度檢測值異常時(shí),查看患者復(fù)查如何判斷血?dú)鈽?biāo)本為動(dòng)

7、脈血血氧飽和度無創(chuàng)監(jiān)測的替代,SpO2,脈搏血氧飽和度測定原理 SpO2 = HbO2/(HbO2+Hb) ×100%HbO2和Hb在兩個(gè)波長的光吸收作用不同在波長660nm，Hb的光吸收作用是HbO2的10倍在波長940nm紅外線區(qū)域，HbO2的吸收系數(shù)比Hb大光電感應(yīng)器、微處理機(jī)和顯示器,SpO2,與SaO2關(guān)系影響因素 循環(huán)不穩(wěn)定 血管閉塞 膚色 注

8、射顏料 低限報(bào)警設(shè)置 結(jié)合患者，一般報(bào)警設(shè)置 ＞90%,3.氧輸送(DO2) 單位時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)向全身輸送的氧的總量 DO2I= CaO2 ? CI ? 10（Hb 單位g/dl） =(1.34 ? Hb ? SaO2+ PaO2 ?0.0031) ? CI ? 10 正常值：520~720 ml/min.m2,反映機(jī)體氧合

9、的指標(biāo),酸堿平衡指標(biāo),1. pH 血液內(nèi)氫離子濃度的負(fù)對數(shù)   正常值：動(dòng)脈血:7.35~7.45 混合靜脈血比動(dòng)脈血低0.03 臨床意義：pH >7.45為堿血癥 pH< 7.35為酸血癥 *pH值正常不說明沒有酸堿

10、失衡 生存極限pH 6.80 ~7.80,Henderson-Hasselbalch公式,pH=pKa＋lg[HCO3-]/[H2CO3] =pKa＋lg[HCO3-]/[α× PaCO2 ] 　pKa值為6.1(37℃) α為CO2溶解常數(shù)，37℃時(shí)α為0.03mmol/L 　 當(dāng)血漿HCO3-為24.0mmol/L，PaCO2為40mmHg時(shí) 　　pH

11、=6.1＋lg24/(0.03×40) 　　 =6.1＋lg20　　 =6.1＋1.3 　　 =7.40,HCO3 - 、PaCO2 任何一個(gè)變量的原發(fā)變化 均可引 起另一個(gè)變量的同向代償性變化原發(fā)失衡變化必大于代償性變化 a、原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或是偏堿 b、HCO3- 和PaCO2 呈相反變化必有混合性酸堿失衡存在 c、PaCO2和HCO3-

12、明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考 慮有混合性酸堿失衡存在,Henderson-Hasselbalch公式,2. PaCO2 血漿中的物理溶解的CO2 分子產(chǎn)生的壓力 正常值：35~45 mmHg 臨床意義： >45mmHg 呼吸性酸中毒 代謝性

13、堿中毒呼吸代償 <35mmHg 呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒呼吸代償,酸堿平衡指標(biāo),3. 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下(T37oC, PaCO2 40mmHg, SaO2 100%) 測得的HCO3– 含量 正常值：22~26mmol/L，平均24 mmol/L 臨床意義：

14、 a. 反映代謝性酸堿紊亂的指標(biāo) b.  代謝性酸中毒時(shí)降低，代謝性堿中毒時(shí)升高,酸堿平衡指標(biāo),酸堿平衡指標(biāo),4. 實(shí)際碳酸氫鹽(AB) 隔絕空氣的標(biāo)本在實(shí)際體溫、PaCO2 和血氧飽和度條件下測得的血漿HCO3– 含量 臨床意義： 受呼吸和代謝兩方面的影響 a. SB正常，AB>SB 呼酸； AB&

15、lt;SB 呼堿 b. AB=SB＜正常 失代償代酸； AB=SB＞正常 失代償代堿,酸堿平衡指標(biāo),5. 堿剩余(BE) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿的pH滴定到7.40時(shí)所需要的酸或堿的量 正常值：-3~3 mmol/L 臨床意義： 代酸用負(fù)值表示，代堿時(shí)用正值,酸堿平衡指標(biāo),6. 陰

16、離子間隙(AG) 血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值 AG=UA ? UC =(1 ? HCO3- ? Cl- ) ?(1 ? Na+ ) =Na+ ? (HCO3- + Cl- ) 正常值：12±2 mmol/L AG≥20 mmol/L，高AG代酸,高AG代酸常見原因,甲醇中毒尿毒癥

17、酮癥酸中毒 糖尿病、酒精性、饑餓性乳酸酸中毒乙酰水楊酸中毒乙醇、乙二醇中毒,血?dú)鈾z測中的其他重要指標(biāo),HbK+Mg2+ 醫(yī)院唯一可查血鎂的方法Ca2+Lac 正常 0.4~0.8mmol/L(＜2mmol/L) ＞4mmol/L 病死率高，提示需住院,何時(shí)應(yīng)查血?dú)猓?休克呼吸衰竭意識障礙惡性心律失常嚴(yán)重的嘔吐或腹瀉先兆子癇應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)其它可

18、能存在酸堿紊亂時(shí),影響血?dú)鈾z測結(jié)果的因素,采血操作不當(dāng)氣泡的影響肝素的影響標(biāo)本溶血、凝血的影響標(biāo)本沒有搖勻標(biāo)本放置時(shí)間的影響,內(nèi)容概要,血?dú)鈾z測的意義 了解機(jī)體氧合 判斷酸堿失衡酸堿紊亂的病理生理酸堿紊亂的分析步驟 六步法,單純性酸堿紊亂,Henderson-Hasselbalch公式,pH=pk+lg[HCO3-]/[H2CO3] ＝6.1+lg(24)/[PaCO2&

19、#215;0.03] =6.1+ lg(24)/[40×0.03] =6.1+ lg(20) =7.4,代謝性因素,呼吸性因素,單純性酸堿紊亂的特征,代謝性酸中毒的原因和機(jī)制,,,,原發(fā)性血漿中HCO3-濃度下降,對機(jī)體的影響： a . 血漿電解質(zhì)--- K+       

20、  b. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) (γ-氨基丁酸 , ATP ) c. 心血管系統(tǒng)---心律失常治療原則： a． 病因治療 b. 嚴(yán)重代酸可適當(dāng)補(bǔ)堿 （pH<7.20 , HCO3- <10mmol/L, 酮癥pH<7.0 ) c． 防治酸中

21、毒糾正后的低鉀低鈣血癥 酸中毒 (結(jié)合鈣 離子鈣)

22、 堿中毒,代謝性酸中毒,,,,,,pH<7.20對機(jī)體的危害,心肌收縮無力心肌室顫閾下降外周血管對血管活性物質(zhì)的敏感性下降，使休克不易糾正支氣管對支氣管解痙物質(zhì)的敏感性下降，使氣道痙攣不易糾正,代謝性堿中毒

23、的原因和機(jī)制,,原發(fā)性血漿中HCO3-濃度升高,臨床特點(diǎn)：呼吸淺慢、感覺異常 血紅蛋白氧離曲線左移，血紅蛋白與氧親和力增加，在組織內(nèi)不易釋放氧---組織缺氧治療： a. 病因治療 b. 碳酸酐酶抑制劑 c. 嚴(yán)重代堿---鹽酸精氨酸 (HCO3- 40~50mmol/L, pH>7.65),代謝性堿中毒,呼吸性

24、酸中毒的原因和機(jī)制,血漿H2CO3濃度原發(fā)性增高,臨床表現(xiàn)： 胸悶、煩躁、意識模糊、呼吸困難治療原則： 糾正導(dǎo)致肺泡通氣量減少的因素，減少CO2的產(chǎn)生 急性：通暢氣道、機(jī)械通氣 *慢性：切忌使PaCO2迅速降至正常，因腎來不及反應(yīng)---代謝性堿中毒。,呼吸性酸中毒,高碳酸血癥可引起腦血管擴(kuò)張和腦血流增加，從而引起顱內(nèi)壓增加，對

25、于腦血管病變或腦水腫病人，二氧化碳分壓一般維持正常偏低水平,呼吸性堿中毒的原因和機(jī)制,,血漿中H2CO3濃度原發(fā)性減少,臨床特點(diǎn)： 四肢感覺麻木、胸部發(fā)緊、頭暈、偶抽搐治療： 糾正引起過度通氣的原因 （面罩、鎮(zhèn)靜）,呼吸性堿中毒,混合性酸堿紊亂,混合性酸堿紊亂,相加性 呼酸+代酸 呼堿+代堿相消性 呼酸+代堿 呼堿+代酸

26、 代酸+代堿三重性 呼酸+代酸+代堿 呼堿+代酸+代堿,混合型酸堿失衡的特點(diǎn),內(nèi)容概要,血?dú)鈾z測的意義 了解機(jī)體氧合 判斷酸堿平衡血?dú)鈾z測影響因素酸堿紊亂的病理生理酸堿紊亂的分析步驟 六步法,第一步,根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[ H+ ] = 24 × ( PaC

27、O2 ) / [ HCO3- ] 如果 pH 和 [ H+ ] 數(shù)值不一致, 該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的,第二步,是否存在酸血癥或堿血癥？ pH 7.45     堿血癥通常這就是 原發(fā)異常 即使pH值在正常范圍(7.35~7.45 ), 也可能存在酸中毒或堿中毒 需要核對PaCO2, HCO3- 和陰離子間隙,第三步,原發(fā)是呼吸還是代謝紊亂？pH值改變的方向與P

28、aCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同,第四步,針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常,原發(fā)失衡 原發(fā)化學(xué)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代酸 HCO3- ↓ PaCO2 ↓ PaCO2 =1.5

29、× HCO3- +8±2 10mmHg 代堿 HCO3- ↑ PaCO2 ↑ 　 PaCO2 =0.7× HCO3- +21±1.5* 55 mmHg 呼酸 PaCO2 ↑ HCO3- ↑ 急性：

30、 30mmo/L HCO3- =(PaCO2 –40)/10+24 慢性：

31、 HCO3- =(PaCO2 –40)/3+24 45mmo/L 呼堿 PaCO2 ↓ HCO3- ↓ 急性：

32、 18mmol/L HCO3- =24-(40 – PaCO2)/5 慢性： HCO3- =24-(40 – PaCO2)/2 12~15mmol/L,*當(dāng)HCO3- >40mmol/L時(shí)，用公式PaCO2=(0.75 × HCO3- )+

33、19±7.5,,,,第五步,計(jì)算陰離子間隙 AG = Na+－( Cl- +HCO3-) = 12 ± 2 正常值約 12 mEq/L (mmol/L)對于低白蛋白血癥患者, 血漿白蛋白濃度每下降 1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L (例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L)AG≥20，明確診斷高AG代酸,第六步,評價(jià)陰離子間隙升高

34、與 HCO3-降低的關(guān)系 陰離子間隙升高值 ? AG = 實(shí)際測定的AG －12估算HCO3-(? AG+測定的HCO3-) ＜ 22 可能并存代酸(非AG增高型) ＞26 可能并存代謝性堿中毒,AG,,,第六步,評價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3-降低的關(guān)系 計(jì)算陰離子間隙改變（? AG）與 HCO3- 改變（? HCO3-）的比值，一般介于1.0~2.0? AG / ? HCO3

35、- 2.0，可能并存代謝性堿中毒,AG,,,事 例 分 析,Case 1,64歲女性，COPD患者，近期呼吸困難逐漸加重 胸片示右下肺炎pH 7.28, PaCO2 66mmHg, PaO2 38mmHg, Na+ 140mmol/L, K+ 4.1mmol/L, Cl- 98mmol/L, HCO3- 30mmol/L,評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性,[ H+ ] = 24 × ( PaCO2 ) / [

36、HCO3- ][ H+ ] = 24 ×66/30 = 53 pH 7.28數(shù)據(jù)內(nèi)在一致,是否存在酸血癥或堿血癥？,pH 7.28 < 7.35     酸血癥,原發(fā)是呼吸還是代謝紊亂？,呼吸性酸中毒 pH ↓ PaCO2 ↑ 代謝性酸中毒 pH ↓ PaCO2 ↓ COPD病史 pH

37、 7.28, PaCO2 66mmHg, HCO3- 30mmol/L原發(fā)性呼吸性酸中毒,針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚?預(yù)計(jì)代償公式 代償極限呼吸性酸中毒 急性 HCO3- =(PaCO2 –40)/10+24 30mmol/L

38、 慢性 HCO3- =(PaCO2 –40)/3+24 45mmol/L,PaCO2 66mmHg, HCO3- 30mmol/L急性：預(yù)計(jì)HCO3- = (66 –40)/10+24 = 27慢性：預(yù)計(jì)HCO3- = (66 –40)/3+24 = 33,COPD合并右下肺炎，慢+急,計(jì)算陰離子間隙,AG=Na+ ? (HCO3-

39、 + Cl- )Na+ 140mmol/L, Cl- 98mmol/L, HCO3- 30mmol/LAG=140 ?(98+30) = 12 正常,省略：第六步 評價(jià)陰離子間隙升高與 HCO3-降低的關(guān)系,Case 2,32歲男性，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛三天，發(fā)病前四小時(shí)因腹痛曾服藥pH 7.25, PaCO2 10mmHg, PaO2 110mmHg, Na+ 132mmol/L, K+ 3.9m

40、mol/L, Cl- 82mmol/L, HCO3- 4mmol/L,Case 2(六步法分析）,1、 [ H+ ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]=60 內(nèi)在一致2、 pH 7.25 < 7.35     酸血癥3、 pH 7.25, PaCO2 10mmHg， HCO3- 4mmol/L 原發(fā)性代謝性酸中毒4、 P

41、aCO2 =1.5× HCO3- +8±2 =14±2 ＞10mmHg 合并原發(fā)性呼吸性堿中毒5、 AG=132 ?(82+4) = 46 ＞20 高AG代酸6、 ? AG+測定的HCO3- = 46 ?12 +4 = 38＞26 代謝性堿中毒,高AG代酸+呼吸性堿中毒+代謝性堿中毒,嚴(yán)重肺心病、呼吸衰竭伴腎功能衰竭 pH 7

42、.33, PaCO2 70mmHg, HCO3- 36mmol/L, K+4.5mmol/L, Na+ 140mmol/L,Cl- 80mmol/L,⒈ pH 7.33 酸血癥 2. pH 7.33 , PaCO2 70mmHg　呼酸！ 3. 急性：預(yù)計(jì)HCO3- = (70 –40)/10+24 = 27 慢性：預(yù)計(jì)HCO3-= (70 –40)/3+24 = 34 ＜36mmol/L 4. AG=1

43、40 – 36 – 80=24 > 20mmol/L 代酸,呼酸+高AG型代酸+ 代堿,Case 3,腎功能不全患者，高熱，呼吸急促pH 7.50, PaCO2 13mmHg, HCO3- 11mmol/L, K+3.5mmol/L, Na+ 140mmol/L,Cl- 107mmol/L,⒈　pH 7.50 堿血癥 2. pH 7.50 , PaCO2 13mmHg 　呼堿！ 3. 代償極限：

44、 急性呼堿18mmol/L，慢性呼堿12~15mmol/L 4. AG=140 － 11 － 107=22 > 20mmol/L 代酸,原發(fā)性呼堿+原發(fā)高AG代酸,Case 4,混合性酸堿失衡的處理,積極治療原發(fā)病糾正電解質(zhì)紊亂糾正低氧血癥兼顧糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡維持pH值在相對正常范圍，不宜過多補(bǔ)酸或補(bǔ)堿,小 結(jié),動(dòng)脈血?dú)饪闪私鈾C(jī)體氧合和判斷酸堿失衡正確的采取血?dú)鈽?biāo)本非常重要